Die Erkrankungen des Pankreas

390 Pages·1924·20.751 MB·German

by  Dr. O. Gross, Dr. N. Guleke (auth.)

ENZYKLOPA EDIE
DER KLINISCHEN MEDIZIN
HERAUSGEGEBEN VON
L. LANGSTEIN C. VON NOORDEN C. PIRQUET
BERLIN FRANKFURT A. M. WIEN
A. SCHITTENHELM
KIEL
SPEZlELLER TElL
DIE ERKRANKUNGEN DER lUILZ, DER LEBER,
DER GALLEN'VEGE UND DES PANKREAS
BEAIWEI'l'ET VON
H. EPPINGER O. GROSS N. GULEKE H. HIRSCHFELD
E. RA~ZI
DIE ERKRANKUNGEN DES PANKREAS
VON
O. GROSS UND N. GULEKE
SAARBRUCKEN JENA
BERLIN
VERLAG VON JULIUS SPRINGER
1924
DIE ERKRANKUNGEN
DES P ANKREAS
VON
DR. O. GROSS DR. N. GULEKE
UND
AO. PROFESSOR AN DER UiilIVERSITAT O. O. PROFESSOR mw DIREKTOR DER
GREIFSWALD UND CHEFARZT DER ~1E1J. CHlRURUISCHEN UNIVERSITATSKLINIK
ABTEILUNG DES BURGER-HOSPITALS IN IN JENA
SAARBRUCKEN
MIT 66 ZUM GROSSEN TElL FARBIGEN TEX'l'ABBILDUNGEN
BERLIN
VERLAG VON JULIUS SPRINGER
1924
ISBN-13: 978-3-642-88838-0 e-ISBN-13: 978-3-642-90693-0
DOl: 10.1007/978-3-642-90693-0
Aile Rechte, insbesondere das der Dbersetzung
in fremde Sprachen, vorbehalten.
Copyright 1924 by Julius Springer in Berlin.
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1924
Vorwort.
,;Oberblicken wir. die Entwicklung, welche unsere Kenntnisse von den
Krankheiten des Pankreas genommen haben, so ist, wenn wir die zusammen
fassenden Arbeiten von Becourt, Mondif~re, Claessen, Ancelet, Fried
reich vergleichen, ein stetiger, wenn <auch langsamer Fortschritt nicht zu ver
kennen. Eine besonders in den letzten Jahrzehnten auBerordentlich gewachsene
Zahl von kasuistischen Mitteilungen und Arbeiten iiber einzelne Krankheits
formen des Organes bezeugt das rege Interesse, welches jetzt den Affektionen
desselben entgegengebracht wird."
So schrieb Korte in der Einleitung zu seiner grundlegenden Monographic
iiber "die chirurgischen Krankheiten und Verletzungen des Pankreas" im
Jahre 1898, und ebenso konnten wir die Einleitung zu vorliegendem Werke
beginnen, wenn wir den genannten Autoren noch die Namen Oser, Korte,
Opie und Heiberg hinzufiigen.
Ein Vergleich zwischen den in neuerer Zeit erschienenen zusammenfassenden
Arbeiten iiber die Pankreaserkrankungen - chirurgischerseits von Guleke,
vom Standpunkt des Internisten aus von Heiberg - mit den 20--30 Jahre
zuriickliegenden alteren Werken beweist den Fortschritt unseres Wissens auf
diesem Gebiet auf das deutlichste. Andererseits ist es aber unverkennbar,
daB trotz der so zahlreich publizierten Beobachtungen, trotz des unleugbar
groBen Interesses, das der Frage der Pankreaspathologie und der Behandlung
dcr Pankreaserkrankungen entgegengebracht wird, unsere Erkenntnls doch nur
langsam zunimmt, wie dem einen von uns, der die Frage vor 12 Jahren bc
arbeitet hatte, bei der Neubearbeitung der chirurgischen Kapitel besonders klar
geworden ist. Viele damals offene Fragen, viele Unklarheiten beziiglich der
Entstehung, des Wesens und der Behandlung gar mancher Erkrankung des
Pankreas harren auch heute noch genau so einer befriedigenden Erklarung wie
vor 12 Jahren. Die Zahl der Einzelbeobachtungen ist zwar auBerordentlich
gestiegen und mancher mit diesem Gebiete besonders vertraute KIiniker ver
fiigt iiber eine groBere personliche Erfahrung. Aber noch fehlen viele Steine
zum einheitlich festgefiigten Bau.
So erscheint es gerechtfertigt, eine Obersicht iiber den heutigen Stand
unseres Wissens auf diesem groBen Gebiet zu geben, und dabei den Internisten
und Chirurgen nebeneinander zu Worte kommen zu lassen, um den umfang
reichen, bald den Internisten, bald den Chirurgen mehr beschaftigenden Stoff
VI Vorwort.
frei von einseitiger Einstellung verarbeiten zu konnen. DaB dabei ein vollig
abgeschlossenes Ganze nicht geboten werden kann, teilt unser Bueh mit jedem
Werk lebender Wissenschaft. Und es ist gut, daB dem so ist; denn sonst
fehlt der wichtigste Ansporn zu weiterer Forschung.
Der Krieg und die Schwierigkeiten der ihm folgenden Jahre, besonders des
Jahres 1923, haben es mit sich gebracht, daB das nun vorliegende Bueh viel
spater erschienen ist, als vorgesehen war. Das Manuskript war Ostern 1923
druckfertig, daher ist die Literatur auch nur bis zu dem genannten Termin
beriicksichtigt worden.
Der Verlagsbuchhandlung Julius Springer sind wir zu Dank verpflichtet,
daB sie das Erscheinen des Buches trotz der ungeheuren Schwierigkeitcn, mit
denen jeder Verlag heute zu kampfen hat, doch ermoglicht hat.
Ostern 1923.
Die Verfasser.
Inhaltsverzeichnis.
Seite
Anatomie des Pankreas. Von O. GroB .......... . I
Physiologie lIes Pankreas. Von O. GroB . . . . . . . . . . II
Veranderungen des Pankreassaftes wahrend seiner Tatigkeit 11
Der Pankreassaft . . . . . . . . . . . . . . 12
Erregung der Pankreassekretion. . . . . . . . 16
Innere Sekretion del Rauehspeicheldriise. Von O. G ro [\ 21
Der Pankreasdiabetes beim Menschen . . . . . . . 27
Beziehungen der Bauchspeicheldriise zu anderen Driisen mit innerer Sekretion 36
Funktionspriifungen bei Erkrankungcn der Ballchspeicheldriise. Von O. GroB 39
Die Nahrungsausnutzung bei Pankreaskrankheiten . . . . . 56
Die Cammidgesche Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . 65
Die Rontgcndiagnostik der Pankreaserkrankllllgell. Von O. GroB 68
Fllnktionelle Stiirllllgen der Pankreassekretion. Von O. GroB 84
Anomaliell der Ballchspcicheldriise. Von O. GroB 93
Akllte Pankreasnekrose. Von N. Guleke . 97
Pathologie der akuten Pankreasnekrose 98
Die Fettgewebsnekrosen . . . . . 104
Entstehung der akuten Pankreasnekrose III
Disponierende Momente . . . . . III
Experimentelles liber die Entstehung der akuten Pankreasnekrose und iiber die
Todesursache bei derselben . . . . . . . . . . . . . . . . . . III
Akllte uud sllbakllte eitrige Pankreatitis; Pallkreasabscell. Von N. Guleke . 148
Chrollische Pallkreasentziindung und Pallkreasnekrose. Von O. GroB 158
Die chirurgische Behalldlllng der chronischen Pankreatitis. Von N. Guleke 196
Konkremente im Pankreas. Von O. GroB. . . . . . . 206
Die Behandlung der Pankreassteine. Von N. Guleke 220
Die Tllbcrkulose der Bauchspeicheldriise. Von O. GraB 226
Die Syphilis der Ballchspeicheldriise. Von O. GroB 230
Bronze-Diabetes (Hiimochromatose des Pankreas). Von O. GraB 237
Cystenbildllngen der Bauehspcicheldriise. Von O. G roB . . . . . 247
I. a) Retentionscysten durch Verschlul3 des Ausfiihrungsganges (Ranula pan
creatica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
I. b) Retentionscysten bei interstitieller Pankreatitis durch Abschniirung der
Driisenacini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
II. Proliferationscysten (Kystoma glandulare pro)iferans), Kystadenoma 254
III. Degenerationscysten 257
IV. Pseudocysten . . . . . . . 261
V. Echinokokkuscysten 263
Vo rkommen der Pankreascysten . 264
Pathologische Anatomie 265
VIn Inhaltsverzeichnis.
Seite
Die operative Behandlung der Pankreascysten. Von N. Guleke 278
Das primare Pankreascarcinom. Von O. Groll. . . 286
Das Sarkom des Pankreas. Von O. Groll . . . . . . 309
Gutartige Geschwiilste des Pallkreas. Von O. Groll 311
Die Behandlung der Pankreasgeschwiilste. Von N. Guleke 312
Die Verletzungen des Pallkreas. Von N. Guleke 325
Literatur •..... 337
Au toren verzeic hllis 366
Sachverzeichnis .. 375
Anatomie des Pankreas.
Von O. Groll.
Bezuglich der Literatur uber die Anatomie des Pankreas sei auf die Abhand
lung von Sobotta in dem Handbuch der Anatomie des Menschen von Barde
leben verwiesen, die den folgenden Ausfuhrungen zum Teil zugrunde liegt.
Makroskopische Anatomie. Das Pankreas ist ein langgestrecktes Organ,
das, der Aorta und den groBen GefaBen aufliegend, eine nahezu horizontale
Richtung einnimmt. Die Lange der Druse wird zwischen 16 und 26 cm angegeben,
ist aber erheblichen individuellen Schwankungen unterworfen. Dasselbe ist
mit dem Gewicht der Fall. Schulz hat aus AniaB gewisser klinischer Unter
suchungen die Bauchspeicheldriisen von 73 Leichen gewogen und dabei durch
aus schwankende Werte gefunden, die beim Erwachsenen von etwa 35 g bis
112 g variieren. (Bei Geisteskrankheiten soil sie nach Parhon und Zugravu
durchschnittlich schwerer sein.) Ropke fand bei 400 Wagungen von Bauch
speicheldrusen an Soldaten ein Durchschnittsgewicht von 88 g. Das Gewicht
steigt bis zum 25.-30. Jahre, bleibt dann bis in die 40er Jahre konstant, urn
spater allmahlich abzunehmen. Das Durchscbnittsgewicht betrug 56,82 g;
bei Frauen ist die Druse im allgemeinen leichter als bei Mannern. Die Farbe
des Organs wird gew6hnlich als graurot angegeben, sie· entspricht vielleicht
mebr einem gelbrot. 1m ubrigen ist auch die Farbe inkonstant und wechselt
sebr nach dem' Blutgehalte und der Verdauungsphase, in der sich die Druse
befindet. Die Konsistenz ist ziemlich derb, aber von dem Verdauungszustand
auBerordentlich abhangig. Befindet sich die Druse im Zustande der Verdauung,
so kann sie steinhart erscheinen, was zu diagnostischen Irrtumern Veranlassung
geben kann. An verschiedenen Stellen dieser Abhandlung ist auf diese wichtige
Tatsache hinge wiesen.
Man unterscheidet am menschlichen Pankreas 3 Teile, den Kopf (Caput
pancreatis), den K6rper (Corpus) und Schwanz (Cauda). Es erstreckt sich
von dem Duodenum bis zur Milz.
Der Kopf liegt in der Konkavitat der Duodenalschlinge, dessen Pars descen
dens und Pars inferior von dem Kopf ausgefullt werden. Er ist aufs Engste mit
dem Duodenum verbunden, zumal der Ausfiihrungsgang zusammen mit dem
Choledochus in der Papilla Vateri einmundet. Der Kopf ist der dickste und
massigste Teil der Druse. An ihn schlieBt sich der K6rper, mit dem Kopf durch
den Hals oder dem Isthmus verbunden, an. Diese Stelle kommt durch eine
Verdunnung, sowie durch eine Abknickung der Langsachse zustande (Abb. 1).
Diese Verdunnung am Kopf entspricht dem Verlauf der Arteria und Vena
mesenterica superior. Besonders an der Ruckseite ist deutlich zu erkennen,
wie der Kopf am K6rper abgesetzt ist. Es entsteht durch den Verlauf der Arteria
und Vena mesenterica superior ein direkter Einschnitt, die Incisura pancre
atica. Der Teil des Kopfes, der sich unterhalb der Incisura pancreatica nach
links, auf der Pars horizontalis inferior des Duodenums verlaufend, hinter den
GefaBen fortsetzt, wird als Processus uncinatus oder Pankreas Winslowii
G r 0 fl u. G u I eke. Die Erkrankungen des Pankreas. 1
2 Anatomie des Pankreas.
bezeichnet. Der Kopf tritt in innige Beziehungen zu dem Ductus choledochus,
auf die an verschiedenen Stellen ausfiihrlich eingegangen ist, da sie eine erheb
liche Bedeutung bei der Entstehung des Ikterus bei Pankreaskrankheiten haben.
Der Ductus choledochus tritt an die hintere Flache des Kopfes, bleibt diesem
entweder benachbart, oder 'Vird, durch einen Einschnitt in den Kopf eintretend,
von ihm umgriffen, so daB der Choledochus in einer Lange von 1-3 em inner
halb des Pankreaskopfes verlauft. Der Gang bildet dabei mit der Pars descendens
duodeni einen spitzen Winkel, so daB beide fast parallel verlaufen.
Der Karper des Pankreas kann mit einem dreiseitigen Prisma verglichen
werden, so daB man eine hintere, eine vordere und eine untere Flache unter
scheiden kann, die natiirlich nicht scharf voneinander zu trennen sind. Die
Vorderflache zeigt eine konvexe Vorwolbung, die den Namen Tuber omentale
tragt. Unterhalb und links von dieser Vorwolbung besteht eine Konvexitat, die
Impressio gastrica, die klinisch insofern ein gewisses Interesse darbietet,
Fllrch liir die Yemt JiCIlUJiS P.l")lIrI" !'ankrea a{:cessu,'i'"1l (Var,)
Furehe flir tlie ,\rtcria liell"li ;
)[(lr(lo
Calida
pancrt:atis
Ductu choledoch,,"
Fars de:; ~ndells
duooeni
)ncb;ura p:lllcrcnti
Corpus pancreati~ ,~ ...
(li'udes posterior) Capllt pnllcren(is
)Iurgo ant.erior
)[nrgo posterior
Abb. 1. Die Bauchspeicheldriise; ihre Lagebeziehung zu dem Zwolffingerdarm und zu
dem gemeinschaftlichen Gallengang. Pankreas accessorium. Ansicht von hinten.
(Aus Toldt: Anatomischer Atlas,) I -
als hier die Hauptlasionsstelle fiir die vom Magen kommenden Prozesse ist
(Durchbruchsstellen von Magengesehwiiren in das Pankreas, Vbergange von
Mageneareinomen auf die Driise usw.),
Auf der Riiekflache besteht eine mehr oder weniger tiefe Furche, die durch
den Verlauf der Arteria lienalis bedingt ist, darunter ein zweiter Einschnitt
fiir die Ve n a Ii e n a Ii s. Auf der R iickseite findet man ferner sch wachere oder
starkere Vertiefungen, die den Organen entsprechen, mit denen die Riickseite
der Bauchspeicheldriise in Konnex tritt: Linke Niere, N e benniere, Nieren
geHiBe und Arteria und Vena mesenterica inferior. Auch die Aorta
und die Vena cava inferior konnen auf der Riickseite zu einem Eindruck
fiihren. Das Volumen des Driisenkorpers nimmt gegen den Schwanz zu ab,
in den es ohne scharfe Abgrenzung iibergeht.
Der Schwanz des Pankreas ist weniger dick als der Korper und erscheint
abgeplattet, so daB eine Vorder-und eineHinterflache entstehen. Er ist auf seiner
Vorderflache leicht ausgehohlt durch Anlagerung de3 Fundus ventriculi.
Die Cauda zeigt etwas nach oben, wodurch eine geringe Anderung der Langs
achse zustande kommt. Durch diese Anderung der Langsachse und die oben
genannte Abknickung erhlHt das ganze Organ eine S-formige Gestalt, Die
Makroskopische Anatomie. Ausfiihrungsgange des Pankreas. 3
Spitze liegt der Facies pancreatica der Milz an. Der Schwanz kann sich schwalben
schwanzformig teilen, so daB er zweizipflig wird.
Ausfiihrungsglinge des Pankreas. Die Anatomie der Ausfiihrungsgange
spielt in der Pathologie der Pankreaskrankheiten eine wichtige Rolle. An anderer
Stelle ist davon ausfiihrlich gesprochen (s. S. 167). Um Wiederholungen zu
vermeiden, sei darauf verwiesen und nur die wichtigsten Punkte hier zusammen
gestellt.
Die ganze Bauchspeicheldruse ist in ihrer Langsachse von dem Haupt
gang durchzogen. Dieser Ductus pancreaticus oder Wirsungianus ist
nach dem deutschen Anatomen Wirsung benannt, der ihn im Jahre 1642 ent
deckte, ohne jedoch seinen Zweck erkannt zu haben. Der Ductus pancreaticus
zieht von der Spitze des Sc:hwanzes nach der Ausmundungsstelle durch das
ganze Organ, an Dicke zunehmend, von allen Seiten Nebeniiste aufnehmend.
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Abb. 2. Wandungen der Bursa omentalis, auf einem Horizontalschnitte durch den Bauch.
(Aus Corning: Lehrbuch der topographischen Anatomie.)
Die Ausmundungsstelle zeigt erhebliche individuelle Verschiedenheiten, indem
der Gang in oder neben der Vaterschen Papille einmiinden kann. Er kal1l1 sich
mit dem Ductus choledochus vor seiner Ausmundung vereinigen und so zu
sammen mit ihm einen gemeinsamen Endgang bilden, oder beide kOl1l1en bis
zum Schlul3 getrennt sein. In der Papilla Vateri selbst kal1l1 sie ein SpOT'll
voneinander scheiden, oder sie vereinigen sich unmit.telbar vor der Mundung.
An anderer Stelle ist auf diese Verhaltnisse eingegangen und auf die Wichtig
keit dieses Verhaltens vor aHem fur die Entstehung entzundlicher Prozesse im
Pankreas infolge von Gallensteinen aufmerksam gemacht.
Im Kopf ist der Hauptgang ziemlich erheblich gewunden und zieht nach
rechts unten. In diesem Teil der Druse zweigt sich von dem Hauptgang ein
Nebengang ab, der Ductus pancreaticus accessorius oder Santorini, der
aber schon vor diesem Anatomen von de Graaf und Haller beschrieben war.
Der Ductus pancreaticus minor s. accessorius, dem bei Verschlul3 des Haupt
ausfiihrungsganges eine erhebliche klinische Bedeutung zukommt, kal1l1 nun ein
sehr verschiedenes anatomisches Bild darbieten. Bei manchen Menschen fehlt
er vollkommen, oft ist er obliteriert. Seine Starke schwankt aul3erordentlieh
1*