ALARM STUDY EWS

136 Pages·2016·8.53 MB·Afrikaans

by  Filip Haegdorens

9/12/16
Introductie
Dr. Greet Haelterman
Celhoofd Kwaliteit en patiëntveiligheid
Chef de cellule Qualité et Sécurité des patients
DG Gezondheidszorg –Soins de Santé
1
9/12/16
ALARM intervention study
drs. Filip Haegdorens
Verpleegkundige spoedgevallen
PhD-student Universiteit Antwerpen
Assistent master in de verpleegkunde en vroedkunde
Hoog risico omgeving
4
2
9/12/16
Risicobeheersing
5
Stelling
‘Een verblijf in een ziekenhuis is potentieel
dodelijk’
3
9/12/16
The Institute of Medicine (USA)
2000 2001
‘To err is human’
4
9/12/16
• 44.000 tot 98.000 patiënten overlijden jaarlijks door
vermijdbare fouten in de Amerikaanse ziekenhuizen
• Soorten fouten:
- Communicatie
- Diagnostiek
- Behandeling
- Preventie
• 44.000 tot 98.000 patiënten overlijden jaarlijks door
vermijdbare fouten in de Amerikaanse ziekenhuizen
† 43.458 † 42.297 † 16.516
5
9/12/16
Hoe gevaarlijk is gezondheidszorg?
Crossing the quality chasm
6
9/12/16
Een kloof (chasm) tussen de werkelijkheid en de ideale
zorg
We kunnen niet langer afwachten
Medische kennis = in volle ontwikkeling
Kwaliteit van zorg ≠ verzekerd
Vermijdbare fouten in de zorg ontstaan door
tekortkomingen in de organisatie, niet door het individu
Gezondheidszorg = complex
àProberen om fouten te voorkomen helpt niet, de
organisatie van zorg aanpassen wel…
7
9/12/16
Adverse event
Onbedoelde schade of complicatie veroorzaakt doorde
zorgverlener of het zorgsysteem
1. Invaliditeit bij ontslag
2. Overlijden
3. Verlengingopnameduur
Internationaal probleem
8
9/12/16
Nederland
4,1%van alle overleden patiënten = vermijdbare overlijdens
àJaarlijks 1482–2032 patiënten
Zegers et al, 2006
België
Postoperatieve patiënten (6 dagen)
§ 8 op 1000overlijden onverwacht (geen DNR)
§ 6 % dringende, onverwachte heringreep
Medisch & chirurgische patiënten
§ 3 op 1000 hartstilstand waarvoor interne MUG
§ 13 op 1000 ongeplande transfer IZ
9
9/12/16
België
Extrapolatie MZG data 2000:
§ 5064 overlijden onverwacht (6d postop)
§ 4973 interne MUG oproep voor hartstilstand
§ 21 551 ongeplande transfer IZ
België
Dagelijks:
§ 14 overlijden onverwacht (6d postop)
§ 14 interne MUG oproep voor hartstilstand
§ 59 ongeplande transfer IZ
10