dermatologie acne – verrues cutanees

29 Pages·2017·1.27 MB·French

Département de médecine communautaire, de
Premier recours et des urgences

Service de médecine de premier recours

DERMATOLOGIE

ACNE – VERRUES CUTANEES – MYCOSES

Auteur : Dr T. Schmid, Service de médecine de premier recours, HUG
Expert : Dr E. Laffitte, Service de dermatologie, HUG
Relectrice : Dr S. Mazouri, Service de médecine de premier recours, HUG

Algorithme, relecture : M. Le Braz
Mise en page : J. Caliri

2017

LES POINTS A RETENIR

A. ACNE

 Le type de traitement de l’acné dépend de la sévérité de celle-ci et de la souffrance du patient.
 Les rétinoïdes topiques sont le traitement de base de toutes les formes d’acné et sont également
utilisés comme traitement de maintenance.
 Un traitement combiné (rétinoïde topique + peroxyde de benzoyle ou antibiotique local p.ex.) permet
une action synergique sur les différents éléments de la pathogénèse de l’acné et diminue les
résistances bactériennes.
 Les antibiotiques topiques et oraux ne devraient pas être utilisés en monothérapie afin d'éviter
l'apparition de résistances.
 Les rétinoïdes oraux sont du ressort du spécialiste.

B. VERRUES CUTANEES

 La régression spontanée des verrues cutanées est habituelle mais imprédictible (elle peut prendre
plusieurs années).
 L’indication au traitement dépendra des douleurs, des limitations fonctionnelles, du risque de
transformation maligne, de la gêne esthétique, du risque de dissémination et de l’âge des verrues.1
 L’acide salicylique est la substance dont l’efficacité a été le mieux démontrée.

C. MYCOSES

 Pour tous les types de mycoses, il est indispensable de confirmer le diagnostic par une analyse de
squames.
 Un traitement antifongique topique est en général suffisant.
 Un traitement systémique est indiqué lors des atteintes de la matrice ou du lit unguéal dans
l’onychomycose.
 Une présentation clinique atypique ou une résistance au traitement doit faire recherche un trouble de
l’immunité sous-jacent.

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A. ACNE

1. INTRODUCTION
Les glandes sébacées sont des glandes à sécrétion holocrine annexées aux poils. Elles sont particulièrement
denses dans les régions séborrhéiques du visage (front, nez, joues) et du tronc (régions médiothoraciques et
épaules). Ces glandes sont sous contrôle hormonal : la testostérone libre et les androgènes surrénaliens en
majeure partie.

Le terme « acné » désigne les lésions folliculaires qui surviennent majoritairement à l’adolescence et qui sont
liées à la séborrhée et à la formation de comédons.

C’est une maladie fréquente affectant 90% des adolescents à des degrés de sévérité variables. Elle commence
aux approches de la puberté et se manifeste plus tardivement chez les garçons vers l’âge de 12-13 ans.
L’évolution est spontanément régressive dans la majorité des cas (20 ans chez les hommes et 22-25 ans chez
les femmes).2,3

La pathogenèse de l’acné repose sur 4 mécanismes :
 Hyperproduction de sébum

 Desquamation anormale de l’épithélium folliculaire (hyperkératose folliculaire) formant un bouchon
corné gênant l'évacuation du sébum

 Prolifération de Propionibacterium acnes : le rôle de P. acnes est indirect (hydrolyse des triglycérides,
sécrétion de facteurs pro-inflammatoires...) et non lié à une action infectieuse.3

 Réaction inflammatoire.

2. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Sur le plan clinique, on distingue plusieurs formes dont les plus fréquentes sont les suivantes (tableau 1) :
 Acné rétentionnelle ou comédonienne : prédominance de comédons ouverts et fermés

 Acné papulo-pustuleuse : prédominance de lésions inflammatoires

 Acné nodulaire (ou conglobata) : acné inflammatoire importante avec présence de nodules et d’abcès
évoluant secondairement vers le développement de trajets fistuleux menant à des cicatrices
atrophiques ou hypertrophiques résiduelles.

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LES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES ASPECT CLINIQUE
La séborrhée Toucher gras et aspect huileux
Les lésions rétentionnelles Les comédons Points noirs/petits bouchons cornés de 1-3 mm dans les
ouverts orifices des follicules pileux
Les comédons Petites élevures blanches (points blancs) de 2-3 mm
fermés (mi- siégeant dans les mêmes localisations ;
crokystes) Mélange de sébum, kératine mélangés à des colonies
bactériennes

Les lésions inflammatoires Les papules Lésions inflammatoires d’un diamètre <7 mm
Les pustules Papules à contenu purulent jaune
Les nodules Lésions inflammatoires de grande taille (>7 mm) évo-
luant souvent en abcès, rupture ou formation de cica-
trice(s)

Les états cicatriciels
- Cicatrice en «pic à glace» = profonde :
impression de peau piquée par un instrument pointu

- Cicatrice en cratère = superficielle :
dépression ronde et large

- Chéloïdes

Tableau 1 : Présentations cliniques de l’acné.3

2.1 CLASSIFICATION
On distingue plusieurs degrés de gravité de l’acné dont dépendra le traitement à entreprendre (tableau 2).

2.2 COMPLICATIONS
La plus fréquente est l’appatition de cicatrices indélébiles.

L’acné fulminante est une forme rare d’acné sévère d’apparition aiguë qui se rencontre préférentiellement
chez les adolescents hommes. Elle se caractérise par des lésions cutanées suppuratives, inflammatoires et
hémorragiques, un état fébrile et des douleurs articulaires arthritiques et nécessite une corticothérapie systé-
mique.4 L'acné fulminante peut survenir spontanément ou être déclenchée par l’isotrétinoïne.5

Le rhumatisme acnéïque est une forme systémique rare de l'acné. Il s'agit d'une ostéite rhumatismale se ma-
nifestant par des entésites puis une atteinte osseuse et articulaire. Son traitement est systémique.6

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3. DIAGNOSTIC ET DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic est essentiellement clinique (cf. manifestations cliniques).
Le diagnostic différentiel doit se faire selon la localisation, notamment pour le visage :
 la rosacée (au stade papulo-pustuleux) :
Prédomine sur les régions convexes de la face (nez, joues, front) et est associée à un érythème facial,
des télangiectasies, des bouffées vasomotrices, une hyperémie conjonctivale ; l’âge de survenue est
plus tardif.
 la dermatite périorale :
Lésions papuleuses et micropustuleuses prédominant autour de la bouche; souvent en rapport avec
une corticothérapie locale et l’abus de produits cosmétiques chez des enfants ou des jeunes femmes.
 la pseudo-folliculite de la barbe.2
Et pour le tronc :
 les folliculites (pityrosporique, bactérienne, mécanogène)
 la lucite estivale bénigne.

Rosacée

Dermatite périorale
3.1 FORMES D’ACNÉ PARTICULIÈRES :
 Acné féminine tardive (liée ou non à une hyperandrogénie) :
Survenant en général après 25 ans ; les lésions siègent surtout sur la partie inférieure du visage, dans
la région mandibulaire, s’étendant volontiers vers le cou.
L’association de signes de virilisation (règles irrégulières, hirsutisme, alopécie androgénique) à une
acné résistante, récidivante ou fulminante, doit faire rechercher un hyperandrogénisme (syndrome des
ovaires polykystiques, syndrome adrénogénital, tumeurs de l’ovaire ou de la corticosurrénale, étiologie
iatrogène).
 Chez l'homme adulte, il s'agit souvent d'une acné du dos.
 Acné médicamenteuse (corticos, contraceptifs oraux, androgènes, anti-épileptiques, etc.)
Une contraception par mini-pilule sans oestrogène, un implant sous-cutané ou un stérilet hormonolibé-
rateur peuvent être à l’origine d’une acné. La production sébacée est stimulée par les androgènes
alors que les anti-androgènes et les oestrogènes diminuent la production de sébum.
 Acné exogène (huiles minérales très comédogéniques)
 Acné associée au VIH, …3, 7, 8
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4. PRISE EN CHARGE

Le type de traitement à adopter dépend de l’importance de l’acné et de la souffrance du patient (tableau 2).9
Il existe de multiples algorithmes de prise en charge de l’acné utilisant chacun des classifications de sévérité de
la maladie différentes (exemple d’algorithme : tableau 2).

4.1 PRINCIPES GÉNÉRAUX
 Traitement combiné : action synergique sur différents éléments de la pathogénèse.

 Les traitements de l'acné n'accélèrent pas l’évolution naturelle de la maladie, avec des délais de guérison
imprévisibles d'une personne à l'autre. Seule l'isotrétinoïne orale peut induire une guérison mais son
emploi est limité par ses effets secondaires et contre-indications (cf. ci-dessous).

 Durée : prescrire et prendre le traitement suffisamment longtemps (2-3 mois) avant de changer de
stratégie (un microcomédon prend en effet 8 semaines avant de maturer).

 En cas d’échec thérapeutique, vérifier la compliance thérapeutique (la mauvaise observance est le 1er
facteur d'échec thérapeutique) et envisager de référer le patient à un dermatologue.

 L'acné est une maladie d'évolution chronique nécessitant un traitement d'entretien pour éviter les rechutes
(isotrétinoïne topique par ex. ; cf. tableau 2).

 Une information suffisante est à fournir aux patients pour leur permettre de se prendre en charge. L’acné
n’est pas un problème d’hygiène.
• Il est nécessaire de bannir les cosmétiques gras et couvrants favorisant l'acné. Par contre,
l’application d’une crème hydratante peut être utile pour limiter les effets irritatifs et le
dessèchement dus aux traitements locaux anti-acnéiques.
• Il n’a jamais été prouvé que des aliments tels que le chocolat, les noix ou le salami provoquent ou
aggravent l’acné.
• Les papules et pustules ne doivent pas être manipulées au vu du risque de cicatrices et
d’extension des lésions.

 Le retentissement psychologique doit être évalué (et n'est pas forcément proportionnel au degré de
sévérité de l'acné).3, 10

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é Légère Légère Modérée Modérée Sévère nodulaire
vit comédonienne papulopustuleuse papulopustuleuse nodulaire
a (ou mixte) (ou mixte)
r
G
Rétinoïde Rétinoïde topique AB oral AB oral Isotrétinoïne orale
topique + + + doit être considérée
nt Peroxyde de ben- Rétinoïde topique Rétinoïde topique
e
m zoyle (PBO) +/- +
e ou PBO PBO
t
ai Antibiotique (AB)
r
T
topique
Acide Acide azélaique Isotrétinoïne orale AB oral haute dose
azélaïque peut être considé- +
ve ou rée Rétinoïde
ati Ac. salicylique topique
n
r ou +
e
Alt Ablation PBO
physique des
comédons
Hormonothérapie Hormonothérapie Hormonothérapie
+ + haute dose
e +
e m Rétinoïde topique/ Rétinoïde Rétinoïde
vm
rnatifae A+/c-i de azélaique t+o/p- ique t+o/p- ique
Altelez PBO et/ou PBO et/ou PBO et/ou
h AB topique AB topique AB topique
c
+/-
AB oral
nt en Rétinoïde Rétinoïde topique Rétinoïde topique Rétinoïde topique Rétinoïde topique
meeti topique
aiteentr +/- PBO +/- PBO +/- PBO
Trd’

Tableau 2 : Classification et algorithme de prise en charge.11

4.2 TRAITEMENT LOCAL

 Traiter l’hyperséborrhée par des savons normaux ou médicaux (Lubex®, Procoutol®)
 Traiter les comédons avec un agent kératolytique (rétinoïde topique/BP)
 Réduire la colonisation bactérienne et l’inflammation par un désinfectant/antibiotique local.

Le traitement topique vise davantage à prévenir de nouvelles lésions qu’à faire disparaître les efflorescences
déjà présentes. Une application par zone à risque est donc recommandée et non pas une application limitée
uniquement aux lésions déjà présentes.

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Agents kératolytiques
 Rétinoïdes topiques (Retin-A®, Roaccutan®, Differin®, Tasmaderm®…)
Les rétinoïdes topiques agissent surtout à titre préventif et thérapeutique sur la lésion primaire de l’acné,
le comédon. Ils doivent être utilisés dans toutes les formes d’acné. L’effet thérapeutique maximal est at-
teint après 12 semaines.
Leurs mécanismes d’action sont les suivants :
• Correction des réactions pathologiques dans les kératinocytes folliculaires en normalisant la
desquamation de l’épithélium folliculaire
• Activité anti-inflammatoire (via l’inhibition des TLR-2)
• Augmentation de la pénétration d’autres médicaments topiques et diminution de l’hyperpigmentation
post-inflammatoire
• Absence d'effet sébo-suppresseur, contrairement à la forme orale.

L'isotrétinoïne (précurseur de la trétinoïne) et l'adapalène (rétinoïde synthétique) sont moins irritants que
la trétinoïne.
L'efficacité du traitement par rétinoïdes est acrrue si on les associe à un antiobiotique topique (érythromy-
cine p.ex.) ou à du peroxyde de benzoyle.
Les rétinoïdes peuvent entrainer une poussée pustuleuse au début de traitement (augmentation de
l'inflammation en augmentant la perméabilité du sac folliculaire aux agents chimiotactiques libérés par le
P. acnes). Ceci peut être évité par un traitement combiné avec un antibiotique topique ou avec du pe-
roxyde de benzoyle.

Il existe quelques règles pour l’application du rétinoïde :
• Pas utiliser chez la femme enceinte
• Ne pas prendre de suppléments en vitamine A
• C’est un traitement photosensibilisant. Donc, éviter les expositions prolongées en plein soleil et
utiliser une protection solaire efficace ; ne pas s’exposer au soleil entre 10 heures et 15 heures ; ne
pas effectuer de séances de bronzage artificiel.
• De plus, appliquer les rétinoïdes le soir car ils sont inactivés par la lumière (moins vrai pour
l'adapalène qui est plus stable).
• En raison d’un effet irritant, il conviendra d'adapter la fréquence d'application en fonction de la
tolérance individuelle (1x/j si bien supporté, 1x tous les 3 jours en cas de peau sensible). Une crème
hydratante ou anti-irritante non comédogène appliquée le matin limite l’irritation (ex : Avène
« Cleanance Hydra », La Roche-Posay « Toleriane »…)
• Eviter d'appliquer simultanément du peroxyde de benzoyle et un rétinoïde car l'effet de ce dernier en
sera diminué (exception : adapalène). Typiquement, on appliquera le peroxyde de benzoyle le matin
et le rétinoïde le soir.
À noter que l’acné peut persister plusieurs années et qu’un traitement de maintenance peut égale-
ment être proposé avec des rétinoides topiques au long cours plus ou moins associés à du peroxyde
de benzoyle selon la gravité (cf. tableau 2).11, 12, 7

Anti-infectieux
 Peroxyde de benzoyle (Lubexyl®, Benzac®…)
C’est un anti-infectieux aspécifique qui est très efficace contre le Propionibacterium acnes. Il a aussi une
action comédolytique. Il n'induit aucune résistance bactérienne.
Parmi les effets secondaires, on note des irritations de la peau et des eczémas de contact ainsi qu’un
blanchissement des textiles et des cheveux. L’irritation de la peau peut être prévenue en appliquant une
concentration plus basse ou en prescrivant un traitement intermittent (1 jour sur 2). En cas d'eczéma al-
lergique le traitement doit être stoppé définitivement. Le peroxyde de benzoyle a un effet photosensibili-
sant et sera appliqué de préférence le soir.3

 Antibiotiques locaux
Ces antibiotiques locaux : clindamycine (Dalacin T®) ou érythromycine (Eryaknen®), ont une efficacité
comparable à celle du peroxyde de benzoyle. Une monothérapie avec un traitement topique antibiotique
doit être évitée afin de diminuer le risque d'apparition de résistances.13
La combinaison de peroxyde de benzoyle aux antibiotiques locaux diminue la fréquence des résistances.
De plus, il faut éviter de prescrire un antibiotique topique pendant plus de 3 mois.7

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 Acide azélaïque
L’acide azélaïque (Skinoren®) a un effet antiprolifératif sur Propionibacterium acnes et ralentit la desqua-
mation de l’épithélium folliculaire. Il a donc un effet anti-comédogène et anti-inflammatoire. Il peut être utili-
sé en alternative ou en association avec les rétinoïdes ou les antibiotiques. Il doit être appliqué 2 fois/jour.
Un traitement combiné associant peroxyde de benzoyle et adapalène (Epiduo®) ou peroxyde de benzoyle
et clindamycine (Duac®) permet d’améliorer l’adhésion thérapeutique.

Exemple pratique :
Matin Soir
1. Appliquer le produit actif Rétinoïde
1. Laver le visage avec un produit sans savon
(Roaccutane gel®, Différine crème®)
(ex. : Effaclar gel moussant®), puis rincer.

2. Appliquer le produit actif de préférence l’antibiotique
topique (ex. Dalacin lotion®) ou le peroxyde de benzoyle
ou une combinaison des 2.

Tableau 3 : Utilisation pratique du traitement topique de l’acné.14

4.3 TRAITEMENT SYSTÉMIQUE
L’indication au traitement oral dépend de la gravité de l’acné et de la répercussion sur la qualité de vie du
patient. Les formes d’acné autres que l’acné comédonienne peuvent être traitées par voie orale, surtout s’il y a
un risque de cicatrices.

 Antibiotiques oraux
Action: anti-inflammatoire directe (inhibition de facteur de l'inflammation) et indirecte (effet bactériostatique sur
la population de P. acnes, diminuant ainsi les cytokines inflammatoires).

En l’absence d’amélioration sous traitement topique et/ou pour l’acné moyenne à grave, il est possible de pres-
crire des antibiotiques oraux. Néanmoins, en raison de résistances toujours plus fréquentes une antibiothéra-
pie orale en monothérapie est déconseillée et une association avec du peroxyde de benzoyle est recom-
mandée. Il est judicieux d’ajouter un rétinoïde topique car les comédons sont les précurseurs de l’acné inflam-
matoire. Il ne faut jamais donner d’association antibiotiques systémiques et topiques.

Voici quelques principes de base lors de la prescription d’antibiotiques systémiques dans l’acné :
• Commencer avec une dose plutôt forte (traitement d'attaque durant les 2 premières semaines suivi
d'une réduction de la dose)
• Ne juger de l’effet qu’après 6 semaines avant de changer de traitement (effet maximum à 3 mois)
• Arrêt du traitement après guérison des lésions inflammatoires (durée jusqu’à 4 mois)
• La durée habituelle d'administration est de 3 mois pour limiter l'apparition de résistance (puis préférer
un relais par traitement topique seul, de préférence un rétinoïde)
• Associer du peroxyde de benzoyle pour diminuer les résistances
• En cas de rechute : préférer l’antibiotique déjà donné, associé au peroxyde de benzoyle ou à
l'isotrétinoïne topique
• Si traitement de longue durée : risque de complications par folliculite à germes GRAM négatif (pustules
périnasales et périorales sur fond séborrhéique)
• Le traitement de ces acnés surinfectées par des Gram– est l’interruption de l’antibiotique oral et si
nécessaire un rétinoïde oral

Les antibiotiques systémiques disponibles en Suisse sont les suivants (tableau 3) : la doxycycline et la lymécy-
cline sont préférées en raison de leurs effets indésirables plus ténus et de leur lipophilie.
Les tétracyclines (doxycycline, lymécycline et minocycline) sont contre-indiquées chez les femmes enceintes et
en-dessous de l'âge de 9 ans.14, 3, 7

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Médicament Posologie Effets indésirables EBM
Doxycycline 50-100 mg 1-2x/j Phototoxicité B
Phototoxicité
Lymécycline (Tétralysal®) 150-300 mg 1x/j B
Troubles digestifs
Hyperpigmentation
Vertiges
50 mg 1-2x/j ou
Minocycline (Minocine-Acné®) Maladies auto-immunes B
100 mg1x/j
Hépatites
Syndrome d'hypersensibilité
Erythromycine 0.5 et 1 gr/jour Idem la lymécycline B

Tableau 4 : Antibiotiques oraux contre l’acné selon le niveau d’EBM (evidence based medicine)13, 3, 15, 14, 7

 Hormonothérapie
N'est pas un traitement majeur de l'acné en monothérapie.
Contraceptifs oraux combinés à action antiandrogénique tels que : Diane-35®, Féminac 35®, Minerva®, Belara®,
Yasmin®, Cilest® ou Gracial®.
En cas d’hyperandrogénisme et de virilisation, l’acétate de cyprotérone 2-100 mg (antagoniste des androgènes:
Diane-35®, Féminac 35® ou Minerva® : 2 mg ; Androcur-10 : 10 mg ; Androcur : 50 mg) ou la spironolactone
sont indiqués. Cependant, ces traitements relèvent du spécialiste et ne sont pas à prescrire en première inten-
tion. C’est pourquoi nous ne les développerons pas davatage. À noter qu’avant le début de tels traitements, un
test de grossesse doit être négatif et une contraception efficace suivie.

 Rétinoïdes oraux
Ce traitement est du ressort des dermatologues et est réservé aux formes graves d’acné.
Les recommandations diffèrent quant à son utilisation en première ou en seconde intention (acné résistante à
un traitement antibiotique oral associé à un traitement topique adapté) dans les acnés sévères.13

Quelques notions importantes:
• Les tétracyclines orales ne devront jamais être associées à l’isotrétinoïne en raison du risque
d’hypertension intracrânienne.
• Eviter toute exposition intensive à la lumière solaire ou aux rayons UV. Si nécessaire, il faut utiliser un
produit antisolaire à haut indice de protection.
• Traitement tératogène impliquant une contraception obligatoire pour les femmes en âge de procréer ! 7, 15

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B. VERRUES CUTANEES

1. INTRODUCTION
Les verrues cutanées sont de petites excroissances de la peau induites par un virus du type papillomavirus
humains (HPV en anglais). Les types 1, 2, et 3 sont retrouvés fréquemment dans les atteintes cutanées. On
distingue grossièrement les HPV cutanés et muqueux et les HPV à haut risque (HPV 16 et 18 sont les plus
fréquemment impliqués) et à bas risque oncogène. A noter qu’en dehors des atteintes génitales, la transforma-
tion maligne est exceptionnelle chez l’immunocompétent. On sera plus attentif en cas d’atteinte péri-unguéale,
chez l’immunosupprimé ou en cas d’épidermodysplasie verruciforme (génodermatose rare), où le risque de
carcinome spinocellulaire associé à HPV est plus important.16, 17, 3

Dans cette stratégie, nous allons traiter des verrues cutanées uniquement.

La fréquence des verrues cutanées est évaluée à 7-10% de la population générale. Le pic de fréquence est
élevé entre les âges de 10 et 14 ans, les enfants scolarisés et les jeunes adultes représentant le principal ré-
servoir de virus des verrues vulgaires.

La transmission se fait par contact direct de personne à personne ou indirectement par des fomites (surfaces,
matières ou objets contaminés par le micro-organisme et susceptibles de contaminer d’autres objets, des ani-
maux ou des personnes). La réponse immunitaire joue certainement un rôle essentiel dans le développement et
la régression des verrues.18, 3

2. CLASSIFICATION ET MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les verrues plantaires sont généralement localisées sur les zones d’appui (talons, têtes métatarsiennes, orteils
et avant-pied). Les 3 formes cliniques les plus fréquentes sont résumées dans le tableau 5.

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