Archivos Argentinos de

280 Pages·2016·8.28 MB·Spanish

Archivos Argentinos de

Pe d i a t r í a
Publicación oficial de la Sociedad Argentina de Pediatría
3
ISSN 0325-0075
Editorial 248 Nivel de participación social, recreativa, deportiva e
194 El pediatra y la salud de las próximas generaciones: independencia de adolescentes y adultos jóvenes
responsabilidades conjuntas y un desafío común con osteogénesis imperfecta
J. Cabana M. Rodríguez Celin, et al.
Comentarios Artículo especial
196 El arte como instrumento para entender la naturaleza 252 Demanda de hospitalización por causas psicosociales
del sufrimiento en un hospital pediátrico
C. G. Musso, et al. M. E. Bella, et al.
8
8 197 Uso y abuso de drogas antiangiogénicas en el
2 Actualización
3- tratamiento de la retinopatía del prematuro en
9 258 El niño obeso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
1 Argentina, en 2015
): Puesta al día
3 E. R. Alda
4( A. Donoso F., et al.
1
1
16; Artículos originales 268 Presentación de casos clínicos (versión electrónica)
0 199 Estudio multicéntrico de infecciones invasivas por
2 e138-e200
o Streptococcus pyogenes en niños de Argentina
i
n A. D. Cancellara, et al.
u
J Pediatría práctica
ÍA · 209 Cinomnuonciomdieefinctioesn scoiab hreu lma atrnaan esmntirsei óenst uddeli avnirteuss ddee 1la1 a 20 272 UP.v Geaítricsía: cMuaunnditios ,l eat ianl.terconsulta es al pediatra
R años de comunas pobres de Bucaramanga, Colombia
T
A J. R. García-Corzo, et al. Sociedad Argentina de Pediatría
I
D Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
E 216 Evolución de la mortalidad infantil en Argentina en el
P 277 Prevención de las enfermedades alérgicas en la
E marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio
D J. Z. Finkelstein, et al. infancia: entre la teoría y la realidad
S Comité Nacional de Alergia
O 223 Impacto de una intervención educativa para mejorar la
N
I adherencia a las recomendaciones sobre sueño seguro ¿Cuál es su dignóstico?
T
N del lactante 288 Presentación del nuevo caso clínico
E M. Rocca Rivarola, et al.
G
R Correo de la SAP (versión electrónica)
A 232 Comportamiento de médicos residentes de pediatría
S durante una simulación clínica de un caso de madre e201 Trabajos seleccionados: resúmenes y comentarios
O
V violenta en una emergencia pediátrica
HI D. Enríquez, et al. Archivos hace 75 años (versión electrónica)
e209 El sulfatiazol en las enterocolitis disenteriformes
C
R 237 Alteración de la percepción del estado nutricional por F. J. Menchaca, et al.
A
parte de padres de preescolares: un factor de riesgo
para obesidad y sobrepeso Cartas al editor (versión electrónica)
K. L. Chávez Caraza, et al. e221 Validez de contenido usando la V de Aiken con
intervalos de confianza: aportes a Rodríguez et al.
Comunicaciones breves S. A. Dominguez-Lara
243 Incremento de la expresión de Bax (proapoptótico) y
e222 En respuesta. P. L. Rodríguez García
disminución de la expresión de Bcl-2 (antiapoptótico)
en recién nacidos con enterocolitis necrosante
U. Ates, et al.
Junio 2016;114(3):193-288 http//www.sap.org.ar/archivos
Índice
Junio 2016;114(3):193-288
Editorial Comunicaciones breves
194 El pediatra y la salud de las próximas generaciones: 243 Incremento de la expresión de Bax (proapoptótico) y
responsabilidades conjuntas y un desafío común disminución de la expresión de Bcl-2 (antiapoptótico)
Jorge Cabana en recién nacidos con enterocolitis necrosante
Ufuk Ates, Gulnur Gollu, Gonul Kucuk, Deniz Billur,
Comentarios Meltem Bingol-Kologlu, Yavuz Yılmaz, Hulya Ozkan-Ulu,
196 El arte como instrumento para entender la naturaleza Pinar Bayram, Emin Bagriacik y Huseyin Dindar
del sufrimiento
248 Nivel de participación social, recreativa, deportiva
Carlos G. Musso y Paula A. Enz
e independencia de adolescentes y adultos jóvenes
197 Uso y abuso de drogas antiangiogénicas en el tratamiento con osteogénesis imperfecta
de la retinopatía del prematuro en Argentina, en 2015 Mercedes Rodríguez Celin y Virginia Fano
Ernesto R. Alda
Artículo especial
Artículos originales 252 Demanda de hospitalización por causas psicosociales
199 Estudio multicéntrico de infecciones invasivas por en un hospital pediátrico
Streptococcus pyogenes en niños de Argentina Mónica E. Bella y Vanesa Borgiattino
Aldo D. Cancellara, Pablo Melonari, María V. Firpo,
Andrea Mónaco, Gustavo C. Ezcurra, Lía Ruiz, Actualización
Alicia M. Aletti, Gabriela Gregorio, Alejandra Gaiano, 258 El niño obeso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Alberto Aird, Luciana Bellone, Miriam Calvari, Puesta al día
Carolina Torregrosa, Sandra Morinigo, María L. Vozza, Alejandro Donoso F., Pablo Córdova L., Pilar Hevia J. y
Ivana Tonetto, Luis P. Flynn, Nancy M. Bidone, Daniela Arriagada S.
Carlota Russ y Alejandro Ellis
268 Presentación de casos clínicos (versión electrónica)
209 Conocimientos sobre la transmisión del virus de la
e138-e200
inmunodeficiencia humana entre estudiantes de
11 a 20 años de comunas pobres de Bucaramanga,
Pediatría práctica
Colombia
Jorge R. García-Corzo, Yolanda Tarazona-Álvarez, 272 Uveítis: cuando la interconsulta es al pediatra
Johana P. Rojas-Gómez, Eloísa del P. Bayona-Millán y Pablo García Munitis, Juan E. Ves Losada y Estefanía Mata
Luis A. Díaz-Martínez
Sociedad Argentina de Pediatría
216 Evolución de la mortalidad infantil en Argentina en el Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 277 Prevención de las enfermedades alérgicas en la
Juliana Z. Finkelstein, Mariana Duhau, Ana Speranza, infancia: entre la teoría y la realidad
Élida Marconi y Paola Escobar Comité Nacional de Alergia
223 Impacto de una intervención educativa para mejorar la
¿Cuál es su diagnóstico?
adherencia a las recomendaciones sobre sueño seguro
288 Presentación del nuevo caso clínico
del lactante
Manuel Rocca Rivarola, Pablo Reyes, Caterina Henson,
Correo de la SAP (versión electrónica)
Juan Bosch, Pablo Atchabahian, Ricardo Franzosi,
e201 Trabajos seleccionados: resúmenes y comentarios
Carla Di Pietro, Constanza Balboni y Norberto Giglio
232 Comportamiento de médicos residentes de pediatría Archivos hace 75 años (versión electrónica)
durante una simulación clínica de un caso de e209 El sulfatiazol en las enterocolitis disenteriformes
madre violenta en una emergencia pediátrica Francisco J. Menchaca, Luis Moyano Centeno y
Diego Enríquez, Raúl Gómez Traverso y Edgardo Szyld Nicolás Albarracín
237 Alteración de la percepción del estado nutricional por
Cartas al editor (versión electrónica)
parte de padres de preescolares: un factor de riesgo
e221 Validez de contenido usando la V de Aiken con
para obesidad y sobrepeso
intervalos de confianza: aportes a Rodríguez et al.
Karla L. Chávez Caraza, Julieta Rodríguez de Ita,
Sergio A. Dominguez-Lara
Jesús Santos Guzmán, Javán G. Segovia Aguirre,
Diana C. Altamirano Montealvo y Víctor M. Matías Barrios e222 En respuesta. Pedro L. Rodríguez García
Contents
June 2016;114(3):193-288
Editorial (full text in e-version) Brief reports (full text in e-version)
194 Pediatricians and the health of future generations: Joint 243 Increase in pro-apoptotic Bax expression and decrease
responsibilities and a common challenge in anti-apoptotic Bcl-2 expression in newborns with
Jorge Cabana necrotizing enterocolitis
Ufuk Ates, Gulnur Gollu, Gonul Kucuk, Deniz Billur,
Comments (full text in e-version) Meltem Bingol-Kologlu, Yavuz Yılmaz, Hulya Ozkan-Ulu,
196 Art as an instrument to understand the nature of suffering Pinar Bayram, Emin Bagriacik and Huseyin Dindar
Carlos G. Musso and Paula A. Enz 248 Osteogenesis imperfecta: Level of independence and
197 Use and abuse of anti-angiogenic drugs for Retinopathy of social, recreational and sports participation among
of Prematurity treatment in Argentina, 2015 adolescents and youth
Ernesto R. Alda Mercedes Rodríguez Celin and Virginia Fano
Original articles (full text in e-version) Special article
199 Multicenter study on invasive Streptococcus pyogenes 252 Demand for hospitalization due to psychosocial causes
infections in children in Argentina in a pediatric hospital
Aldo D. Cancellara, Pablo Melonari, María V. Firpo, Mónica E. Bella and Vanesa Borgiattino
Andrea Mónaco, Gustavo C. Ezcurra, Lía Ruiz,
Alicia M. Aletti, Gabriela Gregorio, Alejandra Gaiano, Review (full text in e-version)
Alberto Aird, Luciana Bellone, Miriam Calvari, 258 The obese child in the Intensive Care Unit. Update
Carolina Torregrosa, Sandra Morinigo, María L. Vozza, Alejandro Donoso F., Pablo Córdova L., Pilar Hevia J. and
Ivana Tonetto, Luis P. Flynn, Nancy M. Bidone, Daniela Arriagada S.
Carlota Russ and Alejandro Ellis
268 Case reports
209 Knowledge on human immunodeficiency virus
e138-e200
mechanisms of transmission among schoolchildren in
the age range of 11 to 20 years old from poor districts
Practical pediatrics
of Bucaramanga, Colombia
272 Uveitis: when the referral is to the pediatrician
Jorge R. García-Corzo, Yolanda Tarazona-Álvarez,
Pablo García Munitis, Juan E. Ves Losada and Estefanía Mata
Johana P. Rojas-Gómez, Eloísa del P. Bayona-Millán and
Luis A. Díaz-Martínez
Sociedad Argentina de Pediatría
216 Trend in infant mortality rate in Argentina within the
Commissions, Committees and Working Groups
framework of the Millennium Development Goals
277 Prevention of allergic diseases in childhood: from theory
Juliana Z. Finkelstein, Mariana Duhau, Ana Speranza,
to reality
Élida Marconi and Paola Escobar
National Committee on Allergy
223 Impact of an educational intervention to improve
adherence to the recommendations on safe infant sleep What is your diagnosis?
Manuel Rocca Rivarola, Pablo Reyes, Caterina Henson, 288 New clinical presentation
Juan Bosch, Pablo Atchabahian, Ricardo Franzosi,
Carla Di Pietro, Constanza Balboni and Norberto Giglio Selected papers from current literature
232 Behavior of pediatric medical residents during a clinical e201 Abstracts and commentaries
simulation of a violent mother in a pediatric emergency
Diego Enríquez, Raúl Gómez Traverso and Edgardo Szyld Archivos 75 years ago
e209 Sulfathiazole in disenteriforme enterocolitis
237 Altered perception of the nutritional status of
Francisco J. Menchaca, Luis Moyano Centeno and
preschoolers by their parents: A risk factor for
Nicolás Albarracín
overweight and obesity
Karla L. Chávez Caraza, Julieta Rodríguez de Ita,
Letters
Jesús Santos Guzmán, Javán G. Segovia Aguirre,
e221 Content validity using Aiken’s V with confidence
Diana C. Altamirano Montealvo and Víctor M. Matías Barrios
intervals: contributions to Rodríguez et al.
Sergio A. Dominguez-Lara
e222 In response. Pedro L. Rodríguez García
Editorial
Arch Argent Pediatr 2016;114(3):194-195 / 194
El pediatra y la salud de las próximas generaciones:
responsabilidades conjuntas y un desafío común
Pediatricians and the health of future generations: Joint responsibilities and
a common challenge
La identificación de los primeros años mayor riesgo de enfermedades no transmisibles
de vida como “período crítico”, ha sido (ENT) en la edad adulta (respuesta no prevista).
siempre reconocida en pediatría, concibiendo Este razonamiento dio inicio al concepto del
la importancia de la salud del niño desde Desarrollo de los Orígenes de la salud y la
el momento mismo de la concepción. Es enfermedad (Developmental Origins of Health and
en este período crítico cuando un efecto Disease), en el que las exposiciones tempranas de
adverso del ambiente desencadena un proceso la vida conducirían a modificaciones epigenéticas
denominado “programación de los primeros (metilación del ADN, modificación de las
años de vida” que influye en los resultados histonas y RNAs pequeños, no codificantes) en la
posteriores de la salud. programación, con efectos a largo plazo a través
Ya en la primera mitad del siglo 20, evidencias de cambios estructurales en los órganos.
epidemiológicas mostraron que condiciones La revisión menciona los diversos
ambientales adversas intrauterinas podrían tener factores ambientales prenatales y posnatales
influencia en la salud del adulto. El ejemplo que predisponen las ENT. Entre los factores
más trágico de la programación epigenética maternos hace referencia a las infecciones,
prenatal fue el invierno del "hambre" de los el consumo de alcohol y drogas, ciertos
holandeses en la Segunda Guerra Mundial. Los medicamentos, la obesidad y el estrés materno
científicos descubrieron cómo literalmente y la sobreexposición prenatal a glucocorticoides
se podía reprogramar los genes a partir de y atóxicos ambientales como el arsénico y el
la experiencia intrauterina: el hambre de la plomo, como factores asociados a una mayor
madre se asociaba a un aumento del riesgo de alteración del desarrollo neurológico. Entre los
enfermedad cardiovascular en la descendencia factores posnatales, la dieta y la evolución del
y de enfermedades metabólicas como obesidad, peso, especialmente en el primer año de vida,
síndrome metabólico y diabetes del adulto.1 se vinculan con un aumento del riesgo para
Una revisión reciente publicada en Arch Dis Enfermedad Cardiovascular (ECV), Hipertensión
Child sobre la programación de los primeros Arterial (HTA) y sobrepeso. El parto prematuro
años de vida,2 destaca que ya en 1934 Kermack se ha asociado con trastornos metabólicos tales
y cols. analizaron las tasas históricas de muerte como reducción de sensibilidad a la insulina
en Inglaterra, Escocia y Suecia refiriendo que y mayor adiposidad y el estrés en la infancia
“las cifras se comportan como si la expectativa de aumenta el riesgo de trastornos mentales y ECV.
la vida fuera determinada por las condiciones que Finalmente destaca la creciente evidencia
han existido durante años anteriores del niño”.3 referida a los efectos de las exposiciones
Sostenían que las mejoras en la mortalidad tempranas de la vida y la transmisión no
infantil dependían en gran medida de las genómica a la generación posterior.5 Tres
mejoras de la salud materna. estudios de cohortes en humanos sugieren
En la década de 1980, Barker y col. postularon posibles instancias de la transmisión de los
que frente a la restricción calórica intrauterina, efectos programados, dos a través de la línea
el feto retrasa su tasa de crecimiento, reduce la femenina6 y uno a través de la línea paterna Este
función de órganos clave y altera sus mecanismos estudio de Kaati, et al. detalla la información
metabólicos y endocrinos, siendo más vulnerable histórica sobre cohortes de Suecia, que mostraron
a factores ambientales adversos.4 que la disponibilidad de alimentos durante la
La hipótesis supone que frente a un entorno infancia de los abuelos influyó en el riesgo de las
adverso en la vida intrauterina y en los primeros enfermedades cardiovasculares y la diabetes en
años, el organismo prepararía una “respuesta sus nietos.7
adaptativa predictiva” para un ambiente El embarazo y la primera infancia constituyen
desprovisto de recursos, pero en un ambiente el período crítico para el crecimiento y desarrollo
postnatal bien provisto, pueden predisponer a un adecuado del individuo. En esta etapa se define
Editorial / Arch Argent Pediatr 2016;114(3):194-195 / 195
el futuro, no en términos de sobrevida, sino en equipo de salud materno-infantil, para asegurar
términos de condiciones y calidad de vida; se una adecuada atención pre y perinatal y un
va programando la posibilidad que tendrá cada seguimiento competente del niño en su primera
niño para crecer y desarrollar todo su potencial infancia, que le permita un desarrollo saludable
hacia un adulto sano. Conocer las derivaciones para toda la vida.n
de la “programación fetal” desde la concepción,
redimensiona el rol del pediatra. Dr. Jorge Cabana
Los estudios epidemiológicos han puesto Médico pediatra
a la pediatría en un lugar de privilegio para la Presidente de la Sociedad Argentina de Pediatría
prevención de las enfermedades no transmisibles
(ENT) robusteciendo la teoría del origen fetal de
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.194
la enfermedad del adulto. Es menester que este
concepto, otrora conocido para los neonatólogos
y nutricionistas, sea incorporado hoy por el
1. The Dutch Famine Birth Cohort Study. [Acceso: 12 de
pediatra general en el primer nivel de atención,
enero de 2016]. Disponible en: http://www.dutchfamine.
a fin de brindar recomendaciones oportunas y nl/index_files/study.htm
orientar a la familia en esta etapa de la vida, para 2. Williams TC, Drake AJ. What a general paediatrician needs
to know about early life programming. Arch Dis Child
la prevención de las ENT.
2015;100(11):1058-63.
Las acciones de prevención y promoción de
3. Kermack WO, McKendrick AG, McKinlay PL. Death rates
la salud deben poner énfasis en la detección in Great Britain and Sweden some general regularities and
oportuna de los problemas de crecimiento their significance. Lancet 1934;223(5770):698-703.
4. Barker DJ, Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition,
y desarrollo y en la exposición a riesgos
and ischaemic heart disease in England and Wales. Lancet
ambientales. La alimentación saludable y la
1986;1(8489):1077-81.
práctica de ejercicio físico durante la gestación, 5. Drake AJ, Liu L. Intergenerational transmission of
la protección de la embarazada de susta as programmed effects: public health consequences. Trends
Endocrinol Metab 2010;21(4):206-13.
químicas, la prolongación de la lactancia
6. Emanuel I, Filakti H, Alberman E, Evans SJ. Intergenerational
materna y retrasar la introducción de la
studies of human birthweight from the 1958 birth cohort. 1.
alimentación complementaria, son algunas de Evidence for a multigenerational effect. Br J Obstet Gynaecol
las recomendaciones indispensables en este 1992;99(1):67-74.
7. Kaati G, Bygren LO, Edvinsson S. Cardiovascular and
período crítico.
diabetes mortality determined by nutrition during parents’
Dichas acciones requieren la responsabilidad
and grandparents’ slow growth period. Eur J Hum Genet
y el compromiso conjunto de los integrantes del 2002;10(11):682-8.
Editorial
Arch Argent Pediatr 2016;114(3):194-195 / 194
Pediatricians and the health of future generations:
Joint responsibilities and a common challenge
The first years of life have always been small, non-coding RNA pieces) in programming,
recognized in the field of pediatrics as a “critical which have long-term effects caused by structural
period”, envisaging the importance of a child’s organ changes.
health since the time of conception. During this Several prenatal and postnatal environmental
critical period, environmental factors trigger a factors are described in the review as predisposing
process called “early life programming,” which factors for NCDs. Maternal factors assumingly
has an impact on future health outcomes. associated with a greater level of neurological
In the first half of the 20th century, based disorders include infections, drug and alcohol use,
on epidemiological evidence, it has been certain medications, obesity and maternal stress,
demonstrated that adverse intrauterine and prenatal overexposure to glucocorticoids
environmental conditions may have and to environmental toxic agents such as arsenic
consequences on adult health. The most tragic and lead. Diet and weight gain, especially in the
instance of prenatal epigenetic programming first year of life, are among postnatal factors to be
has been the Dutch famine during World considered and are related to an increased risk
War II. Scientists found out how genes could be of cardiovascular disease (CVD), hypertension
literally reprogrammed based on intrauterine (HTN) and overweight. Preterm birth has been
experience: the hunger suffered by mothers was associated with metabolic disorders such as a
associated in their offspring to an increased risk of reduced insulin sensitivity and higher levels of
cardiovascular disease and metabolic conditions adiposity; also stress during infancy increases the
like obesity, metabolic syndrome and adult risk of mental disorders and CVD.
diabetes.1 Finally, it is worth noting the increasing
A recent review published by the Archives of evidence regarding exposure during early life and
Disease in Childhood on early life programming2 non-genomic transmission to future generations.5
notes that, back in 1934, Kermack et al. analyzed Three cohort studies conducted in humans
historical mortality rates in England, Scotland suggest potential instances of programmed effect
and Sweden and referred that “figures acted transmission, two through the maternal line,6
as if the expectation of life was determined by the and one through the paternal line. This study
conditions existing in the years prior to the existence by Kaati et al. provides details of historical data
of the child”.3 The authors maintained that on Swedish cohorts that demonstrated that food
improvements in childhood mortality largely availability during grandparents’ childhood
depended on maternal health. had an impact on their grandchildren’s risk of
During the 1980s, Barker et al. suggested that developing CVD and diabetes.7
a restricted fetal calorie intake results in a delayed Pregnancy and early childhood make
fetal growth rate, reduces vital organ functioning up a critical period for the adequate growth
and affects metabolic and endocrine mechanisms, and development of individuals. During this
making these infants more vulnerable to adverse stage, the future is defined, not in terms of
environmental factors.4 survival but of conditions and quality of life;
This hypothesis assumes that, when facing the chances each child will have to grow and
an adverse environment during the intrauterine develop their potential as a healthy adult are
period and the first years of life, the body being programmed. Knowing the consequences
prepares a “predictive adaptive response” to an of “fetal programming” since the moment of
environment bereft of resources; however, in a conception provides a whole new dimension to
postnatal environment with adequate resources, the role of pediatricians.
it poses a higher risk of noncommunicable Epidemiological studies have placed
diseases (NCDs) during adulthood (unexpected pediatrics in a privileged position to prevent
response). Such reasoning resulted in the concept NCDs by strengthening the concept of a fetal
of “Developmental Origins of Health and origin of adult disease. It is necessary for this
Disease”, which indicates that exposure during concept, once known by neonatologists and
early life may lead to epigenetic modifications dietitians, to become part of general pediatricians’
(DNA methylation, histone modification, and armamentarium in current primary care settings
Editorial / Arch Argent Pediatr 2016;114(3):194-195 / 195
so that they may offer timely recommendations http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.eng.194
and guidance to families regarding this stage of
life aimed at preventing NCDs.
Disease prevention and health promotion
1. The Dutch Famine Birth Cohort Study. [Accessed on:
actions should focus on the early detection January 12, 2016]. Available at: http://www.dutchfamine.
of growth and development problems and nl/index_files/study.htm
2. Williams TC, Drake AJ. What a general paediatrician needs
exposure to environmental risks. A healthy
to know about early life programming. Arch Dis Child
diet and exercise during pregnancy, prolonged
2015;100(11):1058-63.
breastfeeding, a late complementary feeding 3. Kermack WO, McKendrick AG, McKinlay PL. Death rates
introduction and protecting pregnant women in Great Britain and Sweden some general regularities and
their significance. Lancet 1934;223(5770):698-703.
against exposure to chemicals are some of the
4. Barker DJ, Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition,
basic recommendations for this critical period.
and ischaemic heart disease in England and Wales. Lancet
Such measures require the joint responsibility 1986;1(8489):1077-81.
and commitment of maternal and child health 5. Drake AJ, Liu L. Intergenerational transmission of
programmed effects: public health consequences. Trends
team members to ensure an adequate antenatal
Endocrinol Metab 2010;21(4):206-13.
and perinatal care and an appropriate follow-up
6. Emanuel I, Filakti H, Alberman E, Evans SJ. Intergenerational
during early childhood, thus allowing individuals studies of human birthweight from the 1958 birth cohort. 1.
to be healthy throughout life. n Evidence for a multigenerational effect. Br J Obstet Gynaecol
1992;99(1):67-74.
7. Kaati G, Bygren LO, Edvinsson S. Cardiovascular and
Jorge Cabana M.D.
diabetes mortality determined by nutrition during parents’
President and grandparents’ slow growth period. Eur J Hum Genet
Sociedad Argentina de Pediatría 2002;10(11):682-8.
Comentarios
Arch Argent Pediatr 2016;114(3):196-198 / 196
El arte como instrumento para entender la naturaleza del
sufrimiento
Art as an instrument to understand the nature of suffering
Continuando con la serie de artículos de crecimiento espiritual. El dolor, al mostrarnos
relacionados con el arte como instrumento nuestra vulnerabilidad, nos saca de la comodidad
educativo en medicina,1 nos ocuparemos, en del espacio personal (ego), del cual difícilmente
esta oportunidad, de describir la naturaleza hubiésemos salido de modo espontáneo, y
del sufrimiento humano, compañero ineludible nos enseña a apreciar el valor de su ausencia
tanto del enfermo, su familia y sus agentes de (binomio dolor-placer), anula nuestra soberbia,
salud en particular como de todo el género propicia el acercamiento al prójimo (el dolor
humano en general. En el presente artículo, compartido se aliviana) y nos muestra un camino
exploraremos la naturaleza del sufrimiento a la que, de seguirlo, nos conducirá al crecimiento y
luz del pensamiento del escritor Marcel Proust, la trascendencia. El dolor (físico o espiritual) que
quien se explayó sobre este tema con la autoridad no deviene sufrimiento sino entendimiento se
que le confirió la conjugación en él tanto del genio convierte en fortaleza (Nietzsche).7
literario como de la condición de enfermo crónico, El dolor puede llegar a ser motor del
ya que era un asmático grave.2,3 desarrollo personal, pues genera la conmoción
Basaremos, entonces, el presente análisis en interior (fractura) indispensable para permitir
dos de sus frases más conocidas respecto del el remodelado intelectual que nos conduzca al
sufrimiento, plasmadas por este autor en los desarrollo espiritual. Porque el dolor incomoda
tomos “Albertina ha desaparecido”4 y “Sodoma es que brinda un estímulo para el cambio y la
y Gomorra”5 de su colosal novela En búsqueda del transformación superadora, pero es nuestra tarea
tiempo perdido. Veamos la primera de estas frases: emprenderla. La comprensión del verdadero
“No se cura un sufrimiento sino a condición de sentido del dolor (un hecho real y momentáneo) y
soportarlo plenamente”.4 su diferencia con el sufrimiento (perpetuación de
Aquí, Proust remite al concepto de que el dolor una construcción mental) es de sumo valor para
es inevitable, pues depende de circunstancias que el agente de salud adquiera la capacidad para
externas a nosotros (el dolor es inherente a la asimilar su sufrimiento personal y pueda ayudar
existencia misma), mientras que, por el contrario, a que sus enfermos asimilen el propio, en una
el sufrimiento es opcional, dado que, en realidad, suerte de “alquimia espiritual” que trasforma el
es un producto de nuestra mente, pues es ella plomo (dolor) en oro (crecimiento mental) (Jung).8
quien posee la potencialidad de disiparlo a través Concluimos, entonces, que la comprensión
de su reinterpretación, que es el “soportarlo de la naturaleza y fin del sufrimiento resulta
plenamente” al que Proust se refiere. Desde ya fundamental para los agentes de salud, tanto en
que no tiene sentido buscar voluntariamente su vida personal como laboral, y que el arte es un
el dolor, pues eso sería masoquismo, pero, valioso recurso para lograr dicho entendimiento.n
cuando este llega, debe ser aceptado, lo cual
Dr. Carlos G. Musso y Dra. Paula A. Enz
no es rendirse (resignación), sino transitarlo
Escuela de Medicina, Instituto Universitario del
con la serenidad necesaria para conseguir su Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
resolución (resignificación). Es decir que, si
bien puede haber situaciones dolorosas que se http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.196
nos impongan, somos siempre dueños de la
actitud que adoptaremos frente a ellas (Frankl).6 REFERENCIAS
Es el amor fati (amor al destino) nietzscheano 1. Musso CG, Enz PA. El arte como instrumento educativo
en medicina. Arch Argent Pediatr 2014;112(6):494-5.
o aceptación del dolor que nos ha tocado en
2. Beutler M. Los hombres de la historia. Proust. Buenos Aires:
suerte para reconvertirlo y evitar que se vuelva
Centro Editor de América Latina; 1986.
sufrimiento (inútil reverberación mental de dicho 3. Musso CG. Obras maestras del arte universal y la medicina:
dolor) y lograr, a la vez, que se transforme en En busca del tiempo perdido de Marcel Proust (1871-1922).
acción en pos de su superación.7 Evid Actual Pract Ambul 2012;15(2):58.
4. Proust M. En busca del tiempo perdido: Albertina ha
Veamos la segunda frase proustiana: “La
desaparecido. Buenos Aires: CS Ediciones; 2006.
enfermedad es el médico más escuchado: a la 5. Proust M. En busca del tiempo perdido: Sodoma y Gomorra.
bondad, al saber, no se sabe más que prometer; al Buenos Aires: CS Ediciones; 2006.
sufrimiento se le obedece”.5 6. Frankl VE. El hombre en busca de sentido. Barcelona:
Herder; 1991.
En esta segunda frase, Proust nos transmite
7. Valesi E. Friedrich Nietzsche. La máscara de Dionisos.
la idea de que el dolor es un regalo amargo que
Buenos Aires: Lea; 2012.
nos brinda la vida, pues implica una oportunidad 8. Jung CG. El libro rojo. Buenos Aires: El hilo de Ariadna; 2012.
Comentarios / Arch Argent Pediatr 2016;114(3):196-198 / 197
Uso y abuso de drogas antiangiogénicas en el tratamiento de
la retinopatía del prematuro en Argentina, en 2015
Use and abuse of anti-angiogenic drugs for Retinopathy of Prematurity
treatment in Argentina, 2015
Permítannos comenzar este comentario interpretación fisiopatológica presentada en marzo
reproduciendo el título de un artículo publicado en de 2001 por el grupo sueco encabezado por Ann
20121 por Graham Quinn (EE. UU.), Brian Darlow Hellstrom4 en Proceedings of the National Academy
(NZ) y Andrea Zin (Br), referentes internacionales of Sciences of USA (PNAS) y avalado por Mary
en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento Ellen Avery marcó un hito, un antes y un después,
de la retinopatía del prematuro (retinopathy of y nos permitió conocer los pasos del accionar del
prematurity; ROP, por sus siglas en inglés). factor de crecimiento insulínico tipo 1 (Insulin-like
El conocimiento de la cascada de factores growth factor 1; IGF-1, por sus siglas en inglés) y el
vasoproliferativos en el desarrollo de la factor de crecimiento endotelial vascular (Vascular
vasculatura retiniana aumentó el interés por el endothelial growth factor; VEGF, por sus siglas en
uso de agentes antiangiogénicos en el tratamiento inglés) en el desarrollo de la retina normal y sus
de la ROP grave. La utilización de bevacizumab se cambios en la ROP.
ha difundido como uno de los más efectivos. A partir de entonces, comenzaron las
El estudio aleatorizado, multicéntrico (14 investigaciones terapéuticas centradas
hospitales de Texas, EE. UU.) de Mintz-Hittner en el bloqueo intravítreo de la VEGF con los
y col.,2 denominado BEAT-ROP, publicado en antiangiogénicos, que estaban en pleno auge
New Engl J Med en 2011, pese a que la población como tratamiento del cáncer y sus ramificaciones
enrolada fue pequeña (143 niños tratados, 286 multiorgánicas. Las diferentes drogas
ojos), concluyó impulsando el uso de Avastin® paulatinamente se centraron en el bevacizumab
(bevacizumab) como tratamiento de elección en y, específicamente, en el Avastin® como fármaco
la ROP grave en Zona I o agresiva posterior (AP- de elección.
ROP),3 también conocida como rush disease por su El entusiasmo observado en los oftalmólogos
rapidez evolutiva al desprendimiento de la retina. con experiencia en el tratamiento de la ROP
La real eficacia de este tratamiento off label (uso fue comprensible y avalado por el menor daño
no validado por el fabricante) llevó a la utilización a la retina y la necesidad inferior de repetir el
rápidamente ascendente del bevacizumab, sin tratamiento varias veces, comparado con la crio o
considerar sus posibles efectos secundarios. El laserterapia.
estudio BEAT-ROP no estuvo diseñado para No obstante, su uso off label restringía su
evaluar los efectos oculares y generales colaterales indicación. Finalmente, nuestra Administración
del fármaco utilizado. Tampoco se estudió la Nacional de Medicamentos, Alimentos y
concentración sérica del fármaco ni su tiempo Tecnología Médica (ANMAT) aceptó su utilización
de permanencia y de eliminación en el torrente en situaciones bien definidas: ROP en estadio
sanguíneo (se han detectado niveles después de 15 + 3 plus o agresiva posterior, bajo protocolo
días de su administración intraocular). hospitalario y consentimiento informado de los
Debemos recordar que la ROP se desarrolla a padres; indicaciones similares a las propuestas por
una edad gestacional en la que existe un rápido Mintz-Hittner5 en 2009.
crecimiento de vasos pulmonares, renales y También su indicación ante fracasos con
cerebrales, entre otros. Su interrupción por laserterapia fue ampliamente difundida entre
acción directa de los antiangiogénicos podría los oftalmólogos pediátricos, como medida
ocasionar graves secuelas en su evolución a humanitaria ante una discapacidad visual grave
distancia; no lo sabemos. inminente.
Pero, para los que hemos convivido con la El Grupo ROP Argentina, en la Guía de Práctica
enfermedad ROP desde la fibroplasia retrolental Clínica (GPC) para la prevención, el diagnóstico y
(FRL) como simples observadores de una ceguera el tratamiento de la ROP, recientemente publicada,6
terminal, continuando con la primera clasificación recomienda: “Considerar la monoterapia
internacional en 1984, que nos permitió ubicarnos intravítrea con bevacizumab (sin necesidad
en “tiempo y espacio”, hasta sus posteriores de la fotocoagulación con láser) antes de que
ablaciones retinianas por crio y laserterapia se desarrolle el desprendimiento de retina en
con resultados y efectos colaterales diversos, la ROP grado 3 plus en Zona I (no en Zona II), con
198 / Arch Argent Pediatr 2016;114(3):196-198 / Comentarios
hemorragias, pupila rígida, neovascularización farmacológicas ante resultados iniciales casi
intravítrea (con mínima fibrosis) o agresiva “mágicos”, sin evidencias que ratifiquen su uso y
posterior (AP-ROP): dosis de 0,625 mg a través de sus posibles efectos colaterales.
pars plana a 2 mm del limbo”. La investigación en terapias con
Sin embargo, son infrecuentes los estadios antiangiogénicos para ROP no se ha centrado
graves de ROP, directamente relacionados con únicamente en bevacizumab; también hay
la edad gestacional; en los más inmaduros, su experiencia con ranibizumab y propanolol.7 La
prevalencia es mayor. Si consideramos a todos los ventaja mayor con este último fármaco es su
niños tratados, la AP-ROP se presenta entre el 5%- administración oral y, en un futuro cercano, su
10% de los casos; dicho de otra manera, 1 cada 10- administración por gotas oftálmicas, un real
20 prematuros afectados tendrían indicación de desafío terapéutico.
antiangiogénicos por aplicación intraocular. Los antiangiogénicos forman parte de la
Hasta aquí, su uso se indica en una terapéutica de la ROP y nadie lo puede
patología grave que llevaría rápidamente al poner en duda, pero, de cualquier manera,
desprendimiento de la retina y a la ceguera, en la la fotocoagulación con láser sigue siendo el
mayoría de los casos. “estándar de oro”.
Pero, al comenzar este comentario, hablábamos Se requerirán rigurosos estudios clínicos,
del abuso (RAE: uso excesivo, indebido, injusto) de multicéntricos, controlados y con seguimiento a
las drogas antiangiogénicas en el tratamiento de la largo plazo para brindar evidencias que justifiquen
ROP, en Argentina durante 2015. su correcta indicación en la terapéutica de una
Observemos, en la Figura 1, los datos enfermedad con posibilidad de ser invalidante
aportados por el Grupo ROP Argentina (XIV de por vida.8 En nuestro estado actual del
Jornada Nacional, 37.° CONARPE–SAP, Mendoza, conocimiento de esta terapia prometedora, la
2015) en 88 Servicios de Neonatología y en las prudencia debe ser prioritaria. n
24 provincias argentinas, donde se reportaron
Ernesto R. Alda
212 834 nacimientos en 2014. Sobre 7371 niños con Médico pediatra neonatólogo.
riesgo de desarrollar ROP (2502 < 1500 g), 1000 Jefe del Servicio de Neonatología, Hospital Privado del Sur,
desarrollaron la enfermedad y la cuarta parte Bahía Blanca. Docente de la carrera de Medicina,
requirió tratamiento (265). Departamento de Ciencias de la Salud,
Después de un inicio “controlado” en su Universidad Nacional del Sur, Bahía Blanca.
indicación durante 2011 y 2012, el aumento en el Miembro del Grupo ROP Argentina
uso del bevacizumab fue sorprendente; en 2014,
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.197
18% recibieron antiangiogénicos como única
terapéutica o combinada con laserterapia: casi 1
cada 5 niños tratados. REFERENCIAS
Preocupa aún más si analizamos la cifra de 1. Quinn GE, Darlow BA, Zin AA. Use and abuse of anti-angiogenic
drugs for ROP treatment. Vision 2020 Latinoamérica Boletín
2015 (primer semestre): 29% de los casos tratados
trimestral. Enero 2012. Disponible en https://vision2020la.
recibieron bevacizumab, ¡1 cada 3 niños! wordpress.com/traducciones/use-and-abuse-of-anti-angiogenic-
Realidades como la expresada no son nuevas drugs-for-rop-treatment/
en medicina; sobran ejemplos de sobreindicaciones 2. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ. Efficacy of
intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity.
N Engl J Med 2011;364(7):603-15.
3. Reynolds JD. Bevacizumab for retinopathy of prematurity. N Engl
FIGURA 1. Porcentaje de todos los recién nacidos tratados J Med 2011;364(7):677-8.
con bevacizumab (Avastin) sobre el total de niños tratados, 4. Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M, Engstrom E, et al. Low IGF-I
cómo único tratamiento o combinado con laserterapia, suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells:
entre 2011 y 2014. Fuente: Grupo ROP Argentina (con direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc
Natl Acad Sci USA 2001;98(10):5804-8.
permiso).
5. Mintz-Hittner HA, Best LM. Antivascular endothelial growth factor
for retinopathy of prematurity. Curr Opin Pediatr 2009;21(2):182-7.
6. Grupo ROP Argentina. Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica
para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Retinopatía del
Prematuro (ROP). Buenos Aires, 2015. [Acceso: 12 de enero de
2016]. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/
graficos/0000000723cnt-guia-pract-clin-ROP-2015.pdf.
7. Filippi L, Cavallaro G, Bagnoli P, Dal Monte M, et al. Oral
propranolol for retinopathy of prematurity: risks, safety
concerns, and perspectives. J Pediatr 2013;163(6):1570-7.
8. Pertl L, Steinwender G, Mayer C, Hausberger S, et al. A systematic
review and meta-analysis on the safety of Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGF) Inhibitors for the treatment of retinopathy
of prematurity. PLoS One 2015;10(6):e0129383.