Table Of ContentUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE FARMACIA
Departamento de Farmacología
TESIS DOCTORAL
Aplicación de un análisis modal de fallos y efectos para la mejora en la
seguridad de la utilización de los sistemas automatizados de
dispensación de medicamentos
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
Ana María Álvarez Díaz
Directoras
Teresa Bermejo Vicedo
Eva Delgado Silveira
Mª Emilia Carretero Accame
Madrid, 2018
© Ana María Álvarez Díaz, 2017
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE FARMACIA
Departamento de Farmacología
TESIS DOCTORAL
Aplicación de un Análisis Modal de Fallos y Efectos para la
mejora en la seguridad de la utilización de los Sistemas
Automatizados de Dispensación de medicamentos
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
Ana Mª Álvarez Díaz
Directoras
Teresa Bermejo Vicedo
Eva Delgado Silveira
Mª Emilia Carretero Accame
Madrid, 2017
FACULTAD DE FARMACIA
Departamento de Farmacología
APLICACIÓN DE UN ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
PARA LA MEJORA EN LA SEGURIDAD DE LA UTILIZACIÓN DE LOS
SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE DISPENSACIÓN DE
MEDICAMENTOS
Memoria que presenta
ANA Mª ÁLVAREZ DÍAZ
para optar al Grado de Doctor en Farmacia
Directoras
Teresa Bermejo Vicedo
Eva Delgado Silveira
Mª Emilia Carretero Accame
Madrid, 2017
FACULTAD DE FARMACIA
Departamento de Farmacología
Dra. Dña. Teresa Bermejo Vicedo, Jefe del Servicio de Farmacia Hospitalaria del
Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, Dra. Dña. Eva Delgado Silveira,
Farmacéutica Especialista de Área del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital
Universitario Ramón y Cajal de Madrid y Dra. Dña. Mª Emilia Carretero Accame,
Profesora Titular de Farmacología de la Facultad de Farmacia de la Universidad
Complutense de Madrid.
CERTIFICAN
Que la Tesis Doctoral que lleva por título “Aplicación de un Análisis Modal de Fallos y
Efectos para la mejora en la seguridad de la utilización de los Sistemas Automatizados
de Dispensación de medicamentos”, realizada por la licenciada Dña. Ana Mª Álvarez
Díaz, bajo nuestra dirección, reúne todos y cada uno de los requisitos necesarios para
optar al grado de Doctor en Farmacia.
Y para que así conste a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado en
Madrid, a 6 de abril de 2017.
Dra. Teresa Bermejo Vicedo Dra. Eva Delgado Silveira Dra. Mª Emilia Carretero Accam
A José Antonio, Héctor y Sergio
ÍNDICE
ÍNDICE
ÍNDICE ........................................................................................................................................... 1
ABREVIATURAS ............................................................................................................................. 7
RESUMEN ....................................................................................................................................... 9
ABSTRACT ................................................................................................................................... 15
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ......................................................................................................... 21
1. LA SEGURIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA Y EN EL PROCESO DE UTILIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS ......................................................................................................................................... 21
2. ESTRATEGIAS INTERNACIONALES Y NACIONALES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE ...................................................................................................................................................... 26
3. GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS .................................................................................................. 31
3.1. ANÁLISIS DE LOS RIESGOS ................................................................................................... 31
3.2. METODOLOGÍA GENERAL DE GESTIÓN DE RIESGOS ...................................................... 33
3.2.1. EL AMFE COMO METODOLOGÍA PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN EL USO DE LOS
MEDICAMENTOS .................................................................................................................................... 35
3.2.1.1. Experiencia de la aplicación del AMFE en el proceso de utilización de
medicamentos ...................................................................................................................................... 38
4. LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS EN EL PROCESO DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS ...... 41
4.1. LOS SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS ................. 43
4.1.1. IMPACTO DE LOS SAD EN LA EFICIENCIA DEL PROCESO DE DISPENSACIÓN DE
MEDICAMENTOS .................................................................................................................................... 46
4.1.2. IMPACTO DE LOS SAD EN LA REDUCCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN ................ 46
4.1.3. IMPLEMENTACIÓN DE LOS SAD EN LOS HOSPITALES A NIVEL INTERNACIONAL Y
NACIONAL .............................................................................................................................................. 49
4.1.4. RECOMENDACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS SAD .................................. 51
HIPÓTESIS .................................................................................................................................... 59
OBJETIVOS .................................................................................................................................. 59
MATERIAL Y MÉTODOS............................................................................................................... 63
1. ÁMBITO DE ESTUDIO........................................................................................................................... 63
1.1. ÁMBITO ESPACIAL ................................................................................................................ 63
1.2. ÁMBITO TEMPORAL .............................................................................................................. 68
2. DISEÑO DEL ESTUDIO ......................................................................................................................... 68
3. POBLACIÓN ........................................................................................................................................ 68
3.1. POBLACIÓN DIANA.............................................................................................................. 68
3.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................................... 69
3.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................................................... 69
3.4. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS PÉRDIDAS ....................................................... 69
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Description:Para el cálculo del Hazard Score (HS) y la posterior priorización de los Mode and Effect Analysis: a useful proactive risk analysis in a pediatric Wickstrom G, Bendix T. The "Hawthorne effect"--what did the original.
