Table Of ContentSEGUNDA EDICIÓN
CONTENIDO
prefacio a la segunda edición V c
Prefacio a la primera edición VI
Prefacio a la primera edición Cabeza, masa o inflamación 70
en español VII Calambres menstruales 71
Introducción XIII Calambres musculares 72
Abreviaturas XIV Cardiomegalia 74
Cefalea 76
Ceguera 79
A
Cianosis 81
Abdominal, dolor agudo 1 Cifosis 83
Abdominal, dolor crónico recurrente 4 Clonus del tobillo 84
Abdominal, inflamación localizada 6 Coma 86
Constipación 88
Abdominal, inflamación generalizada 9
Abdominal, rigidez 11 Convulsiones 90
Acidez 13 Crepitación 92
Acidosis (descenso del pH) 14 Cuello, dolor 93
Afasia, apraxia y agnosia 15 Cuello, inflamación 95
Alcalosis (aumento del pH) 17 Cuello, rigidez 97
Alopecia 18
Alteraciones de la marcha 19 D
Alucinaciones 21
Amenorrea 23 Dedos en palillo de tambor 99
Amnesia 25 Delirium 101
Anemia 27 Demencia 103
Anorexia 29 Depresión 105
Anormalidades, dientes y encías 31 Descarga ótica 107
Anormalidades, gusto 32 Descarga uretral 108
Anormalidades, habla 34 Descarga vaginal 109
Anormalidades, pupilares 35 Deshidrogenasa láctica, elevación 111
Anormalidades, respiración 37 Desmayo 113
Anormalidades, uñas 38 Diaforesis 114
Anosmia u olores inusuales 40 Diarrea, aguda 116
Ansiedad 42 Diarrea, crónica 118
Anuria u oliguria 44 Dificultad para orinar 121
Apnea del sueño 46 Dificultad y dolor para orinar 123
Arritmias cardiacas 47 Diplopía 124
Articulación, dolor 49 Disartria 126
Articulación, inflamación 51 Disfagia 128
Ascitis 53 Dismenorrea 130
Aspartato aminotransferasa, elevación 55 Disnea 131
Ataxia 57 Dispareunia 133
Atetosis 59 Disuria 134
Atrofia muscular 60 Dolor en barra 136
Axilar, masa 62 Dolor en la extremidad, extremidad inferior 137
Dolor en la extremidad, extremidad superior 139
B Dolor músculo-esquelético, generalizado 141
Dolor, cadera 143
Babinski, signo 64 Dolor, espalda 145
Borborigmos 67 Dolor, garganta 147
Bradicardia 68 Dolor, hombros 149
IX
Dolor, oídos 151 Frémito precordial 230
Dolor, ojos 153 Frigidez 231
Dolor, pene 154
Dolor, periné 156 G
Dolor, talón 157
Gangrena 232
E Gigantismo 234
Ginecomastia 235
Edema, generalizado 159 Glucosuria 237
Edema, localizado 161
Edema, periorbital 162 H
Enanismo 164
Engrosamiento de la piel 166 Halitosis 238
Enoftalmos 167 Hematemesis 240
Ensanchamiento de la frente 168 Hematuria 242
Enuresis 169 Hemianopsia 244
Epifora 171 Hemiparesia/hemiplejía 246
Epistaxis 172 Hemoptisis 248
Escalofríos 173 Hemorroides 250
Escoliosis 175 Hepatomegalia 251
Escotomas 177 Hipercalcemia 253
Espasticidad 178 Hipercolesterolemia 254
Esplenomegalia, aguda o subaguda 179 Hiperglicemia 255
Esplenomegalia, crónica 181 Hipercaliemia 256
Esteatorrea 183 Hipernatremia 257
Estertores 185 Hiperpigmentación 258
Estornudos 187 Hiperquinesia 259
Estrabismo 188 Hipersomnia 260
Estrías (marcas de estiramiento) 189 Hipertensión 262
Estridor 190 Hipertrigliceridemia 264
Estupor 192 Hipo 267
Euforia 194 Hipoalbuminemia 269
Exoftalmos 196 Hipocalcemia 270
Hipocondriasis 271
F Hipoglicemia 272
Hipocaliemia 274
Facial, dolor 197 Hiponatremia 275
Facial, enrojecimiento 199 Hipotensión, crónica 276
Facial, inflamación 200 Hipotermia 278
Facial, masa 202 Hipoxemia 280
Facial, parálisis 203 Hirsutismo 282
Falla para crecer 205 Hueso, masa o inflamación 284
Fascies anormal 207
Fatiga 208 I
Femoral, masa o inflamación 210
Fenómeno de Raynaud 211 Ictericia 286
Fiebre, aguda 213 Ilusiones 288
Fiebre, crónica 216 Impotencia 289
Flanco, dolor 218 Incontinencia por esfuerzo 291
Flanco, masa 219 Incontinencia, heces 292
Flatulencia 221 Incontinencia, orina 294
Fosfatasas ácidas, elevación 223 Indigestión 296
Fosfatasas alcalinas, elevación 224 Infertilidad, femenina 298
Fotofobia 226 Infertilidad, masculina 300
Frecuencia miccional 228 Inflamación escrotal 301
X
Inflamación pulsátil 303 Pélvico; dolor 357
Inflamación inguinal 304 Pélvico, masa 359
Insomnio 305 Pene, úlceras 361
Pérdida de memoria 362
Pérdida de peso 364
L Pérdida sensorial 366
Peristalsis visible 370
Labios, dolor 307
Pesadillas 371
Labios, inflamación 308
Pie, deformidades 372
Lengua, dolor 309
Pie, ulceración 373
Len gua, masa o inflamación 310
Pies y dedos, dolor 375
Lengua, úlceras 311
Pigmentación de la boca 376
Leucocitosis 312
Piuria 377
Leucopenia 313
Pneumaturia 378
Linfadenopatía 314
Policitemia 379
Lordosis 316
Polidipsia 380
Polifagia 382
M Poliuria 383
Poplítea, inflamación 385
Mandíbula, dolor 317 Priapismo 387
Mandíbula, inflamación 318 Proteinuria 388
Mamas, descarga 319 Prurito, anal 390
Mamas, dolor 320 Prurito, generalizado 391
Mamas, masa 321 Prurito, vulvar 393
Melena 322 Ptialismo 394
Menorragia 324 Ptosis 396
Meteorismo 326 Pubertad, precoz 398
Metrorragia 327 Pubertad, retrasada 400
Monoplejía 329 Pulso, ausente o disminuido 402
Movimientos coreiformes 331 Pulso, desigual 404
Pulso, irregularidades 406
N Púrpura y sangramientos anormales 408
Nasal, descarga 333
R
Nasal, obstrucción 335
Náuseas y vómitos 337
Rash, distribución 410
Nicturia 339
Rash, morfología 412
Nistagmo 340
Rectal, descarga 414
Rectal, dolor 415
O Rectal, masa 417
Rectal, sangramiento 419
Obesidad, patológica 342 Reflejos hiperactivos 421
Olor 344 Reflejos hipoactivos 423
Opistótonos 345 Reflejos patológicos 425
Orina, cambios de color 347 Regurgitación de alimentos a través
Ortopnea 348 de la nariz 427
Regurgitación esofágica 429
P Retardo mental 430
Risa sardónica 432
Palpitaciones 349 Rodilla, dolor 433
Papiledema 351 Rodilla, inflamación 435
Parestesias, extremidad inferior 353 Ronquera 437
Parestesias, extremidad superior 355 Ronquido 439
XI
s Tórax, deformidades 466
Tórax, dolor 467
Sangramiento de encías 440 Tórax, dolor a la palpación 470
Sed 441 Tos 472
Sensibilidad del cuero cabelludo 442 Tinitus 474
Sonambulismo 443 Tiroides, agrandamiento 476
Sibilantes 444 Trismo 478
Síncope 445 Trombocitopenia 479
Síndrome de Horner 447
Síndrome de piernas inquietas 449 u
Sonidos de sacudimiento 450
Sonidos intracraneales o cervicales 451 Ulceración en piernas 480
Soplos cardiacos 452 Uremia 482
Sordera 454
V
T
Vértigo 483
Taquicardia 456 Venas varicosas 486
Temblor 458 Visión borrosa 487
Tensión premenstrual 460 Vulvar o vaginal, masa 489
Testicular, atrofia 461 Vulvar o vaginal, ulceraciones 490
Testicular, dolor 463
índice 491
Testicular, inflamación 464
XII
INTRODUCCIÓN
CÓMO USAR ESTOS ALGORITMOS
ios algoritmos que se presentan en estas páginas son, en fin, una lista de los desórdenes más
comunes que pueden dar origen a un síntoma o signo. Como tales, sin embargo, no todos están
incluidos: las condiciones raras o inusuales están excluidas. Por lo cual el lector es referido a otros
tratados de diagnóstico diferencial, tales como el Indice Francés de Diagnóstico Diferencial, editado
por I. A.D. Bouchier, H. Ellis y P.R. Fleming, y el Manual de Diagnósticos Difíciles, editado por A.A.
Louis, para obtener una lista más completa de las posibilidades diagnósticas. La lista de posibles
diagnósticos resulta, no obstante, arruinada por la presencia o ausencia de signos y síntomas adi
cionales. El lector deberá estar al tanto de que un paciente específico puede no presentarse con
un signo adicional para este análisis y por lo tanto la lista completa de posibilidades debe ser
contemplada. Alternativamente, el paciente puede presentar un síntoma adicional y todavía tener
uno de los otros desórdenes del árbol diagnóstico; por lo tanto, el clínico debería mantener, todo el
tiempo, un índice de SQspechas en cuanto a que el paciente pudiera tener alguno de los desórdenes
enumerados en la página y no excluir ninguna de las posibilidades completamente hasta no tener
un laboratorio positivo, rayos X o un diagnóstico de tejidos. Por ejemplo:
Una mujer blanca de 47 años de edad reportó un progresivo entumecimiento y comezón y
debilidad de los miembros inferiores. El examen mostró pérdida de la sensación de posición
y vibración en las extremidades inferiores y un signo de Babinski positivo. Se realizó un diag
nóstico tentativo de anemia perniciosa. Sin embargo, las pruebas para B12 sérica y ácido fólico
fueron normales. El estudio de resonancia magnética (IRM) de la médula torácica demostró
un neurofibroma a nivel de T6-T7.
De este ejemplo, podemos ver que si el clínico no hubiera tenido una mente abierta sobre la
completa lista de posibilidades diagnósticas, no hubiese ordenado la IRM de la médula torácica y
hubiese omitido el diagnóstico.
Finalmente, el texto que acompaña a cada uno de los algoritmos contiene una invalorable
información de cómo aproximarse al paciente con cada uno de los síntomas y signos que presenta
y cómo proceder con el trabajo diagnóstico. Por ejemplo:
Una mujer de 35 años de edad se presenta a la sala de emergencia con un dolor abdominal
agudo, sensibilidad abdominal y signo de rebote.
El texto sobre el dolor abdominal agudo muestra que las pruebas diagnósticas de rutina son
un sencillo y directo examen del abdomen, un hemograma completo, un uroanálisis, amilasas y
una química sanguínea. La mayoría de los clínicos seguramente recordarán ordenar estas pruebas
sin revisar este manual. Sin embargo, algunos clínicos pueden olvidar ordenar unos rayos X de
tórax o un electrocardiograma y una prueba de embarazo. Además, hay algunas pruebas adicio
nales para ordenar en el caso que las pruebas de rutina no sean concluyentes. Se les recuerda a los
fínicos, asimismo, ordenar estudios de rayos X de contraste y ultrasonido de la vesícula biliar y
Pelvis, así como un lavado peritoneal para diagnosticar la ruptura de un embarazo ectópico.
En la mayoría de los casos, este pequeño manual no traerá novedades al médico experimen
tado. Sin embargo, los materiales presentados aquí estimularán su memoria y ayudarán al médico
a realizar un diagnóstico efectivo.
XIII
ABREVIATURAS
ACTH Flormona adrenocorticotrófica
ADH Hormona antidiurética
AFB Bacilos ácido-alcohol
ALT Alanito aminotransferasa
ANA Anticuerpos antinucleares
ASO Antiestreptolisina O
AST Aspartato aminotransferasa
AV Atrioventricular
BSEP Potenciales evocados del tallo
BUN Nitrógeno ureico en sangre
C-ANCA Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos
CBC Hematología completa
CEA Antígeno carcinoembrionaria
CPK Creatina fosfoquinasa
CRP Proteína de reacción cruzada
CT Tomografía computarizada
EEG Electroencefalograma
EKG Electrocardiograma
EMG Electromiograma
ERCP Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
FSH Hormona folículo estimulante
ft4i índice de tiroxina libre
FTA-ABS Prueba de absorción fluorescente de anticuerpos contra el treponema
GI Tránsito gastrointestinal
HDL Alta densidad
HGG Gonadotropina coriónica humana
IRM Imagen de resonancia magnética
IVP Pielograma intravenoso
LDH Deshidrogenada láctica
LH Hormona luteinizante
LSD Ácido dietilamina lisérgico
LSH Hormona luteína-estimulante
LVEF Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
MSG Glutamato monosódico
PCP Fenciclidina
PID Enfermedad inflamatoria
PSA Antígeno prostático específico
PTH Hormona parotiroidea
PTT Tiempo parcial de tromboplastina
RAST Pruebas de radioalergenoabsorbentes
RBC Contaje de células rojas
RISA Albúmina sérica radioionizada
S-TSH Prueba de sensibilidad a la hormona estimulante de la tiroides
SGOT Transaminasa glutamino-oxaloacética sérica
SLADH Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
SSEP Potenciales evocados somatosensoriales
TSH Hormona estimulante de la tiroides
VEP Potenciales visuales evocados
URI Infección respiratoria superior
UTI Infección del trato urinario
VDRL Laboratorio de búsqueda de enfermedades venéreas
VMA Ácido vanilmandélico
XIV
ABDOMINAL, DOLOR AGUDO
HÁGASE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
1. ¿Dónde está localizado el dolor? Si es difuso, se debe considerar pancreatitis, oclusión de la
arteria mesentérica o perforación de una úlcera péptica. Además, puede encontrarse perfora
da alguna viscera, tal como una ruptura de un embarazo ectópico, y puede haber peritonitis.
Si es focal, necesitamos saber cuál cuadrante ocupa. Por ejemplo, la colecistitis aguda está en
el cuadrante superior derecho, mientras que la diverticulitis por lo general se encuentra en el
cuadrante inferior izquierdo.
2. ¿Cuál es la naturaleza del dolor? El cólico abdominal sugiere obstrucción intestinal, cálculos
renales y colelitiasis o cálculos en el conducto común del colédoco, mientras que el dolor
constante es típico de la pancreatitis, una úlcera péptica perforada, apendicitis, diverticulitis y
una ruptura de un embarazo ectópico.
3. ¿El dolor se irradia? El dolor de la colecistitis aguda se irradia típicamente a la escápula dere
cha o al hombro derecho. El dolor de una úlcera péptica perforada también pudiera irradiarse
al hombro. El dolor de un cálculo renal agudo puede irradiarse al testículo.
4. ¿Cuáles son los signos y síntomas asociados? El shock con dolor a la palpación generalizado y
rebote y disminución o ausencia de sonidos intestinales debería sugerir la perforación de una
úlcera péptica o pancreatitis aguda. Sin embargo, el dolor agudo en el cuadrante superior de
recho con náuseas y vómitos deberían sugerir colecistitis aguda. Por otra parte, la apendicitis
tiene un inicio más insidioso y está asociada con anorexia y náuseas, raramente con vómitos,
así como con constipación. El cólico renal se presenta con hematuria.
5. ¿Puede el dolor abdominal deberse a una condición extraabdominal? Recuerde, neumonía
lobar, infarto al miocardio, acidosis diabética y porfiria pueden ser responsables de dolor
abdominal agudo. Hay otras numerosas condiciones que necesitan ser consideradas.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
Es recomendable consultar un cirujano desde el inicio. Todos los pacientes con dolor abdominal
agudo deben tener una rX simple de abdomen, una rX de tórax para descartar una neumonía, un
electrocardiograma (EKG) para descartar un infarto al miocardio y una hematología completa
(CBC, complete blood count), un uroanálisis, amilasas y una química sanguínea. Algunas veces
son necesarias rX decúbito lateral de abdomen para evidenciar el patrón de peldaño de escaleras
de la obstrucción intestinal. ¡Una prueba de embarazo es obligatoria cuando la edad y el sexo lo
ameriten!
Cuando estas pruebas fallan en confirmar el diagnóstico clínico, los estudios de rX de contras
te o ultrasonidos pueden ser necesarios. Por ejemplo, puede hacerse un pielograma intravenoso
(IVP, intravenous pielogram) si se sospecha un cálculo renal. Enzimas cardiacas seriadas pueden
confirmar un infarto al miocardio. El ultrasonido de la vesícula puede realizarse para confirmar
colecistitis y colelitiasis. Un estudio nuclear de la vesícula con derivados del ácido iminodiacetico
es específico en detectar colecistitis aguda. El ultrasonograma puede también ayudar a diagnos
ticar una ruptura inminente de un aneurisma abdominal o un embarazo ectópico. Un lavado
peritoneal puede diagnosticar la ruptura de un embarazo ectópico. La laparoscopia también debe
considerarse. El porfobilinogeno urinario ayuda en descartar porfiria. Un enema doble puede
ayudar a diagnosticar obstrucción intestinal. Una tomografía computarizada (CT) del abdomen
constituye el siguiente paso lógico.
Si el diagnóstico permanece en duda, debe realizarse una laparotomía exploradora antes que
se deterioren las condiciones del paciente. El único caso donde pudiera resultar riesgoso, es en la
pancreatitis aguda. Si se sospecha y la amilasa sérica es repetidamente normal, una amilasa urina
ria cuantitativa o un lavado peritoneal pueden confirmar el diagnóstico. Se puede realizar una en-
doscopia para diagnosticar una úlcera péptica, gastritis, tumor gástrico o esofagitis de reflujo. En
casos oscuros de apendicitis y diverticulitis, un enema de contraste de bario puede ayudar a confir
mar el diagnóstico. La angiografía puede diagnosticar un aneurisma o un infarto mesentérico.
1
ABDOMINAL, DOLOR AGUDO
Extraabdominal Abdominal
Aliento dulce Tos productiva Dificultad Historia familiar Antepasados Picadura
respiratoria o personal de color de araña Viuda
y shock de epilepsia Negra
o migraña
Cetoacidosis Neumonía Infarto al Epilepsia, Anemia Dolor
diabética miocardio Migraña, drepanocítica persistente
Anemia
Extendido de EKG seriado, EEG Preparado para Dolor a la Dolor a la
esputo y cultivo, enzimas drepanocitosis palpación palpación y
Rx de tórax cardíacas generalizado y de rebote
dolor de rebote focal
r
Cuadrante
Dolor cólico intermitente
r
Apendicitis, Colecistitis
Ruidos Cuadrante superior En el flanco, Salpingitis, aguda
hidroaéreos derecho, Hematuria Embarazo
hiperactivos, Ictericia leve u orinas Abdomen ectópico,
Timpanismo oscuras en tabla Diverticulitis,
lleítis regional, Ecosonograma,
Dolor con HIDA
ovulación
Obstrucción Colelitiasis, Litiasis renal Úlcera Shock Heces
intestinal Coledocolitiasis perforada sanguinolentas
Rx de Pancreatitis Trombosis
abdomen de aguda mesentérica o
pie y embolismo
acostado para
Rx simple de Ecosonograma Urografía de ver aire libre Amilasas
abdomen de vesícula, eliminación bajo el séricas
HIDA diafragma
