Table Of ContentCarcinoma in situ
Vorstadium des Gebärmutterhalskrebses
Grundlagen und Praxis
Von Günther Kern
Privatdozent Dr. med., Oberarzt
an der Universitäts-Frauenklinik Köln
Unter Mitarbeit von Dr. Erika Kern-Bontke
Mit 118 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg GmbH 1964
ISBN 978-3-662-24422-7 ISBN 978-3-662-26562-8 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-26562-8
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gung des Ver1ages ist es auch nicht gestattet, diescs Buch oder 'l'eile daraus auf photomechanischem Wege (Photo
kopie, Mikrokopie) zu vervielfaltigen. © by Springer-VerlagBerlin Heidelberg 1964
Urspriing1ich erschienen bei Springer-Verlag 1964
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1964
Library of Congress Catalog Card Number M-23676
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'l'itel Nr. 1227
Geleitwort
Es ist eine bekannte Tatsache, daß die Erfolge der Krebstherapie um so
besser werden, je früher man die Erkrankung erlaßt und einer Behandlung
zuführt. Aus der Forderung nach einer möglichst frühzeitigen Behandlung ergab
sich die Notwendigkeit, Methoden zu entwickeln, um früheste Formen des Krebses
diagnostizieren zu können. Man war also ausgezogen, um den kleinsten Krebs
zu finden. Dabei machte man Bekanntschaft mit Epithelveränderungen, die
zweifellos als krankhaft anzusehen waren, deren krebsige Natur aber nicht sicher
war. Die lange Laufzeit bis zur Entwicklung eines echten bösartigen Tumors,
welche in verschiedenen Arbeitskreisen der ganzen Welt beobachtet wurde, sprach
gegen das Vorliegen einer krebsigen Natur der primär festgestellten Epithelver
änderung. Bei der Suche nach dem kleinsten Krebs fand man dessen Vorläufer.
Damit war die Möglichkeit eröffnet, die Kette der zum Krebs führenden Ver
änderungen durch kleinere Eingriffe zu unterbrechen, bevor es zur Entwicklung
seiner zerstörenden typischen Form gekommen war.
Nirgends ist dieser Ablauf der Ereignisse besser zu verfolgen als bei einem
Cervixkrebs. Die leicht zugängliche Lokalisation dieser Tumoren machte die
Anwendung der konsequent entwickelten ingeniösen Suchmethoden besonders
erfolgreich. Die Grundlage für die richtige Bewertung dieser Methoden kann
aber nur die klassische histologische Untersuchung sein.
In den vergangenen Jahren wurde in Köln durch die sinnvolle Anwendung
der Frühdiagnostik eine große Zahl von Frühveränderungen des Cervixkrebses
entdeckt. Diese Fälle bildeten die Basis für die Arbeiten des Köln-Bonner Arbeits
kreises zur Morphologie und Einteilung des Carcinoma in situ. Im vorliegenden
Buch hat Herr KERN seine Erfahrungen zur Erkennung der Frühstadien mit den
Erkenntnissen der Histologie des Carcinoma in situ zusammengefaßt und inter
pretiert. Wir haben uns besonders an der Kölner Universitäts-Frauenklinik
bemüht, eine wirkliche Zusammenarbeit zwischen Histopathologie, Klinik und
frühdiagnostischen Untersuchungsmethoden herbeizuführen, auf der allein eine
synoptische Darstellung wie die vorliegende beruhen kann.
Wir wünschen dem Buch und seinen Lesern den besten Erfolg, der dann
erreicht ist, wenn das Verständnis für diese Problematik vertieft wird und damit
viele Patientinnen vor dem Schicksal des Cervixkrebses bewahrt werden.
Juli 1964
H. HAMPERL, Bonn C. KAUFMANN, Köln
III
Vorwort
Die Frühdiagnostik des Collumcarcinoms wird mit großer Intensität in vielen
Teilen der Welt betrieben. Spezialmethoden wurden mit wachsendem Erfolg ent
wickelt, so daß der Gebärmutterhalskrebs als "verhütbare Erkrankung" bezeich
net werden konnte. Die Erfolge der Frühdiagnostik sind um so bedeutsamer,
als mit einer Erkrankungsrate um 2% zu rechnen ist.
Neben der seit Jahrzehnten anwachsenden Literatur gibt es in vielen Sprachen
Monographien zu diesem Thema; oft stellen sie nur ein Teilgebiet aus der Proble
matik dar. So gibt es großartige Atlanten zur cytologischen Krebsfährtensuche,
die häufig den Rahmen der Gynäkologie überschreiten. Gut illustrierte Lehr
bücher der Kolposkopie vermitteln alle Grundbegriffe dieser Methode. Auch die
histopathologischen Eigenschaften von Frühformen des Collumcarcinoms wurden
wiederholt dargestellt.
Das vorliegende Buch ist ein Versuch, einen Überblick über den gesamten
Problemenkreis der Frühdiagnostik des Collumcarcinoms zu geben. Der Leser
wird informiert, um was es sich beim sog. Gareinoma in situ handelt, welche
Symptomatik besteht und welche diagnostischen und therapeutischen Möglich
keiten zur Verfügung stehen. Neben der Information werden eingehende metho
dische Hinweise für Klinik und Laboratorium angegeben, da sie die Erfolge der
Krebsfährtensuche verbessern helfen.
Der Inhalt der folgenden Seiten wurde durch die Erfahrungen geprägt, die
auf diesem Gebiete in der Universitäts-Frauenklinik Köln bestehen. Methoden
und Probleme, zu denen eigene Erfahrungen fehlen, werden nur kurz erwähnt.
Die Frühdiagnostik des Collumcarcinoms wurde durch die Zusammenarbeit
mit Professor H. K. ZINSER sehr gE'fördert. Er leitete von 1955-1956 unser
cytologisches Laboratorium.
Die Erkenntnisse über die physiologischen Epithelverschiebungen an der Cervix
uteri sowie die im histologischen Laboratorium unserer Klinik entwickelte Tech
nik zur Aufarbeitung ganzer Cervices und Uteri kamen dieser Arbeit sehr zunutze.
Frühdiagnostik und Histopathologie in einer Klinik, aber in verschiedenen Hän
den, ergänzten sich in der glücklichsten Weise. Die mikroskopische Anatomie
wurde von der Arbeitsgemeinschaft der Professoren H. HAMPERL, C. KAUFMANN
und K. G. ÜBER betreut.
Das Literaturstudium zeigt das große Interesse an der Frühdiagnostik des
Collumcarcinoms. Die Fülle der einschlägigen Veröffentlichungen zwang zu dem
Versuch, nur die aktuelle und historisch wichtige Literatur zu erwähnen, wobei es
schwierig ist, das richtige Maß zu finden.
Im folgenden werden die Ansichten und Ergebnisse der Universitäts-Frauen
klinik Köln über die Morphologie, Symptomatologie, Diagnostik und Therapie
IV
Vorwort
des Carcinoma in situ dargelegt. Jedes Kapitel ist unvollständig ohne das andere,
ähnlich wie eine erfolgreiche Frühdiagnostik des Collumcarcinoms nur möglich
ist auf Grund einer engen Zusammenarbeit mit der Klinik und der Histopatho
logie.
Die Bewältigung eines umfangreichen Materials ist nicht Sache eines Einzelnen.
An dieser Stelle sei den Kollegen H. P. BöTZELEN, E. HINDERFELD, E. RISSMANN
und G. STADLER sowie den technischen Assistentinnen H. GRÄFIN zu EuLEN·
BURG, U. KowNATZKI, I. LANGE, M. PLETTEN, R. SAYFFAERTH und K. WAHL
HÄUSER für ihre Mitarbeit und Hilfe gedankt.
Dem Kultusministerium des Landes Nordrhein-Westfalen danke ich für die
großzügige finanzielle Unterstützung bei der Bearbeitung von Problemen der
Krc bsfrühdiagnostik.
Köln, Juli 1964 GüNTHER KERN
V
Inhaltsverzeichnis
Frühstadien des Collumcarcinoms Seite
(von E. KERN-BONTKE).
Historische Einleitung . 1
Histologische Bilder von Frühstadien des Collumcarcinoms 2
Ist das Carcinoma in situ als Vorläufer des Collumcarcinoms an-
zusehen ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Normale Epithelverhältnisse an der Cervix uteri . . 15
~Wechsel der Epithelgrenzen im Leben einer Frau . . 18
Lokalisation des Carcinoma in situ 23
Symptomatologie und klinischer Befund . 25
Cytologie 30
Historische Einleitung 30
Welcher Personenkreis soll frühdiagnostisch erlaßt werden~ 35
Dokumentation von Daten der Frühdiagnostik . 36
Aufwand und Kosten der Frühdiagnostik 45
Methodik der Cytologie 48
Das normale Zellbild 57
Durch Entzündungen bedingte Kern- und Zellveränderungen 66
Das pathologische Zellbild . . . . . . . . . . 68
Acridinorange Fluorochromierung in der gynäkologischen Cyto-
diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Modifizierte Gruppeneinteilung nach PAPANICOLAOU. . . . 80
Was führt zu Fehldiagnosen in der Cytologie ~ . . . . . . 82
Vorhersage der histologischen Veränderung aus dem cytologischen
Abstrich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Überblick über das cytologisch untersuchte Material 94
Treffsicherheit der Cytodiagnostik an unserem Material 96
Kolposkopie . . . . . . . . . . . . 104
Historische Einleitung . . 104
Methodik der Kolposkopie 105
Normale kolposkopische Befunde 112
Pathologische kolposkopische Befunde . 120
Leistungsfähigkeit der Kolposkopie bei der Frühdiagnostik des
Collumcarcinoms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Vergleichende Lokalisation von kolposkopischen und histologischen
Befunden . · 137
Schillersehe Jodprobe . 142
Historische Einleitung 142
Methodik der Jodprobe. 143
Befunde der Schillersehen Jodprobe. 144
Eigene Untersuchungen zur Schillersehen Jodprobe . 145
VI
Inhaltsverzeichnis
Probeentnahmen und deren Aussagemöglichkeit Seite
(unter Mitarbeit von E. KERN-BONTKE) 152
Bröckelentnahme 153
Cervixcurettage 153
Probeexcision . . 155
Knipsbiopsie . . 156
Schillersehe Abschabung 157
Ringbiopsie . 158
Konisation . . 159
Behandlung der Frühstadien 161
Historische Einleitung 161
Die Konisation oder Uterusexstirpation als Therapie der Frühstadien
des Collumcarcinoms .................... 163
Operationstechnik zur Konisation . . . . . . . . . . . . . . . 164
Andere therapeutische Eingriffe an der Portio, die zur Entfernung
einer Epithelatypie führen . . . . . . . . . . . . 170
Histologische Aufarbeitung des entfernten Gewebes
(von E. KERN-BONTKE). . . . . . . . . . 172
Behandlungserfolge, Rezidive, Nachkontrolle . . . . 17 5
Vorschläge für den praktizierenden Arzt zur gynäkologischen Krebsfährtensuche 178
Literatur. . .. 182
Sachverzeichnis. 211
VII
Frühstadien des Collumcarcinoms
Historische Einleitung
Die erste Beschreibung und Illustration eines Krebses, der nur an der Ober
fläche der Cervixuteri wuchs, stammt von Sir J. WILLIAMS (1886). Er betonte,
daß die Veränderung zufällig gefunden wurde und keine Symptome machte. Auch
fiel ihm auf, daß die Veränderung für lange Zeit auf der Oberfläche bestehen
blieb. Das gezeichnete histologische Bild zeigte ein Gareinoma in situ mit Ein
wachsen in Cervixdrüsen. Ähnliche Beschreibungen von frühesten an der Ober
fläche wachsenden Stadien des Collumcarcinoms folgten von CuLLEN (1900, 1921),
ScHOTTLÄNDER (1907), ScHAUENSTEIN (1908), PRONAI (1909) und RuBIN (1910).
Die Nomenklatur Oberflächencarcinom oder Frühcarcinom wurde in einer Mono
graphie von ScHOTTLÄNDER und KERMAUNER (1912) festgelegt. Danach scheint
zunächst das Interesse am Oberflächenkrebs der Cervix erlahmt zu sein.
Die Zahl der gefundenen "oberflächlichen Krebse" stieg mit Einführung der
Kolposkopie durch HINSELMANN (1925) in den deutschsprachigen Ländern be
trächtlich. Damit gewannen die Probleme des "kleinsten Krebses" erneut an
Aktualität. ScHILLER bemühte sich 1927 ebenfalls um Untersuchungsmethoden
zur Früherkennung dieser Veränderung, da bis dahin die Entdeckung meist
zufällig am Operationspräparat erfolgte. ScHILLER bezeichnete das Oberflächen
carcinom als "präinvasiv" und v. FRANQUE als "präcancerös" (1927). In den
zwanziger Jahren wurde zunächst die Bezeichnung Krebs abgelehnt, da das
von VmcHow geforderte infiltrierende Wachstum fehlte. RoBERT lVIEYER hielt
jedoch an dieser Bedingung nicht fest und beurteilte das maligne Epithel nach
Struktur und Reifegrad (1923).
1932 benutzte BRODERS erstmals den Ausdruck Gareinoma in situ, der sich
seither international eingebürgert hat.
Allgemein wurde angenommen, daß die oberflächliche Veränderung unbehan
delt in ein invasives Staclium übergehe und eine radikale Entfernung bzw.
Zerstörung durch Hysterektomie oder Bestrahlung angezeigt sei. Diese Überzeu
gung wurde gestützt durch zahlreiche Publikationen, bei denen nach der Dia
gnostik klinischer Carcinome in früher ausgeführten Biopsien carcinomatöse Ober
flächenbelege festgestellt wurden. HINSELMANN war 1933 der erste, der einen
solchen Fall demonstrierte.
Einen neuen Aufschwung nahm clie Diagnostik der frühesten Stadien der
Collumcarcinome mit Einführung der cytologischen Suchmethode durch PAPA
NICOLAOU. Diese fand Anfang der 40er Jahre eine schnelle Verbreitung m
Kern, Carcinoma in situ
Frühstadien des Collumcarcinoms
Amerika und, durch den zweiten Weltkrieg verzögert, erst einige Jahre später
in Europa.
Je mehr man Carcinomata in situ entdeckte, um so öfter wurde beobachtet,
daß die Veränderung lange Zeit stationär bleiben kann. Langsam setzte sich die
Erkenntnis durch, daß das Gareinoma in situ einer weniger radikalen Therapie
bedürfe als das klinische Carcinom.
An den Problemen des Gareinoma in situ der Cervix uteri waren und sind
Gynäkologen und Pathologen in gleicher ~Weise interessiert.
Histologische Bilder von Frühstadien des Collumcarcinoms
Der Gebärmutterhalskrebs zeigt in seinem klinischen Ablauf alle Zeichen der
Bösartigkeit. Die Geschwulst wächst gewebszerstörend ohne Rücksicht auf Nach
barorgane, sie setzt Metastasen und tötet den vVirtsorganismus in absehbarer Zeit.
Diese Charakteristika stempeln eine Geschwulst zum Krebs.
Alle therapeutischen Bemühungen zur Heilung des Collumcarcinoms gehen
dahin, das Krebsgewebe total zu entfernen oder zu verniehten. Die Heilungs
erfolge sind trotzdem nicht befriedigend, da die Geschwulst ihre verhängnisvolle
Neigung zur Metastasierung oft bereits vollzogen hat, wenn die Therapie einsetzt.
Will man die Heilungsaussichten bei dem häufigsten Genitalcarcinom der Frau
verbessern, so kann das nur durch die Behandlung in einem Frühstadium erfolgen,
in dem das maligne Epithel noch nicht alle Potenzen des Krebswachstums, vor
nehmlich die der Metastasenbildung, erreicht hat. Durch die Anwendung be
stimmter diagnostischer Methoden wurde in den vergangeneu drei bis vier
Jahrzehnten eine große Zahl derartiger Frühstadien entdeckt, deren Nomenklatur,
Interpretation, Bewertung und Behandlungsmethoden zunächst recht unter
schiedlich waren.
Nomenklatur der Früh.dadien des Collun1cardnmns
Dem historischen Ablauf gemäß wurde die beobachtete Veränderung zu
nächst Oberflächencarcinom genannt, weil, wie man glaubte, es sich um einen
Krebs handele, der nur auf der Oberfläche der Cervix wachse. Aus Amerika kam
die Bezeichnung Gareinoma in situ, unter der Vorstellung, daß ein krebsiges
Gewebe in situ, d. h. an Stelle normalen Epithels, wachse. Diese Bezeichnung
hat sich international eingebürgert, so daß sie weiterhin verwendet werden soll.
Trotzdem ist der Ausdruck nicht ganz glücklich, da das bedeutungsschwere Wort
Carcinom darin vorkommt. Treffender ist die Bezeichnung gesteigert atypisches
Epithel, da hier in einem kurzen Ausdruck die Morphologie der Veränderung
zusammengofaßt wird. Auch im amerikanischen Schrifttum wird der Ausdruck
"increased atypical cpithelium" gebraucht. In Frankreich bevorzugt man die
Nomenklatur "intraepithcliales Epitheliom" (FuNCK-BRENTAKO 1960). Ein inter
nationales Gremium beschloß 1958 (BLATKLEY, KoTTMEIER, MARTIUS und MEIGS),
die präinvasiven Stadien des Collumcarcinoms als Stadium 0 zu bezeichnen, ohne
dieses Stadium in die klinit;che Einteilung I-IV einzubeziehen, da noch nicht
feststehe, ob das Gareinoma in situ immer als prämaligne Läsion zu werten sei.
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