Table Of ContentDiagnose und Therapie
der Depressionen
fUr den Praktiker
Von Professor Dr. PAUL KIELHOLZ
Direktor der Psychiatrischen Universitatsklinik Basel
3. vollstandig tiberallbeitete Auflage
J.
F. LEHMANNS VERLAG
MONCHEN
PA U L K I E LH 0 LZ . Diagnose und Therapie der Depressionen
ISBN-13: 978-3-540-79771-5 e-ISBN-13: 978-3-642-86197-0
DOl: 10.1007/978-3-642-86197-0
AIle Rechte vorbehalten
© J. F. Lehmanns Verlag Miinchen 1971
Inhalt
Vorwort zur dritten Auflage
Einleitung ....... 9
I. Depressives Syndrom II
II. Absc:hatzung der Suizidalitl1t Ia
III. Di~gnostik der Depressionen 17
A. NosologisdIe Diagnostik del deplessiven Z113tandsbildel 17
I. Organisc:he Depressionen . . . . . . . . 18
2.. Symptomatische Depressionen ..... 20
3. Depressionen 'bei schizophrenen Psyc:hosen 2.1
4- Endogene Depressionen ........ 22
a} Definition, Nomenklatur, Abgrenzung 2.2
b} Hereditat ............. 23
c} Korperhabitus, prapsychotisc:her Charakter,
Konstitutionspathologie . . . 2.4-
d} Verlaufsformen ...... 25
e} Dauer der depressiven Phasen 2.6
f} Dauer der freien Intervalle . . 26
g} Alter bei der Ersterkrankung, Jahreszeit "7
h} Haufigkeit der psyc:ho- und somatogenen Auslosung ,,8
i} Vitale Depression, depressive Wahnideen . . . . . 30
k} Somatisc:he Xquivalente, psyc:hophysische Korrelationen 32
S. Spatdepressionen /Invo!utionsdepressionen), depressive
Ruckbildungspsyc:hosen ...... 35
a} Abgrenzung, Definition . . . . . . . . . 35
b} Hereditat, pramorbider Charakter 37
c} Altersverteilung, Auslosung, Symptomatik Verlauf 38
j
6. Neurotische Depressionen 41
a) Definition, Abgrenzung . . . . . . . . . 41
b) Pathogenetisc:he Faktoren ....... 42
c} FrUhkindliche pathogene Umwelteinflusse . 43
d) Symptomatik, Verlauf 45
7. Ersc:hopfungsdepressionen 46
a) Definition, Nomenklatur 46
b) Hereditat, Korperhabitus, Charaktel'disposition 47
c) Pathogenetische Faktoren, Verlauf 48
1. Neurasthenisc:hes Prodromal stadium 50
". Psychosomatisches Stadium 51
3. Eigentlic:he Ersc:hopfungsdepression 5"
d) Vegetative Befunde . . . . . . . . 53
8. Psychoreaktive Depressionen, Depressive Erlebnisreaktionen 55
a) Definition, Abgrenzung . . . . . . . . 55
b) Konstitution, Grundcharakter ..... 56
c) Altersverteilung, durc:hschnittlime Dauer 57
6 Inhalt
d) Ausltisende Psychotraumen ..... 58
e) Reaktionsweisen, Syrnptomatik, Verlauf 59
I. Apathisch.gehemmte Reaktionsweise 59
2.. Xngstlich-agressive Reakti<>nsweise 59
£) Vegetative Storungen 61
B. Pbiinomenologisme Diagnositk. 61
IV. Differentialdiagnose der depressiven Zustand9bilder 64
A. Allgemeine Grundsatze . . . . . . . . . . . . 64
B. Diagnostische Charakteristika der einzelnen Depressionsarten 66
I. Organische Depressionen ........ 66
2.. Symptomatische Depressionen ...... 68
3. Spatdepressionen (Involutionsdepressionen) yo
4. Depressionen bei schizophrenen Psychosen 72.
5. End<>gene Depressionen 74
6. Neurotische Depressionen 76
7. Erschopfungsdepressionen 78
8. Psychoreaktive Depressionen 79
C. Psyd:J.ologisdte Testmethoden 80
V. Therapie der depressiven Zustandsbilder 82
A. Psymopbarmakotherapie 82
I. Allgemeine Grundsatze 8"
2.. Wahl der Medikamente 83
3. Kombinationsbehandlung 89
4- Wirkungseintritt . . . . 92
5. Dauer der Behandlung . 93
6. Langzeittherapie, prophylaktische Behandlung 94
7. Therapieresistente Depressionen 96
8. Begleiterscheinungen und Nebeneffekte 97
9. Allgemeine therapeutische Mafinahmen 101
a) Behandlung der Schlafstorungen 101
b) Behandlung der Magen-Darm.Storungen 102.
c) Physiotherapie bei Kranken mit depressiven Zustandsbildem 103
10. Akute Intoxikationen mit Antidepressiva und Lithium 104
B. Psychotberapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
I. Allgemeine Grundsatze .............. 106
2. Psychotherapie der einzelnen depressiven Zustandsbilder 108
a) Psychoreaktive Depressionen 108
b) Erschopfungsdepressionen ......... 110
c) Neurotische Depressionen . . . . . . . . . III
d) Endogene Depressionen und Spatdepressionen 113
3. Gruppenpsychotherapie 115
4. Gestaltungstherapie 116
Literaturverzeichnis u8
Namenverzeichnis 127
Sachverzeichnis 129
Vorwort zur dritten Auflage
Die dritte Neuauflage bedurfte wie jedes Buch, das sich mit Diagno
stik und Therapie beschaftigt, sehr stark einer Uberarbeitung und
Erganzung. Dies betraf insbesondere die Kapitel "Involutionsdepres
sionen", "Endogene Depressionen", "Differentialdiagnose" und
"Therapie der depressiven Zustandsbilder". 1m diagnostischen Be
reich wurden die neueren Auffassungen zugrunde gelegt.
Durch die Verbundforschung an 12 Universitatskliniken konnten
die Behandlungsresultate verschiedener Antidepressiva an einem gro
Ben Krankengut verglichen und statistisch tiberprtift werden. Neue
Medikamente, einschlieBlich der Lithium-Prophylaxe, fanden Bertick
sichtigung. Ebenso wurden die modemen Ergebnisse der pharmakolo
gischen und biochemischen Forschung, auch im Tierexperiment, tiber
die Wirkungsmechanismen der Antidepressiva kurz zusammenge
faBt.
Herm Dr. GUNTER HOLE, Leiter unserer Depressionsforschungsab
teilung, mochte ich rur die Anregungen und rur die Durchsicht der
3. Neuauflage sowie rur das Erstellen des Autoren- und Sachverzeich
nisses herzlich danken. Fraulein ERICA SCHAUB und Fraulein ELSBETH
RENATUS haben mir durch die Ubemahme der Sekretariatsarbeiten
wertvolle Dienste geleistet.
Basel, im Sommer 1971
P. KIELHOLZ
Die zweite Auflage wurde 1968 ins Ungarische durch Dr. SZOBOR
ALBERT (erschienen in Medicina Konyvkiado, Budapest) und eben
falls 1968 ins Italienische durch Professor DIEGO DE CARO (erschienen
in Edizioni Minerva Medica) tibersetzt.
Einleitung
Zunehmender Larm, ein bis zur Hetze gesteigertes Tempo, Ent
personlichung der Arbeit durch Automation, Materialismus und
Millachtung der Gemtitskrafte charakterisieren unter anderem das
modeme Leben. AIle diese Zeiterscheinungen wirken besonders beim
sensitiven, gemtitsbetonten Menschen pathogen. Es ist deshalb wohl
kaum erstaunlich, daB in allen zivilisierten Staaten, vor allem im
stadtischen Milieu, immer haufiger Depressionen beobachtet wer'
den. Die Zunahme der Kranken mit depressiven Zustandsbildern
beruht zum Teil allerdings auch auf ihrer fruhzeitigeren Erfassung
infolge verfeinerter Diagnostik. Zudem suchen seit der Entdeckung
neuer Antidepressiva immer mehr Depressive spontan AIIgemein
praktiker oder Psychiater auf und erwarten eine wirksame Therapie.
Die Depressionsforschung ist durch die Einfuhrung neuer, erfolg
versprechender Pharmaka in den letzten Jahren stark belebt worden.
Trotz dieser therapeutischen Fortschritte und der dadurch angeregten
differenzierteren Diagnostik ist die Zahl der rechtzeitig erkannten
Depressionen im Vergleich zur Haufigkeit dieses Leidens relativ
gering. Die depressiven Zustandsbilder werden haufig nicht diagno
stiziert, weil die Kranken oft von der Macht der somatischen StOrun
gen so tiberwaltigt sind, daB ihnen das eigentlich Depressive gar nicht
zu BewuBtsein kommt und sie deshalb nur tiber organische Be
schwerden klagen. Zudem wird die Depressionsdiagnostik durch
Rationalisierungs- und Dissimulationstendenzen, aber auch durch
verdeckende vegetative Symptome von auBerordentlicher Variabili
tat sowie durch somatische .i\quivalente erschwert. Viele depressive
Kranke werden daher immer wieder somatisch durchuntersucht,
ohne daB auch nur der Verdacht auf ein depressives Geschehen auf
taucht. Das fruchtlose Suchen nach somatischen Veranderungen ver
tieft seinerseits das Krankheitsgefuhl der Patienten und verstarkt die
Neigung zu angstlicher Selbstbeobachtung. Selbst wenn eine Depres
sion rechtzeitig diagnostiziert wird, ist es jedoch fur den einzelnen
10
Arzt infolge der Vielfalt der angebotenen Medikamente und der oft
widersprtichlichen und ungentigend belegten Angaben der Literatur,
insbesondere tiber Indikationen und Erfolgsaussichten einzelner
Praparate, haufig sehr schwer, der Forderung nach einer wirksamen
Therapie gerecht zu werden.
Wir mochten deshalb versuchen, die diagnostischen Abgrenzungs
moglichkeiten der verschiedenen depressiven Zustandsbilder an
Hand ihrer typischen Symptome darzulegen. Es wird so moglich sein,
sowohl die leichten und larvierten Formen als auch die somatischen
Xquivalente der Depressionen als solche zu erkennen. Die Voraus
setzung £tir eine erfolgversprechende Tberapie ist, wie tiberall in der
Medizin, eine moglicb.st klare diagnostiscb.e Abgrenzung der ein
zelnen depressiven Zustandsbilder, aus der die Indikationen ftir die
verschiedenen Antidepressiva abgeleitet werden konnen. Die vor
liegende Abhandlung solI vor allem den Praktikem und den Medi
zinstudenten einen knappen Uberblick tiber den heutigen Stand der
Depressionsdiagnostik und der medikamentOsen Behandlungsmog
lichkeiten vermitteln.
I. Depressives Syndrom
Unter dem Begriff "Depression" verstehen wir ein Syndrom, das
aus einer Trias besteht, die sich aus trauriger oder angstlicher Grund
stimmung, Hemmung des Denkens und Storungen der zentrifugalen
psychischen und psychomotorischen Funktionen zusammensetzt.
Das depressive Syndrom stellt eine Grundform der menschlichen
Reaktionsweisen dar, die durch organische, toxische, endogene und
psychogene Noxen hervorgerufen werden kann. Das Syndrom an
sich erlaubt keine diagnostischen Riickschltisse auf seine Genese. Es
ist bei den endogenen Depressionen in der Regel am klarsten aus
gepragt. Oft ist das depressive Geschehen durch vielfaltige vegetative
St6rungen und funktionelle Organbeschwerden wie neuralgiforme
Schmerzen, Kopfdruck, Herzbeklemmung, Magen-Darm-Storungen,
Kreuzbeschwerden tiberdeckt, so daB sich die zugrunde liegende
Verstimmung nur im Hintergrund zeigt ("Larvierte Depressionen"J.
Auch ftihlen sich die Kranken haufig nicht traurig oder schwermtitig,
sondern sie empfinden die Depression als Angst, innere Spannung,
innere Leere, Willenlosigkeit, Gleichgtiltigkeit oder als "Geftihl der
Geftihllosigkei til .
Traurigkeit, Verzweiflung und Angst entladen sich, besonders in
hoherem Alter, in motorischer Unruhe und als Folge des gehemmten
Denkens in stereotypem Klagen und Jammern, wobei oft hypochon
drische Beschwerden vorgebracht werden. Psycho gene Depressionen
gehen bei Kindern haufig mit mtirrisch-gereizten (dysphorischenJ
Verstimmungen, welche als schlechte Laune oder Unbeherrschtheit
verkannt werden, einher. Bei fast jedem depressiven Zustandsbild
lassen sich akzessorische Symptome nachweisen, sei es in Form von
somatischen Prodromi, Folge- und Begleiterscheinungen, sei es in
Form von depressiven Wahnideen. Diese akzessorischen Symptome
erlauben oft differentialdiagnostische Rtickschltisse.
Die genaue Kenntnis der depressiven Trias und der akzessorischen
Symptomatik ist sehr wichtig, urn die larvierten und leichten Formen
I. Depressives Syndrom
der Depressionen rechtzeitig diagnostizieren zu konnen, denn nUl
selten sind aIle Symptome nachweisbarj oft ist lediglich ein Teil·
symptom als Indiz fUr ein depressives Geschehen festzustellen.
Depressivu SyndIom
I. Grundsymptome
I. Depressive Grundstimmung
Schwermiitige, gedriick~e, traurige Stimmung, Angst, innere Unruhe, dysphorische
fmiirrisch-gereizte) Stimmung, dumpfe GleichgtUtigkeit, "Gefiihl der GefUhl
losigkeit". Vitale Traurigkeit lim Bereich der Korperge£i1hle lokalisiert).
2.. Denkhemmung
Einfallsarmut, langsames, mUhsames Denken, Gedankenkreisen, Zwangsideen,
Xnderung der Zielvorstellung erschwert, Monideismus. Innere Leere, pessimi
stische Inhalte, Suizidideen.
3. Hemmung der zentrifugalen Punktionen
Willenshemmung, EntschluBunfiihigkeit, Ambitendenz, Schwunglosigkeit, Man
gel an Antrieb bis zum depressiven Stupor. Psychomotorische Hemmung, vom
Ubergebeugte Haltung, langsame, kraftlose Bewegungen, leise, monotone Stimme
oder depressive Agitiertheit:
Motorische Unruhe, "Getriebenheit", Weinerlichkeit und Jammem.
ll. Akzessorisme Symptome
Holothyme (stimmungsbedingte) Wabnideen:
Hypochondrische, VersOndigungs-, Insu£fizienz-, Verarmungs-, nihilistische Ideen.
Somatisme Ersmeinungen:
Allgemeine Symptome:
Schlafstorungen
Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust
Schmerzzustiinde verschiedenster Art IKopfdruck, neuralgiforme Schmerzen. Ge-
lenk-, Muskel-und abdominale Beschwerdenl
Verringerter Turgor (trockene, blasse, schla££e Haut)
Herz- und Atembesmwerden:
Rhythmusst6rungen (Brady- und Tachykardie, Extrasystolie, "Herzklopfen")
Herzbeklemmung, pseudopectanginose Beschwerden
Bradypnoe, flache Atmung
SWrungen von seiten der Verdauungsol8Qne:
Mundtrockenheit Iverminderte Speiche1sekretion), Engegefiihl im Hals, Globus
ge£ohl, V611egefUhl, Magendruck
Obstipation
SWrungen im Bereim der Sexualitiit und der Urogenitalorgane:
Frigiditat, Impotenz
Menstrua tionsstorungen, Fluor vaginalis
Dys-und Pollakisurie
Tab. 1: Depressivu Syndrom
