Table Of ContentPrevios 16/9/05 13:53 Página I
DDiiaaggnnóóssttiiccoo yy ttrraattaammiieennttoo
ddee llaass aalltteerraacciioonneess
ddeell mmoovviimmiieennttoo
Shirley Sahrmann,
doctora en Medicina, fisioterapeuta, miembro de la American Physical
Therapy Association (APTA)
PROFESORA DE FISIOTERAPIA Y DE FISIOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR,
PROFESORA ASOCIADA DE NEUROLOGÍA
DIRECTORA DEL PROGRAMA CIENCIA DEL MOVIMIENTO, UNIVERSIDAD DE
WASHINGTON, FACULTAD DE MEDICINA
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© 2002 by Mosby, Inc
Título original: Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes
Traducción: María José Mata Buil
Revisión técnica: Antonio Cabot Hernández
Diseño de cubierta: David Carretero
© 2005, Shirley A. Sahrmann
Editorial Paidotribo
Polígono Les Guixeres
C/de la Energía, 19-21
08915 Badalona (España)
Tel.: 93 323 33 11 – Fax: 93 453 50 33
http://www.paidotribo.com
E-mail: [email protected]
Primera edición
ISBN: 84-8019-835-4
Fotocomposición: Bartolomé Sánchez de Haro
[email protected]
Impreso en España por Sagrafic S.L.
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obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento
informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.
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Índice
Prólogo VII Antetorsión de cadera 37
Prefacio IX Presentación de un caso 37
Retrotorsión de cadera 38
11 IInnttrroodduucccciióónn
Alteraciones de los mecanismos
Desarrollo del concepto del equilibro
moduladores del sistema nervioso 39
del sistema de movimiento 1
Patrones de reclutamiento alterados 39
Primera etapa: centrada en la disfunción
Alteración de la dominancia
de los sistemas músculo-esquelético
de los patrones de reclutamiento
y neuromuscular periférico 1
de los músculos sinergistas 39
Segunda etapa: centrada en la disfunción
Reclutamiento y laxitud relativa 43
del sistema nervioso central 2
Patrones de contracción excéntrica 44
Tercera etapa: centrada en la disfunción
Alteraciones del elemento biomecánico 45
articular 2
Estática: efectos de la fuerza de gravedad 46
Etapa actual: centrada en el sistema
Dinámica: correlación entre el movimiento
de movimiento 3
y las fuerzas que lo producen 48
Premisa básica del movimiento como
Cinemática y alteraciones de la función
causa de los síndromes dolorosos 3
articular 49
Perspectiva general 4
Modelo cinesipatológico aplicado
Conceptos y principios 4
a la disfunción de la articulación
Síndromes de alteración del movimiento 5
femoropatelar 50
Definición 5
Alteraciones múltiples de los integrantes
Prevalencia 6
del movimiento 51
Diagnóstico y tratamiento 6
Presentación de un caso 51
Estructuras afectadas 6
Alteraciones de los elementos de sostén 53
Enfoques terapéuticos basados
Resumen 53
en la intervención 7
Identificación de causas frente al
33 SSíínnddrroommeess ddee aalltteerraacciióónn ddeell mmoovviimmiieennttoo
tratamiento sintomático 7
ddee llaa ccoolluummnnaa lluummbbaarr
Necesidad de una clasificación 8
Introducción 55
22 CCoonncceeppttooss yy pprriinncciippiiooss ddeell mmoovviimmiieennttoo Alineación normal de la columna lumbar 56
Modelo cinesiológico 11 Bipedestación 56
Composición del modelo 11 Sedestación 58
Importancia clínica del modelo 12 Movilidad de la columna lumbar 62
Modelo patocinesiológico 12 Trayectoria del centro instantáneo
Composición del modelo 12 de rotación 62
Importancia clínica del modelo 12 Flexión: inclinación anterior 63
Modelo cinesipatológico 14 Retorno desde la flexión 64
Razonamiento del modelo 14 Extensión 65
Importancia clínica del modelo 16 Rotación 66
Alteraciones de los elementos básicos Flexión lateral o inclinación lateral 67
del sistema muscular 19 Movimiento de traslación 69
Fuerza muscular 19 Compresión 69
Longitud muscular 22 Resumen 70
Presentación del caso 1 22 Acciones de los músculos de la columna lumbar71
Presentación del caso 2 24 Músculos de la espalda 71
Presentación del caso 3 26 Músculos abdominales 74
Presentación del caso 4 30 Resumen 79
Disfunciones de los elementos básicos Síndromes de alteración del movimiento
del sistema esquelético: variaciones de la columna lumbar 79
estructurales en la alineación articular 37 Síndrome de rotación-extensión lumbar
con síntomas irradiados o sin ellos 79
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Presentación del caso 1 90 Músculos laterales de la pierna con acción
Presentación del caso 2 93 sobre el pie 151
Síndrome de extensión lumbar 95 Músculos posteriores de la pierna
Presentación de un caso 97 con acción sobre el pie 151
Síndrome de rotación lumbar 99 Músculos intrínsecos pie 152
Presentación de un caso 103 Alteraciones musculares y del movimiento 152
Síndrome de rotación-flexión lumbar 104 Síndromes de alteración del movimiento
Presentación de un caso 107 de la cadera 153
Síndrome de flexión lumbar 111 Síndrome de deslizamiento femoral anterior 154
Presentación de un caso 113 Presentación de caso 1 158
Disfunción sacroilíaca 115 Presentación de caso 2 158
Compresión 115 Síndrome de deslizamiento femoral anterior
Aspectos adicionales 115 con rotación lateral 161
Presentación de un caso 162
Apéndice al Capítulo 3: Síndrome de aducción de la cadera 164
Tabla de los síndromes de alteración Presentación de caso 1 166
de la región inferior de la espalda Presentación de caso 2 166
Síndrome de flexión lumbar 118 Presentación de caso 3 167
Síndrome de extensión lumbar 120 Síndrome de extensión de la cadera 169
Síndrome de rotación lumbar 122 con extensión de la rodilla 171
Síndrome de rotación-flexión lumbar 124 Presentación de un caso 173
Síndrome de rotación-extensión lumbar 126 Síndrome de rotación lateral de la cadera 174
Presentación de un caso 175
44 SSíínnddrroommeess ddee aalltteerraacciióónn ddeell mmoovviimmiieennttoo Hipermovilidad del movimiento accesorio
del fémur 177
ddee llaa ccaaddeerraa
Introducción 129 Presentación de un caso 178
Alineación normal de la cadera 130 Hipomovilidad femoral con deslizamiento
Pelvis 130 superior 179
Articulación de la cadera 132 Presentación de un caso 181
Articulación de la rodilla 138 Síndrome de deslizamiento del fémur lateral
Pie 142 con distracción del eje menor 182
Movilidad de la cadera 142 Presentación de un caso 184
Movilidad de la cintura pélvica 142 Conclusión 186
Movilidad de la articulación de la cadera 143
Apéndice al Capítulo 4:
Movilidad accesoria de la articulación
Tabla de los síndromes de alteración
de la cadera 143
de la cadera 188
Acciones musculares de la cadera 144
Síndrome de deslizamiento femoral
Músculos anteriores del tronco con acción
anterior 188
sobre la pelvis 144
Síndrome de deslizamiento femoral
Músculos posteriores con acción
anterior con rotación medial 190
sobre la pelvis 145
Síndrome de deslizamiento femoral
Músculos anteriores con acción sobre
anterior con rotación lateral 192
la cadera 145
Síndrome de aducción de cadera anterior
Músculos posteriores con acción sobre
sin rotación medial 192
la cadera 146
Síndrome de aducción y rotación
Músculos mediales con acción sobre
medial de cadera 194
la cadera 147
Síndrome de deslizamiento
Músculos anteriores con acción sobre
lateral del fémur 196
la cadera y la rodilla 148
Síndrome de extensión de la cadera
Músculos posteriores con acción sobre
con extensión de la rodilla 198
la cadera y la rodilla 148
Síndrome de extensión y rotación medial
Músculos posteriores
de la cadera 200
con acción sobre la rodilla y el tobillo 149
Síndrome de hipomovilidad femoral
Músculos anteriores de la pierna con acción
con deslizamiento superior 202
sobre el tobillo 150
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Síndrome de aumento de hipermovilidad Síndrome de hipomovilidad glenohumeral 278
femoral accesoria 204
Síndrome de rotación lateral de la cadera 206 66EExxpplloorraacciioonneess ddee llaass aalltteerraacciioonneess ddeell hheemmiiccuueerrppoo ssuuppeerriioorr
ee iinnffeerriioorr
55 SSíínnddrroommeess ddee aalltteerraacciióónn ddeell mmoovviimmiieennttoo Introducción 281
Alteraciones del movimiento: exploración del
ddee llaa cciinnttuurraa eessccaappuullaarr
Introducción 209 hemicuerpo inferior 282
Alineación normal de la cintura escapular 210 Alteraciones del movimiento: exploración del
Hombros 211 hemicuerpo superior 346
Escápula 211
77 EEjjeerrcciicciiooss ccoorrrreeccttiivvooss:: oobbjjeettiivvooss yy ccoonnssiiddeerraacciioonneess eessppeecciiaalleess
Húmero 214
Introducción 385
Columna torácica 215
Ejercicios en bipedestación 386
Movimientos de la cintura escapular 215
Anteflexión (flexión de cadera con columna
Glosario de movimientos escapulares 215
lumbar plana) 386
Patrones de movimiento
Inclinación curvada hacia delante (flexión
de la cintura escapular 218
de columna lumbar y de cadera) 387
Acciones de los músculos
Flexión lateral de la columna 387
de la cintura escapular 222
Apoyo monopodal (flexión unilateral de cadera
Músculos toracoescapulares 223
y rodilla) 387
Músculos toracohumerales 227
Amplitud limitada de flexión de cadera y rodilla
Músculos escapulohumerales 228
con el tronco erecto (sentadillas parcial) 389
Síndromes de alteración del movimiento
Ejercicios en decúbito supino 389
de la escápula 232
Estiramiento de los flexores de cadera (extensión
Correlación entre alineación y movimiento 232
de cadera y rodilla contralaterales) 389
Criterios para el diagnóstico de un síndrome
Control de la pélvis con movimiento de la
escapular 233
extremidad inferior (extensión de cadera
Síndromes escapulares por orden
y rodilla desde flexión cadera y rodilla) 389
de frecuencia 233
Estiramiento del glúteo mayor (flexión
Presentación de caso 1 238
de cadera y rodilla desde extension de
Presentación de caso 2 240
cadera y rodilla) 389
Presentación de caso 3 243
Estiramiento del glúteo mayor (flexión de cadera
Presentación de caso 4 246
y rodilla desde cadera y rodilla en extensión 390
Síndromes de alteración del movimiento del húmero
Flexión de cadera y rodilla, deslizado el tobillo
Correlación entre alineación y movimiento 247
desde cadera y rodilla en extensión
Criterios para el diagnóstico de un síndrome
(deslizamiento de tobillo) 390
humeral 248
Progresión de los ejercicios de los músculos
Síndromes humerales según el orden
abdominales inferiores 391
de frecuencia 248
Curvatura de tronco en sedestación (progresión
Presentación de caso 1 250
abdominal superior) 394
Presentación de caso 2 253
Abducción y rotación lateral de cadera desde
Presentación de caso 3 256
flexión de cadera 395
Presentación de caso 4 260
Elevación de piernas estiradas (flexión de
Resumen 261
cadera con rodillas en extensión) 396
Estiramiento de los flexores de cadera
Apéndice al Capítulo 5:
(biarticulaciores) 396
Tabla de los síndromes de alteración de
Estiramiento de los músculos dorsal ancho
la cintura escapular y escapulohumerales (flexión/elevación
Síndrome de rotación escapular inferior 264
de hombro con codo
Depresión escapular 266
en extensión) 398
Síndrome de abducción escapular 268
Abducción de hombro 399
Síndrome de aleteo e inclinación escapular 270
Abducción de hombro en rotación lateral
Síndrome de deslizamiento humeral anterior 272
con codo en flexión 399
Síndrome de deslizamiento humeral superior 274
Rotación de hombro 399
Síndrome de rotación medial del hombro 276
Estiramiento del pectoral menor 400
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Ejercicios en decúbito lateral (extremidad Ejercicios en cuadrupedia 408
inferior) 401 Balanceo cuadrúpedo 408
Rotación lateral de cadera 401 Movimiento de los miembros en cuadrupedia 410
Abducción de cadera con rotación lateral o sin ella 401 Flexión y extensión cervical 411
Fortalecimiento de la aducción de cadera 403 Rotación cervical 412
Ejercicios en decúbito lateral (extremidad Ejercicios en sedestación 412
superior) 403 Extensión de rodilla y dorsiflexión de tobillo 412
Flexión de hombro rotación lateral y aducción Flexión de cadera 413
escapular 403 Ejercicios en bipedestación 413
Abducción escapular y rotación superior 404 Flexión de hombro (espalda contra la pared) 413
Ejercicios en decúbito prono (extremidad Abducción de hombro (espalda contra la pared) 414
inferior) 404 Flexión de hombro (de nuevo con la espalda
Flexión de rodilla 404 contra la pared) 415
Rotación de cadera 404 Abducción de hombro (ejercicios de trapecio y
Extensión de cadera con rodilla en extensión 405 mirando la pared) 416
Extensión de cadera con rodilla en flexión 405 Ejercicios de la marcha 417
Abducción de cadera 406 Control de la rotación medial de rodilla y cadera 417
Rotación lateral isométrica de cadera con las Limitar la aducción de cadera 417
caderas en abducción y las rodillas en flexión 406 Prevenir la hiperextensión de rodilla 417
Contracción isométrica del glúteo mayor 406 Limitar la rotación de rodilla 418
Ejercicios en decúbito prono (extremidad Flexión plantar del tobillo418
superior) 406 88 EEjjeerrcciicciiooss ccoorrrreeccttoorreess ddee llooss ssíínnddrroommeess ddee aalltteerraacciióónn
Activación de los extensores de la espalda ddeell mmoovviimmiieennttoo 441199
(flexión de hombro para promover la actividad
de los músculos extensores de la espalda) 406 Índice alfabético 467
Flexión de hombro 407 Agradecimientos 479
Progresión del ejercicios del músculo trapecio 407
Rotación de hombro 408
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Prólogo
En ocasiones excepcionales, aparecen personas que de- La doctora Sahrmann ha sido la primera en clasifi-
safían nuestra forma de ver el mundo. La Profesora car los trastornos dolorosos de una forma lógica dentro
Shirley Sahrmann es una de ellas. Diagnóstico y trata- de la clasificación de las alteraciones del movimiento.
miento de las alteraciones del movimiento es el resultado Muy pronto, descubrí que siguiendo sus técnicas de
de muchos años de dedicación exclusiva a la tarea de exploración, un mismo diagnóstico patológico, no se aso-
observar y analizar el movimiento del cuerpo humano. cia a la misma alteración del movimiento. Tratar la
Todos aquellos que lean esta obra entenderán el panora- dolencia específica de cada paciente ha sido mucho más
ma de la Medicina músculo-esquelética de una forma dife- gratificante, en términos de resultados, que etiquetar los
rente, y su visión cambiará de forma definitiva. Con fre- diagnósticos. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones
cuencia le he comentado a la doctora Sahrmann que me del movimiento le facilita al terapeuta toda la informa-
ha dado “unos ojos nuevos”. Tras muchos años de obser- ción necesaria para diagnosticar los diversos tipos de sín-
vación de una amplia gama de alteraciones músculo- dromes de discapacidad con plena seguridad en sí
esqueléticas, ahora comienzo a entenderlas de una forma mismo. Asimismo, le proporciona al investigador las
diferente. En una ocasión le expliqué esto mismo a un bases con las que establecer los estudios necesarios para
paciente y me dijo que “el ojo sólo puede ver aquello que ampliar las categorías diagnósticas y los protocolos tera-
la mente entiende”. Esta obra llevará a sus lectores a péuticos de las partes del cuerpo que no se abarcan en
observar a sus pacientes con alteraciones del aparato esta obra.
locomotor con mentes completamente llenas de nueva Espero que esta obra sea la primera de las publica-
información que pueden incorporar de una forma inme- das por la doctora Sahrmann y sus colegas del estudio
diata en sus prácticas. No me cabe la menor duda de que de Fisioterapia de la Universidad de Washington. Estos
dominar las técnicas de exploración, y seguir y enseñar conocimientos servirán como estímulo a otros investiga-
fielmente los ejercicios esquematizados en este libro dores para poner a prueba los conceptos teóricos y defi-
reportarán una inmensa satisfacción tanto al paciente nir, más adelante, los protocolos terapéuticos. Las bases
como al terapeuta. de este tratamiento han sido probadas por fisioterapeu-
Como a la mayoría de los de mi generación, me tas de todo el mundo, pero a la doctora Sahrmann se le
enseñaron técnicas de exploración basadas en el modelo ha encomendado la tarea de presentar su material por
patocinesiterápico. Mis habilidades se limitaban a expli- escrito para que todos podamos conocerlo y valorarlo, a
carles a mis pacientes qué proceso patológico padecían y pesar de que todavía queda un gran trabajo por hacer.
a esperar que, una vez que conocían su diagnóstico, Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movi-
regresaran felices a casa. Pero en realidad mis pacientes miento ha supuesto un gran trabajo de amor para la doc-
querían saber cuál era la causa de sus síntomas y sus tora Sahrmann. Personalmente yo, entre muchos otros,
alteraciones dolorosas. Con frecuencia, esquivaba esas me siento muy agradecido por todos los años de esfuer-
preguntas con un superficial: “Es una consecuencia de la zo que le ha costado conceptuar, probar y documentar
sobrecarga”, y esperaba que no formularan más pregun- esta información. Espero que todo aquel que lea
tas. Mi enorme frustración me condujo al inicio de mi Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movi-
búsqueda de la solución a las limitaciones de este mode- miento se sorprenda a sí mismo diciendo: “Me había
lo didáctico. Recuerdo haber mencionado mi dilema en enfrentado a este caso clínico muchas veces. Con esta
los Juegos Olímpicos de Lillehammer. El jefe médico del nueva perspectiva, lo veo de una forma diferente”.
equipo canadiense me sugirió que siguiera uno de los ¡Gracias, doctora Sahrmann, por compartir su conoci-
cursos de valoración muscular de la doctora Sahrmann. miento conmigo y por ayudarme a disfrutar tanto del
Seguí su consejo y descubrí que con las técnicas de explo- trabajo con mis pacientes!
ración y de tratamiento que había aprendido y con la
ulterior asistencia a nuevos cursos, cubrí las necesidades Doctor Robert Stalker
que me habían surgido. En el ejercicio de mi profesión, Servicio médico de la Universidad de Dalhousie
continúo aplicando mis conocimientos en las exploracio- Halifax, Nueva Escocia
nes de absolutamente todos mis pacientes. Canadá
VII
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Previos 16/9/05 13:53 Página IX
Prefacio
Con mucha frecuencia, pasamos por alto la respuesta culo-esquelético no se encuentra tan bien desarrollado
obvia a un problema, y, en cambio, desarrollamos res- como debería debido a la ausencia de demanda física, pre-
puestas o explicaciones complejas. Este enfoque para la disponiendo, por tanto, al organismo a lesionarse más
resolución de problemas queda muy claro con el dicho: fácilmente que si los tejidos fueran más “fuertes” en su
“Cuando escuches un trote, piensa antes en caballos que respuesta frente al estrés. La consecuencia de ello es una
en cebras”. Con esta premisa en mente, el método fun- mayor predisposición a las lesiones mecánicas debidas a
damental para controlar la diseminación de la enferme- los movimientos frecuentes de las actividades diarias. Y
dad es lavarse las manos, sin embargo, esta respuesta una vez que se establece el patrón de comportamiento, se
tan obvia se pasó por alto durante mucho tiempo. Sor- convierte en el patrón prevaleciente, que se repite una y
prendentemente, incluso hoy en día, es necesario recor- otra vez. En el trabajo, las inclinaciones repetidas hacia
dar de múltiples formas esta práctica tan importante. un lado para trabajar frente al ordenador, para contestar
Creo que existe un paralelismo entre la causa mecánica al teléfono, para trabajar en la mesa de al lado son coti-
de los problemas dolorosos músculo-esqueléticos y el tra- dianas. Una madre que se gira frecuentemente hacia el
tamiento médico de los síntomas de estos trastornos. Más asiento trasero para vigilar si sus pequeños permanecen
que dirigirse a los problemas mecánicos más obvios, la en sus sillitas. Las madres que entran y salen del coche
medicación se usa para tratar los tejidos afectados sin varias veces a lo largo del día, de nuevo inclinándose per-
alcanzar los factores precipitantes. sistentemente hacia el mismo lado. Una dentista que
Se recomienda practicar ejercicio por los cambios siempre trabaja desde el mismo lado de sus pacientes. Los
que provoca en el sistema músculo-esquelético, incluso las cardiólogos que se inclinan repetidamente para usar sus
actividades cotidianas incluyen un integrante clave del estetoscopios. Los golfistas y los jugadores de tenis utili-
ejercicio: la repetición de movimientos. Los patrones de zan sus palos o su raqueta siempre con el mismo patrón
alineación y de movimiento son dirigidos meticulosamen- de movimiento. Incluso dormir del mismo lado puede
te durante el entrenamiento de los atletas, pero qué poca producir cambios en la alineación.
atención se les presta a estos factores en las actividades El propósito principal de esta obra es describir los
diarias. La alineación postural representa la base de los cambios provocados por las actividades diarias en los
patrones de movimiento; así pues, un movimiento óptimo patrones y tejidos de movimiento. La tesis propuesta es
es difícil si la alineación es incorrecta. Ya quedaron atrás que corrigiendo estos patrones de movimiento y las adap-
los días en los que a los niños se les recordaba perma- taciones tisulares no sólo se aliviarán los problemas de
nentemente que se sentaran y se mantuvieran erguidos. dolor músculo-esquelético de origen mecánico, aunque la
Hace años, la mayor parte de los varones, tenían que ha- corrección puede evitarlos. Corregir la mecánica corporal
cer el servicio militar, y una parte intrínseca de esa expe- ayudará a reducir el uso de fármacos específicos para dis-
riencia era el entrenamiento que requería mantenerse minuir la inflamación, ya que la causa mecánica puede,
erguido con una buena alineación. En nuestros días, se como mínimo, verse disminuida o, incluso, aliviada. Se
acepta la postura desgarbada y relajada. El mobiliario se puede enseñar a los pacientes a responsabilizarse de su
diseña para la comodidad y para fomentar una postura dolor en vez de depender de los fármacos para paliar
relajada, sobre todo cuando nos encontramos en casa los síntomas, lo que evita llegar hasta las causas reales.
“relajándonos”. La tolerancia ante una postura perjudicial Puesto que los movimientos articulares son limitados,
es particularmente notable en un momento en el que, pueden desarrollarse alteraciones comunes de una amplia
como sociedad, permanecemos más tiempo sentados de lo gama de actividades. Así pues, se han podido describir
que lo hacíamos en el pasado. Irónicamente, a medida que síndromes motores específicos que el terapeuta puede
la mujer alcanza un mayor estatus, mayor es el desarrollo identificar basándose en los síntomas y signos presentes
de la postura cifótica, característica de las “ancianas”. Ni en los pacientes, como resultado de la exploración. Esta
siquiera de niñas se invierte el mínimo esfuerzo en evitar obra describe los síndromes de alteración del movimien-
el desarrollo de una exagerada curvatura torácica. La ley to del hombro, región lumbar y cadera.
de Wolff, que establece que los huesos se adaptan a las El propósito secundario de esta obra es describir
fuerzas a las que se encuentran sometidos, es un princi- cómo las exploraciones básicas y las medidas fisioterápi-
pio ampliamente aceptado para el sistema esquelético. cas, combinadas con la observación de las alteraciones
Los tejidos que controlan la alineación y la estabilidad de de la anatomía y cinesiología normal, pueden usarse para
las articulaciones también se encuentran influidos por las crear un sistema de clasificación basado en los síndromes
fuerzas que actúan sobre ellos. En una era en la que el de alteración del movimiento. En mi opinión, el desarro-
estilo de vida es relativamente sedentario, el tejido mús- llo de sistemas de clasificación, que sienta las bases del
IX
