Cardiac abnormalities in cirrhosis

71 Pages·2014·3.5 MB·English

Cardiac abnormalities in
cirrhosis
- impact on outcome of liver
transplantation and quality of life

Axel Josefsson

Department of Internal Medicine and Clinical Nutrition
Institute of Medicine at the Sahlgrenska Academy
Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg

Gothenburg 2014
Cover illustration: Cirrhosis - histology. Images provided by Johan Mölne
and layout by Lennart Wiman

Cardiac abnormalities in cirrhosis
© Axel Josefsson 2014
[email protected]

ISBN 978-91-628-9135-0 (Printed edition)
ISBN 978-91-628-9137-4 (Electronic edition)
E-publication http://hdl.handle.net/2077/36741

Printed in Bohus, Sweden 2014
by Ale Tryckteam AB
“A man ceases to be a beginner in any given science and becomes a master in that
science when he has learned that… he is going to be a beginner all his life”
— R. G. Collingwood

Cardiac abnormalities in cirrhosis
- impact on outcome of liver transplantation
and quality of life
Axel Josefsson
Department of Internal Medicine and Clinical Nutrition, Institute of Medicine
at the Sahlgrenska Academy
Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg
Göteborg, Sweden
ABSTRACT
Background & Aims: Cirrhotics are frequently affected by cardiac dysfunction,
both coronary artery disease and cirrhotic cardiomyopathy. However the prevalence
and predictors of heart failure and cardiac events following liver transplantation is
inadequately investigated. It is also not known if cardiac dysfunction affects quality
of life in cirrhotics. We aimed to identify predictors and prevalence of post-transplant
adverse cardiac events. We also aimed to assess the impact of cardiac dysfunction on
quality of life in cirrhotics.
Methods: We conducted two retrospective cohorts studies of cirrhotics (n=234 and
n=88), one that underwent liver transplantation and one at pre-transplant evaluation.
In the first cohort we registered pre-transplant data of liver disease, medications,
clinical evaluation, and cardiac workup. We then followed the patients (mean 4
years) and attempted to identify factors associated with cardiac outcome. In cohort
two we registered the same data in addition to Quality of life questionnaires.
Results: Heart failure was found in approximately a quarter of patients following
transplantation and transplanted patients were 14 times more likely to have a cardiac
event compared to the general Swedish population (n=70). Risk factors included age,
renal dysfunction, diastolic dysfunction, and ECG abnormalities. Quality of life does
not seem to be affected to cardiac dysfunction in cirrhotics.
Conclusions: Cardiac complications are common in cirrhosis at liver transplantation
and are associated with adverse outcome but not a lower quality of life.
Keywords: Cirrhosis, Heart failure, Cardiac events, Renal failure, Quality of life
ISBN: 978-91-628-9135-0

SAMMANFATTNING PÅ SVENSKA

Bakgrund: Skrumplever är slutstadiet av leversjukdom där enda definitiva boten
idag är levertransplantation. Man har tidigare sett att patienter med skrumplever i hög
grad drabbas av hjärtsjukdom, både av kranskärlssjukdom och något som kallas
”cirrhotisk kardiomyopati” som är en sorts latent hjärtsvikt. Man vet dock inte hur
många patienter som drabbas av hjärtsvikt och andra hjärtkärl-komplikationer efter
transplantation och vilka riskfaktorer som predisponerar patienter för att drabbas.
Dessutom vet man inte heller om livskvaliteten hos patienter med skrumplever
påverkas av hjärtsjukdom.
Metod: Vi gjorde studier på två grupper av patienter, i den ena genomgick alla
patienter levertransplantation (234 st) och i den andra så utreddes alla inför eventuell
levertransplantion (88 st). Vi registrerade tillgängliga variabler hos patienterna
avseende leversjukdom, kroppsundersökningsfynd, mediciner, tidigare sjukhistora,
och data från utredning avseende hjärtkärlsjukdom. Gruppen som utreddes inför
levertransplantation fick också svara på 2 frågeformulär avseende livskvalitet. Datan
vi samlade använde vi för att statistiskt länka faktorer före transplantation till
hjärtkärl-komplikationer under uppföljningstiden (i medel följdes patienterna i 4 år i
den första gruppen patienter) efter transplantation. Detsamma gjordes med datan från
enkäterna om livskvalitet.
Resultat: Ungefär en fjärdedel av alla patienter drabbades av hjärtsvikt efter
transplantation och 70 patienter av 234 fick någon annan hjärtkärl-komplikation efter
transplantation. Vi identifierade flera riskfaktorer för att drabbas av hjärtkärl-
komplikationer såsom njursvikt, hög ålder, EKG förändringar, och
avslappningsstörning i hjärtmuskeln före transplantation. Vi fann också att patienter
som har transplanterats löper ca 14 gånger högre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom
än resten av den svenska befolkningen. Det höga insjuknandet i hjärtkärlsjukdom
kvarstod även flera år efter transplantation. Vi kunde dock inte finna något samband
mellan livskvalitet hos patienter med skrumplever och hjärtkärlsjukdom.
Slutsatser: Patienter med skrumplever löper hög risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom
efter transplantation, vi har identifierat flera riskfaktorer som kan hjälpa till i
utredningsprocessen av patienter inför levertransplantation. Livskvaliteten förefaller
inte påverkas nämnvärt av hjärtkärlsjukdom hos patienter med skrumplever.

LIST OF PAPERS
This thesis is based on the following papers, referred to in the text by their
Roman numerals.
I. Impact of peri-transplant heart failure & left-ventricular
diastolic dysfunction on outcomes following liver
transplantation
Josefsson A, Fu M, Allayhari P, Björnsson E, Castedal M,
Olausson M, Kalaitzakis E.
Liver International 2012 32 (8) 1262-1269

II. Pre-transplant renal impairment predicts posttransplant
cardiac events in patients with liver cirrhosis
Josefsson A, Fu M, Björnsson E, Castedal M, Kalaitzakis E.
Transplantation. 2014 98 (1) 107-14

III. Prevalence of pre-transplant electrocardiographic
abnormalities and post-transplant cardiac events in
patients with liver cirrhosis
Josefsson A, Fu M, Björnsson E, Kalaitzakis E.
BMC Gastroenterol. 2014 5;14:65

IV. Impact of cardiac dysfunction on health-related quality
of life in cirrhotic liver transplant candidates
Josefsson A, Fu M, Björnsson E, Castedal M, Kalaitzakis E

Manuscript

i
CONTENT
ABBREVIATIONS ............................................................................................. IV
DEFINITIONS IN SHORT .................................................................................... V
1 INTRODUCTION ........................................................................................... 1
1.1 Overview ............................................................................................... 1
1.2 Cirrhotic cardiomyopathy ..................................................................... 1
1.2.1 Functional abnormalities ............................................................... 2
1.2.2 Structural abnormalities ................................................................ 3
1.2.3 Electrophysiological abnormalities ............................................... 4
1.3 Coronary artery disease ......................................................................... 4
1.4 Renal failure and cirrhotic cardiomyopathy .......................................... 5
1.5 Clinical implications and liver transplantation ..................................... 6
1.5.1 Causes of death after liver transplantation .................................... 7
1.5.2 Post-transplant complications ....................................................... 7
1.6 Quality of life ........................................................................................ 8
2 AIMS ........................................................................................................... 9
3 PATIENTS AND METHODS ......................................................................... 10
3.1.1 Paper I ......................................................................................... 10
3.1.2 Paper II ........................................................................................ 13
3.1.3 Paper III ....................................................................................... 14
3.1.4 Paper IV....................................................................................... 16
3.2 Statistics .............................................................................................. 17
4 RESULTS ................................................................................................... 20
4.1 Paper I – Post-transplant heart failure and outcome ........................... 20
4.2 Paper II – Renal impairment and cardiac events ................................. 23
4.2.1 Model for risk assessment ........................................................... 25
4.3 Paper III – ECG and outcome ............................................................. 26
4.4 Paper IV – Quality of life and cardiac abnormalities .......................... 28
5 DISCUSSION .............................................................................................. 32
ii