Analgesici oppioidi. Uso, abuso e addiction. Diagnosi e trattamento di un fenomeno sommerso

289 Pages·2015·2.36 MB·Italian

Analgesici oppioidi.
Uso, abuso
e addiction.
Diagnosi
e trattamento
di un fenomeno
sommerso
—
A cura di
Fabio Lugoboni, Lorenzo Zamboni
e Medicina delle Dipendenze
Policlinico G.B. Rossi-Azienda
ospedaliera universitaria
integrata Verona
centroSoranzo
P. Delaini
Analgesici oppioidi
Uso, abuso e addiction

Diagnosi e trattamento di un fenomeno sommerso
A cura di
Fabio Lugoboni, Lorenzo Zamboni e
Medicina delle Dipendenze
Policlinico G.B. Rossi-Azienda
TM ospedaliera universitaria integrata (VR) 1
La lunga strada dell’oppio. Intorno all’uso di una sostanza antica: storia, commercio e guerre
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Analgesici oppioidi
Uso, abuso e addiction

Diagnosi e trattamento di un fenomeno sommerso
A cura di: Fabio Lugoboni e Lorenzo Zamboni
2015 Verona
Edizioni Clad-Onlus
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Analgesici oppioidi: uso, abuso e addiction.
Diagnosi e trattamento di un fenomeno sommerso
Indice
• Presentazione (Lugoboni)
• La lunga strada dell’oppio intorno all’uso di una sostanza antica: storia,
commercio e guerre (P. Delaini)
• Farmacologia degli oppioidi (S.Guerzoni, LA.Pini)
• Fisiopatologia del dolore cronico (M. Bevilacqua)
• Trattamento prolungato con oppioidi sistemici e spinali e modelli di rete
tra centri Sert e Terapia del dolore nella gestione condivisa degli utenti a
rischio e trattamenti di detossificazione (W. Raffaeli )

• La prescrizione degli oppioidi (P. Marini)
• Le terapie coadiuvanti del dolore cronico (V. Schweiger)
• Le terapie coadiuvanti non farmacologiche (I. Hinnenthal)
• Analisi critica dei dati prescrittivi italiani (R. Leone)
• La tolleranza oppioide (C. Chiamulera)
• Il metadone: una voce fuori dal coro (F. Nava)
• Epidemiologia dell’abuso di oppioidi prescrittivi (A. Franceschini)
• Le prescrizioni incongrue oppioidi: le ragioni di un fenomeno (F. Fantozzi)
• Come prevenire la tolleranza oppioide. Come trattarla. (F. Lugoboni, M.
Faccini, R. Casari)
• Il ruolo dei SerD tra passato e futuro. Parte 1 il presente. (C. Smacchia)
• Il ruolo dei SerD tra passato e futuro. Parte 2 il futuro (M. Cibin)
• Appendice: casi clinici (MDD)
Contatti
Anna Franceschini: [email protected]
Camillo Smacchia: [email protected]
Chiara Alberti: [email protected]
Cristiano Chiamulera: [email protected]
Fabio Lugoboni: [email protected]
Felice Nava: [email protected]
Fulvio Fantozzi: [email protected]
Ina Hinnental: [email protected]
Marco Faccini: [email protected]
Marzio Bevilacqua: [email protected]
Mauro Cibin: [email protected]
Paola Marini: [email protected]
Paolo Delaini:[email protected]
Rebecca Casari: [email protected]
Roberto Leone: [email protected],
Vittorio Schweiger: [email protected]
William Raffaeli: [email protected]
Presentazione. Le ragioni di un libro
Presentazione. Le ragioni di un libro
Fabio Lugoboni1
L’
abuso di farmaci oppioidi di prescrizione medica, i cosiddetti painkiller (PK)
è divenuta un’epidemia negli Stati Uniti. Basti pensare che nel 2010 il numero di
abusatori si aggirava attorno ai 2.4 milioni, con un aumento del 225% tra il 1992 e
il 2000. Nel 60% dei casi questi farmaci sono ottenuti con ricette mediche, il resto
viene reperito ormai attraverso internet dove è sempre più facile ottenere farma-
ci. Ma quest’ultima è una conseguenza, non certo la causa. Il problema è nato
dalla penna dei medici. Una prima problematicità riguarda alcuni pazienti affetti
da dolore cronico, con uso eccessivo di oppioidi di prescrizione. Un aspetto più
preoccupante, segnalato dagli Stati Uniti, è la “tracimazione” dei PK dai pazienti
affetti da dolore ai loro familiari, soprattutto agli adolescenti, con un incremento
drammatico dei casi di intossicazione acuta trattati dai Pronto Soccorso. Un terzo
fenomeno, non trascurabile, è la dipendenza “da rientro” che l’uso incauto di PK
può causare negli ex-eroinomani usciti dai trattamenti. Sempre più giungono alla
nostra attenzione pazienti, con un passato di tossicodipendenza ormai risolto da
anni, dove l’uso, anche episodico, di un antidolorifico oppioide ha risvegliato
craving ed indotto un abuso di PK. Una riflessione sulla dipendenza iatrogena da
PK è importantissima in quanto fenomeno destinato, a nostro giudizio, ad inte-
ressare in tempi brevi anche la nostra sanità. Perché? Questo problema, in Ame-
rica, è stato alimentato da un cambiamento, negli ultimi anni, nella filosofia del
trattamento del dolore cronico, cosa che sta avvenendo da noi solo recentemente.
Oggi il trattamento antalgico fa parte, doverosamente, della responsabilità profes-
sionale di ogni medico. Sono personalmente distantissimo da un’idea di dolore
“purificante” o da sopportare con dignità. Il dolore acuto serve, ha una funzione
di segnale; quello cronico non serve a nulla. Chi soffre cronicamente, soffre per
niente. Il dolore è il più grande nemico dei malati, annienta la loro dignità, spegne
la volontà di combattere la malattia. Il dolore va affrontato con ogni mezzo a
nostra disposizione. Però, c’è un però. Nella società vi è una diffusa convinzione
che “tutta la sofferenza possa essere evitata”. Oggi molti pazienti pensano che
1Resp. Unità di Degenza Medicina delle Dipendenze, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
Scuola di specializzazione Medicina Interna e Psichiatria, Università di Verona
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F. Lugoboni
qualsiasi tipo di dolore, fisico o mentale, sia potenzialmente curabile. Il fatto che
gli analgesici oppioidi possano dare dipendenza e, peggio, assuefazione (intesa
come il bisogno di aumentare sempre più le dosi per ottenere lo stesso effetto ini-
ziale) viene visto come un elemento secondario, spesso non valutato. Per i medici
il trattamento del dolore paga (in termini di tempo, di effetto immediato), quello
delle dipendenze no. Nel secondo caso, infatti, sarebbe necessario concentrarsi
maggiormente su una corretta anamnesi, informazione e consulenza, entrambi
approcci che richiedono tempo anche se eviterebbero al paziente, col senno di
poi, problemi maggiori della malattia di base. Anche nei casi dove si instaura una
progressiva insensibilità ai PK, è più facile e remunerativo prescrivere un innalza-
mento delle dosi che diagnosticare e trattare la dipendenza. E’ doveroso precisare
che non stiamo parlando di pazienti oncologici con limitate aspettative di vita,
che dovrebbero soffrire il meno possibile, a qualunque prezzo. Questi rappresen-
tano non più del 30-40% degli assuntori di PK. La maggior parte dei pazienti di
cui stiamo parlando sono soggetti affetti da dolore cronico (low back pain, fai-
led back surgery syndrome, fibromialgia, cefalea ecc.), con un’aspettativa di vita
normale. La valutazione sul tipo di trattamento, quindi, dovrebbe essere frutto di
una visione sul lungo periodo. Mentre nel dolore acuto il medico dovrebbe chie-
dersi che tipo di dolore ha il paziente (allo scopo di far diagnosi ed impostare una
terapia corretta), nel dolore cronico la domanda corretta è “che tipo di paziente è
che ha il dolore”. Il recente cambiamento culturale nella Medicina e nella società
riguardo al dolore rappresenta una risposta alla prolungata cecità all’esperienza
soggettiva del dolore dei pazienti, complicata dall’aumento della prevalenza di
sindromi dolorose croniche in una popolazione che invecchia sempre di più. An-
che se tale cambiamento ha giovato a molte persone con dolore intrattabile che
prima sarebbero state curate incongruamente, esso ha avuto conseguenze deva-
stanti per i pazienti che hanno sviluppato dipendenza e, peggio ancora, tolleranza
per prescrizioni disinvolte di farmaci oppioidi. L’ obiettivo sarà raggiunto solo
quando le dipendenze (il Disturbo da Uso di Sostanze, DUS) sarà considerata una
malattia dalla medicina e dalla società, perché solo allora essa sarà trattata come
legittimo oggetto dell’attenzione clinica. Le recenti facilitazioni prescrittive,
sacrosante se ben usate secondo scienza e coscienza, sono un secondo fattore che
rende ragione di tale disinvoltura prescrittiva. La triade ignoranza in termini di
DUS, pressione culturale contro il dolore “ad ogni costo” e facilità prescrittive
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Presentazione. Le ragioni di un libro
è la chiave di lettura per prevedere che, in breve, il fenomeno americano verrà
replicato da noi in modo ancor più grave. Già il nostro reparto di Medicina delle
Dipendenze ha visto quintuplicare tali richieste d’aiuto negli ultimi 2 anni. E’ di
cruciale importanza che il DUS venga insegnato maggiormente nel corso di lau-
rea e nelle scuole di specializzazione, al fine di portare ogni medico a riconoscere
i pazienti a rischio di abuso (in cui usare con molta cautela i PK, o certi PK o,
meglio ancora, certi PK in determinati pazienti) ed i segni precoci da abuso per
poter intervenire in tempo. Questo libro è volutamente eterogeneo per formazione
e negli approcci al problema dei vari autori. Questo per dare una visione ampia,
pluriprofessionale e complessa di un problema, il dolore cronico, che riguarda o
riguarderà la maggior parte di noi. Con questo libro vorremmo iniziare a fare la
nostra parte. Ci aspettiamo che lo leggiate con attenzione perché possiate fare la
vostra.

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P. Delaini
La lunga strada dell’oppio. Intorno all’uso di una
sostanza antica: storia, commercio e guerre

Paolo Delaini1
L’
oppio, insieme con la famiglia dei suoi derivati farmacologici, rappresenta
l’archetipo delle sostanze che possono indurre dipendenza. Per questo la sua sto-
ria attira l’interesse di chi affronta oggi nuove politiche sanitarie che hanno come
oggetto la terapia del dolore oncologico, dove gli analgesici oppioidi sono farma-
ci di prima scelta. Ripercorrendo le vicende legate alla diffusione, al commercio
e alle guerre dell’oppio appare evidente come il fenomeno di tossicomania indot-
to da questa sostanza non appartenga alla sua storia antica ma sia frutto delle vi-
cende culturali, ambientali ed economiche che hanno ciclicamente scandito l’av-
vento della modernità. Non c’è sostanza che, come l’oppio, abbia conosciuto
vicende tanto controverse, divenendo oggetto di divieti, speculazioni e causa di
guerre sanguinose. La coltivazione del Papaver somniferum è attestata fin dal
neolitico: la pianta appartiene a quelle specie vegetali che hanno subito un proces-
so di addomesticamento da parte dell’uomo accompagnandolo nel corso della sua
storia. La lunga coltivazione della pianta ne ha modificato la morfologia: la mag-
gior parte delle varietà conosciute di P. somniferum, frutto della coltivazione del-
la specie selvatica, manca di pori di eiezione e ha perso, nel corso del tempo, la
capacità di inseminazione spontanea affidando alla mano dell’uomo lo spargi-
mento dei suoi semi. L’attività farmacologica del latice che sgorga da una lesione
della capsula immatura di P. somniferum è invece il risultato di un processo bio-
chimico unico dovuto a processi adattativi. Nei secoli la pianta ha messo a punto
una strategia di difesa della sua integrità contro gli agenti fitopatogeni, ed è per
questo che, quando incisa, la capsula immatura produce un dimero, chiamato bi-
smorfina, che viene rapidamente stabilizzato dai legami che forma con le pectine,
con zuccheri complessi e con i costituenti della parete capsulare. E’ nascosto qui,
in questo delicato processo enzimatico, il segreto dell’efficacia farmacologica
dell’oppio. Le antiche rappresentazioni della pianta che compaiono numerose
sulle ceramiche, sui sigilli, sulle fonti numismatiche, ne testimoniano l’uso nel
1 Università di Bologna, Dipartimento di Beni Culturali
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