Besoin de soins chroniques des personnes âgées de 18 à 65 ans et atteintes de lésions ...

308 Pages·2007·1.69 MB·French

Besoin de soins chroniques des
personnes âgées de 18 à 65 ans et
atteintes de
lésions cérébrales acquises

KCE reports vol. 51B

Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé
2007
Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé
Présentation : Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé est un parastatal, créé le 24
décembre 2002 par la loi-programme (articles 262 à 266), sous tutelle du
Ministre de la Santé publique et des Affaires sociales, qui est chargé de réaliser
des études éclairant la décision politique dans le domaine des soins de santé et
de l’assurance maladie.
Conseil d’administration
Membres effectifs : Gillet Pierre (Président), Cuypers Dirk (Vice-Président), Avontroodt Yolande,
De Cock Jo (Vice-Président), De Meyere Frank, De Ridder Henri, Gillet Jean-
Bernard, Godin Jean-Noël, Goyens Floris, Kesteloot Katrien, Maes Jef,
Mertens Pascal, Mertens Raf, Moens Marc, Perl François Smiets, Pierre, Van
Massenhove Frank, Vandermeeren Philippe, Verertbruggen Patrick, Vermeyen
Karel.
Membres suppléants : Annemans Lieven, Boonen Carine, Collin Benoît, Cuypers Rita, Dercq Jean-
Paul, Désir Daniel, Lemye Roland, Palsterman Paul, Ponce Annick, Pirlot
Viviane, Praet Jean-Claude, Remacle Anne, Schoonjans Chris, Schrooten
Renaat, Vanderstappen Anne.
Commissaire du gouvernement : Roger Yves
Direction
Directeur général : Dirk Ramaekers
Directeur général adjoint : Jean-Pierre Closon
Contact
Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE).
Rue de la Loi 62
B-1040 Bruxelles
Belgium
Tel: +32 [0]2 287 33 88
Fax: +32 [0]2 287 33 85
Email : [email protected]
Web : http://www.centredexpertise.fgov.be
Besoin de soins chroniques
des personnes âgées de 18 à
65 ans et atteintes de lésions
cérébrales acquises

KCE reports vol 51B

LANNOO ENGELIEN, LARMUSEAU DAVID, VAN HOORDE WARD, ACKAERT KATELIJNE,
LONA MURIELLE, LEYS MARK, DE BARSY THIERRY, EYSSEN MARIJKE

Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
Centre fédéral d’expertise des soins de santé
2007
KCE reports vol. 51B
Titre : Besoin de soins chroniques des personnes âgées de 18 à 65 ans et
atteintes de lésions cérébrales acquises.
Auteurs : Lannoo Engelien (UZ Gent), Larmuseau David (UZ Gent), Van Hoorde
Ward (Ziekenhuis Inkendaal), Ackaert Katelijne (VUB), Lona Murielle
(KCE), Leys Mark (VUB), de Barsy Thierry (Fondation Médicale Reine
Elisabeth GSKE-FMRE) , Eyssen Marijke (KCE)
Experts externes: Caloine Roger (SPF Sécurité Sociale); Seron Xavier (UC Louvain);
Dhooghe Marie (MS-centrum Melsbroek); Guillaume Daniel (CNRF
Fraiture-en-Condroz); Lejeune Thierry (UC Louvain); Molleman
Catherine (Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap); Simons
Emmanuel (UL Bruxelles-CEBAM); Thijs Vincent (UZ Leuven);
Vanderstraeten Guy (UZ Gent); Vanrijckevorsel Kenou (UC Louvain).
Validateurs: Stam Henk (Erasmus MC Rotterdam, Nederland), Ventura Manfredi (UL
Bruxelles), Vermeire Etienne (U Antwerpen).
Conflict of interest : Lannoo Engelien et Van Hoorde Ward sont liés à un hôpital avec service
Sp. Larmuseau David est lié à un hôpital psychiatrique et était en 2006
conseiller auprès du Cabinet de Madame Vervotte Inge, ministre flamand
de Welzijn, Volksgezondheid en Gezin
Disclaimer: Les experts externes et validateurs ont collaboré à la rédaction du
rapport scientifique mais ne sont pas responsables des recommandations
aux Autorités. Les recommandations aux Autorités ont été rédigées par
le Centre d’expertise (KCE).
Mise en Page : Ine Verhulst, Nadia Bonnouh
Bruxelles, 29 mars 2007
Etude nr 2005-14
Domaine : Health Services Research (HSR)
MeSH : Nervous System Diseases ; Health Services Needs and Demand ; Long-Term Care ; Adult ;
Middle Aged ; Brain Injury, Chronic ; Needs Assessment
NLM classification : WL 300
Langage : français, anglais
Format : Adobe® PDF™ (A4)
Dépôt légal : D/2006/10.273/
La reproduction partielle de ce document est autorisée à condition que la source soit mentionnée. Ce
document est disponible en téléchargement sur le site Web du Centre fédéral d’expertise des soins
de santé.
Comment citer ce rapport ?
Lannoo E, Larmuseau D, Van Hoorde W, Ackaert K, Lona M, Leys M, et al. Besoin de soins
chroniques des personnes âgées de 18 à 65 ans et atteintes de lésions cérébrales acquises. Health
Services Research (HSR). Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); 2007. KCE
reports 51 B (D/2007/10.273/02)
KCE reports 51B NAH i
Préface

Depuis quelques années, la problématique des personnes souffrant de lésions cérébrales
acquises fait l’objet de beaucoup d’attention. Les personnes et familles confrontées aux
conséquences de lésions cérébrales acquises atterrissent dans un autre monde, avec
bien souvent des perspectives d’avenir radicalement modifiées. Les causes de telles
lésions cérébrales peuvent être très diverses et les restrictions fonctionnelles qui en
découlent peuvent se manifester de diverses manières. L’élaboration d’une politique
adéquate est entravée par le manque de données chiffrées disponibles.
En Belgique, un projet pilote a débuté en 2004 pour les patients en état de coma.
Toutefois, ces patients ne constituent qu’une faible proportion de l’ensemble des
patients souffrant de lésions cérébrales acquises.
L’étude actuelle se centre sur les personnes âgées de 18 à 65 ans présentant des lésions
cérébrales acquises et qui, suite à ces lésions, nécessitent des soins lourds. Après la
revalidation, ces personnes et leur entourage doivent faire face à la difficulté de trouver
un cadre de soins et de repos approprié. La plupart du temps, cette recherche n’est
pas un long fleuve tranquille. Les problèmes auxquels ces patients sont confrontés, ainsi
que les lieux où ils sont pris en charge, sont décrits dans le présent rapport.
Bien que les besoins en soins de ces patients ne fassent pas appel à des dispositifs de
haute technologie ou à des interventions coûteuses, ils n’en sont pas moins réels. Offrir
une solution à ces patients implique d’opter pour plus d’humanité. Même si ce plus est
difficile à quantifier, il reste essentiel.

Jean-Pierre CLOSON Dirk RAMAEKERS
Directeur général adjoint Directeur général
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Executive summary
OBJECTIFS ET METHODOLOGIE
Cette étude est centrée sur les besoins de soins au profit des personnes de 18 à 65 ans
présentant des lésions cérébrales acquises et nécessitant des soins lourds chroniques.
Nous avons tenté de répondre à 3 questions :
• Quelle est la prévalence des lésions cérébrales acquises et nécessitant des
soins lourds chroniques chez les personnes de 18 à 65 ans?
• Quels sont les problèmes spécifiques de ce groupe cible et quels sont les
besoins de soins qui n’ont pas été rencontrés?
• Quels sont les problèmes spécifiques de l’offre de soins actuelle destinée à ce
groupe cible en Belgique ? Peut-on tirer quelques enseignements d’une
comparaison avec d’autres pays en ce qui concerne l’offre de soins ?
Dans la section 1, nous avons donné une définition des lésions cérébrales acquises et
nous avons délimité les sous-groupes à inclure dans l’étude actuelle, en effectuant des
recherches dans la littérature scientifique et dans les sources grises.
Dans la section 2, nous avons recherché les données épidémiologiques relatives à ces
sous-groupes cibles, également sur base d’une recherche dans la littérature scientifique
et dans les sources grises.
La section 3 examine la définition du concept « besoins de soins » basé sur une étude
de littérature. Les données de la littérature existante sur les besoins de soins des sous-
groupes cibles ont également été rapportées.
Trois sondages ont été organisés dans la section 4 dans la mesure où les systèmes
d’enregistrement existant en Belgique ne permettent pas d’obtenir de manière uniforme
les données provenant des différents secteurs de soins sur la prévalence des lésions
cérébrales acquises chez les personnes âgées de 18 à 65 ans qui nécessitent des soins
chroniques lourds, sur les caractéristiques de ces personnes ainsi que sur leurs besoins
non satisfaits en soins. La première enquête écrite a été réalisée sur l’ensemble de la
Belgique auprès des établissements de soins censés abriter des personnes du groupe
cible présentant donc des lésions cérébrales acquises. Sa finalité était de quantifier le
nombre de personnes souffrant de telles lésions et séjournant dans des établissements
de soins, tous secteurs confondus. Pour autant que nous sachions, une telle enquête à
grande échelle auprès de tous ces secteurs confondus n’avait encore jamais été réalisée
en Belgique jusqu’à présent. La deuxième enquête a été effectuée auprès des institutions
pour personnes handicapées et des MRS/RVT (Maison de repos et de soins / Rust- en
verzorgingstehuizen) qui, lors de la première partie de l’enquête, avaient déclaré
héberger des personnes avec lésions cérébrales acquises du groupe cible. Les
prestataires de soins ont été questionnés sur les caractéristiques des personnes en
question, âgées de moins de 65 ans et présentant des lésions cérébrales acquises, sur
leur degré de dépendance et sur les demandes de soins qui n’étaient pas satisfaites.
L’enquête a permis de collecter des données concernant 352 personnes avec lésions
cérébrales acquises du groupe cible. Le troisième sondage portait quant à lui sur le
secteur des soins à domicile. Nous avons opté ici pour un questionnaire qualitatif limité
devant être considéré comme purement exploratoire. 26 personnes du groupe cible
ont ainsi été interrogées par écrit sur leurs caractéristiques personnelles, leur
dépendance et leurs demandes de soins qui n’ont pas été satisfaites.
Dans les sections 5 et 6, nous avons dressé un portrait de l’offre de soins actuelle dans
le secteur des soins chroniques en Belgique et dans 3 autres pays européens (Pays-Bas,
France et Grande-Bretagne (ou plus précisément Angleterre)), en nous appuyant
principalement sur des sources grises et sur des contacts personnels avec des experts.
Dans la section 7, nous avons interrogé les prestataires de soins de manière qualitative,
par le biais de 29 entretiens semi-structurés relatifs aux critères de décision qui
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influencent l’admission ou la décharge en phase chronique. Les difficultés et autres
obstacles rencontrés dans les établissements de soins en matière de soins à domicile
ont été abordés lors de deux discussions de groupe avec des représentants des
associations de patients. Enfin, la section 8 contient les conclusions.
Résultats
Définition
L’expression ‘lésions cérébrales acquises’ peut être considérée comme un terme
« passe-partout ». La définition implique que toutes les personnes atteintes d’une lésion
cérébrale acquise sont incluses, alors que la cause de la lésion cérébrale peut être très
diverse. Les troubles congénitaux et psychiatriques ont été ainsi toujours exclus. Dans
certaines études publiée, les formes non dégénératives de lésions cérébrales acquises
(comme l’accident cérébrovasculaire (ACV), la lésion cérébrale provoquée par un
traumatisme, les lésions consécutives à une méningite,… ainsi que les formes
dégénératives de lésions cérébrales acquises (comme la sclérose en plaques, la maladie
de Huntington, la démence,..) sont incluses; alors que dans d’autres revues de
littérature, seules les formes non dégénératives sont prises en considération. Dans
l’étude actuelle, aussi bien les formes dégénératives que les formes non dégénératives
de lésions cérébrales acquises sont étudiées et les accidents cérébrovasculaires (ACV),
les traumatismes cérébraux (TBI), la sclérose en plaques et la maladie de Huntington
ont été examinés en détail. Il est également précisé dans la définition de cette
expression que les lésions cérébrales acquises peuvent engendrer des troubles
physiques, cognitifs, émotionnels et psychosociaux très divers, que ces troubles
peuvent, à leur tour, entraîner des limitations dans de nombreux domaines de la vie et
que les personnes atteintes peuvent se retrouver dépendantes de certains soins. C’est
cette combinaison de problèmes divers qui détermine la lourdeur finale des soins à
fournir à la personne atteinte de lésions cérébrales acquises. Il faut également
mentionner, de manière complémentaire, que dans les établissements résidentiels, la
lourdeur des soins est déterminée non seulement par les besoins de soins de chaque
patient, mais aussi par la lourdeur des soins des différents résidents considérés
collectivement (voir section 7).
Dépendance des personnes avec lésions cérébrales acquises (18-65 ans) en
Belgique : prévalence dans les institutions résidentielles, caractéristiques et
demandes de soins non satisfaites
Sur le groupe total des personnes avec lésions cérébrales acquises (18-65 ans)
séjournant en institutions en Belgique, 28% appartient au groupe « lésions cérébrales
traumatiques » (TBI), 22% appartient au groupe accidents vasculaires cérébraux (AVC),
38% aux autres formes non dégénératives de lésions cérébrales acquises (comme les
conséquences au niveau cérébral d’une méningite ou d’une anoxie) et 12% appartient
aux formes dégénératives de lésions cérébrales acquises (comme la sclérose en plaques
et la maladie de Huntington). Les institutions pour personnes handicapées hébergent
plus de personnes du groupe ‘lésions cérébrales traumatiques’ alors que dans les
MRS/RVT, le groupe ‘accidents cérébrovasculaires’ est mieux représenté. D’après la
première partie de l’enquête, le nombre total de personnes présentant des lésions
cérébrales acquises (18-65 ans) et résidant dans des structures résidentielles a été
estimé à 1963 personnes, pour l’ensemble de la Belgique. La littérature ne fournit que
très peu d’informations sur la prévalence, la nature ou la gravité des limitations dues à
des lésions cérébrales acquises, mais ces informations sont corroborées par les résultats
chiffrés de l’enquête. Cette dernière révèle également que plus de la moitié des Belges
faisant partie du groupe cible (993 exactement) réside dans des MRS/RVT, alors que ce
nombre est estimé à 580 personnes dans les institutions pour personnes handicapées et
à 390 personnes dans les établissements psychiatriques.
Les deuxième et troisième parties de l’enquête ont également révélé que dans le groupe
cible, les problèmes physiques (somatiques ou moteurs) étaient moins fréquents que les
problèmes comportementaux, qui apparaissent cependant aussi fréquemment. Les
MRS/RVT accueillent aussi plus souvent les personnes nécessitant des soins physiques
iv NAH KCE reports 51B
lourds que les institutions pour personnes handicapées. Les MRS/RVT en particulier ont
plus de mal à organiser des activités journalières et des contacts sociaux adaptés et
aussi à encadrer des problèmes psychiques/psychiatriques/cognitifs. La coïncidence avec
les résultats dégagés des informations limitées fournies par la littérature en ce qui
concerne les besoins de soins évoqués est remarquable. Le secteur à domicile a, quant à
lui, le sentiment de ne pas pouvoir répondre tant aux besoins d’activités quotidiennes,
qu’aux besoins de contacts sociaux ou aux problèmes cognitifs et émotionnels.
Difficultés en Belgique
Les problèmes spécifiques rencontrés par les personnes de 18 à 65 ans présentant des
lésions cérébrales acquises et nécessitant des soins lourds chroniques ont été décrits
sur base des parties 2 et 3 de l’enquête (section 4), ainsi que des sections 5 à 7.
Les secteurs de soins auxquels le groupe cible fait appel relèvent de la compétence de
plusieurs autorités et la coordination entre les différents types de soins laisse
manifestement à désirer. Il est absolument nécessaire de disposer de meilleures
informations et, en particulier, d’informations spécifiques et personnalisées qui
s’appliquent à la situation personnelle. On demande également des possibilités de choix
plus nombreuses et une organisation des soins davantage basée sur la demande. Ces
tendances ont également été mises en évidence par notre étude comparative
internationale.
Si, lors du passage de la phase sub-aiguë à la phase chronique, il est opté pour un accueil
résidentiel, les listes d’attentes sont, apparemment, (très) longues, surtout dans les
institutions pour personnes handicapées. Les institutions sont aussi réticentes en ce qui
concerne l’accueil de personnes du groupe cible avec lésions cérébrales acquises
présentant de sérieux problèmes comportementaux, des problèmes somatiques lourds
(exigeant des soins techniques infirmiers et médicaux intensifs) ou des troubles
dégénératifs (comme la sclérose en plaques ou la maladie de Huntington). Il existe des
différences importantes entre les différents secteurs de soins, d’une part sur le plan de
l’occupation du personnel, d’autre part en ce qui concerne le coût pour l’autorité
publique ou pour l’usager des soins. Les MRS/RVT sont clairement les établissements les
plus onéreux pour l’usager des soins. Selon une estimation, les dépenses personnelles
du patient atteint de lésions cérébrales acquises séjournant dans une MRS/RVT
dépassent de 2200 euros / an les dépenses des patients séjournant dans une institution
pour personnes handicapées. De plus, une estimation grossière du coût pour l’autorité
publique varie selon le secteur : le coût estimé (par jour et par personne) se chiffre à 39
Euros pour les MRS/RVT, 83 Euros pour les institutions de soins psychiatriques, 132
euros pour une maison médicalisée dépendant des institutions flamandes pour
personnes handicapées et 194 euros pour un service Sp.
Comme il a déjà été mentionné, environ la moitié des personnes avec lésions cérébrales
acquises de ce groupe cible qui séjourne en résidence se trouve dans des MRS/RVT.
Cependant, sur base d’un rapport spécifique au niveau du comportement, ce sont les
institutions pour personnes handicapées qui constituent les endroits les mieux adaptés
pour les jeunes personnes avec lésions cérébrales acquises.
Le secteur à domicile occupe une place particulière très appréciée dans le paysage des
soins chroniques, même si cette solution n’est pas toujours possible. Le sondage limité
réalisé auprès des prestataires de soins à domicile dans le cadre de cette étude a révélé
une double demande qui porte d’une part, sur un encadrement professionnel
complémentaire à domicile et d’autre part, sur une décharge temporaire des soins de
proximité par des soins alternatifs (respite care), sous la forme d’un accueil de courte
durée ou de nuit, par exemple. La longueur des listes d’attente dans les centres de jour,
y compris ceux qui s’adressent spécifiquement aux personnes présentant des lésions
cérébrales acquises, témoignent également d’un besoin en la matière.
Perspective internationale
Comme mentionné dans le chapitre 6, aucun des pays étudié (le Royaume-Uni (région
anglaise), les Pays-Bas, la France) ne peut s’enorgueillir d’une structure organisationnelle
spécifique et cohérente ayant fait ses preuves dans le secteur des soins (chroniques)
pour patients atteints de lésions cérébrales non congénitales. Des initiatives spécifiques
KCE reports 51B NAH v
généralement assez récentes ont toutefois été lancées dans certains pays. En
Angleterre, l’offre de soins d’hébergement temporaire (respite care) et de centres de
jour a été récemment élargie notamment à destination de ces patients cérébro-lésés.
Des projets pilotes testent actuellement des formes expérimentales de dispensation de
soins pour ces patients dans le cadre du programme “Action on Neurology. Il existe
également un programme d’encadrement national des soins intégrés auquel les
dispensateurs de l’accompagnement (au sens large) du patient peuvent faire appel dans
certaines situations pour obtenir du soutien.
Les Pays-Bas possèdent depuis déjà longtemps un réseau de maisons de repos réservées
aux (plus ) jeunes qui compte 26 centres bien répartis géographiquement et propose
environ 500 places résidentielles. A l’opposé des maisons de repos classiques (la plupart
du temps réservée aux personnes plus âgées), ces résidences sont destinées à
accueillier des personnes plus jeunes (jusqu’à 50 ou 60 ans) souffrant de handicaps, dont
les patients atteints de lésions cérébrales non congénitales. Les Pays-Bas ont également
une expérience en matière de réseaux de soins, entre autres pour les patients atteints
d’ AVC (accident vasculaire cérébral). Plus récemment, un Centre d’expertise sur les
maladies cérébrales a été créé aux Pays-Bas. Ce Centre permet aux patients atteints ou
aux professionnels de poser des questions à une plate-forme régionale constituée
d’experts en la matière. En France, il existe un cadre législatif spécifiquement consacré
aux “traumatismes cérébraux” qui n’est toutefois pas aussi élaboré que celui des Pays-
Bas ; depuis 2004, des trajets de soins pour les traumatisés cérébraux (de la phase aiguë
à la phase subaiguë ou chronique) y sont définis.
vi NAH KCE reports 51B
CONCLUSIONS
Soins résidentiels: les places adaptées font défaut
Le secteur des personnes handicapées est, en principe, responsable de la couverture
des personnes de 18 à 65 ans atteintes de lésions cérébrales acquises. Le
Gouvernement doit, d’urgence, fournir un effort supplémentaire pour assurer des soins
adéquats aux quelques 1000 patients belges qui résident actuellement dans des
institutions pour personnes âgées ou, au minimum, éviter qu’en l'absence d’un accueil
adapté, de plus en plus de ces patients se retrouvent dans un cadre organisé au départ
pour un groupe (bien) plus âgé. Il faut s’attacher en priorité à résorber les longues files
d’attentes qui laissent la faculté aux établissements de choisir eux-mêmes leurs
pensionnaires.
Si on décide de promouvoir l’accueil de personnes jeunes présentant des lésions
cérébrales acquises dans des MRS/RVT, il faut tenter de résoudre plusieurs goulets
d’étranglement. Des unités spécifiques pourraient être créées, comme aux Pays-Bas, au
sein de MRS/RVT existantes. Ces unités autonomes, organisées pour des groupes d’âge
séparés, disposeraient d’une infrastructure et d’un personnel (suffisant et compétent)
adaptés. Un critère d’âge doit également être introduit, de façon à réserver ces places
aux personnes de moins de 65 ans. Les lits de MRS/RVT actuels devraient, par analogie
avec le projet EVP/EPR (Etat végétatif persistant/ Etat pauci-relationnel) pouvoir être
convertis en lits pour personnes présentant des lésions cérébrales acquises. Ceci se
ferait dans un nombre limité d’institutions spécifiques bien réparties géographiquement.
Selon notre enquête, environ 400 des 1000 jeunes atteints de lésions cérébrales
acquises actuellement et hébergés dans des MRS/RVT auraient besoin de manière
urgente des places dans des unités adaptées.
Le personnel qui, dans les MRS/RVT, est moins nombreux que dans les maisons
médicalisées pour personnes handicapées doit être soutenu dans les domaines où il
éprouve plus de difficultés, comme l’organisation d’activités journalières adaptées (en
fonction de l’âge), la possibilité de contacts sociaux et l’accompagnement de problèmes
psychiques/psychiatriques/cognitifs. Il est indispensable de prendre les mesures
appropriées.
Soins résidentiels : accueil de sous-groupes cibles spécifiques
Les institutions font preuve de réticence dès qu’il s’agit d’accueillir des personnes issues
des groupes présentant des lésions cérébrales acquises avec sérieux problèmes
comportementaux, problèmes somatiques lourds exigeant des soins infirmiers et
médicaux intensifs ou troubles dégénératifs.
Pour les personnes présentant des lésions cérébrales acquises avec troubles du
comportement très graves, il serait utile de créer, soit pour de courts séjours, soit pour
des périodes indéterminées, des unités distinctes: ces malades peuvent difficilement
s’intégrer au groupe des autres occupants résidentiels. Selon quelques exemples de la
littérature, il serait préférable que ces unités soient de petite taille. Il est difficile
d’évaluer le nombre d’unités nécessaires. Sur base des besoins calculés dans un pays
(l’Australie), la Belgique aurait besoin de 75 places de ce type par an. La plus-value de ce
type d’unités pourrait être évaluée via un projet-pilote. A côté de cela, un réseau de
soutien développé à partir de l’expertise des établissements psychiatriques pourrait
venir en aide aux personnes présentant des troubles comportementaux qui séjournent
dans d’autres institutions de soins. Nous songeons, par exemple, à un réseau de
conseillers extra-muros.
Les services Sp, dotés d’un encadrement médical et infirmier optimal pourraient,
moyennant adaptations, accueillir définitivement les personnes lourdement handicapées
qui ont besoin de soins infirmiers et médicaux. Les MRS/RVT qui, selon l’enquête,
accueillent déjà plus de personnes du groupe cible nécessitant de lourds soins
corporels que les institutions pour personnes handicapées, peuvent constituer une