Table Of Contentвозбудителей лепры. Морфологические изменения в коже отражают глубоко»
нарушение клеточных реакций. Макрофаги перенасыщены микобактериям»
и теряют спссобпость трансформироваться в эиитеяиоидные клетки. Пора
жения становятся множеотвенпыми и нередко симметричными, в процесс
вовлекаются мышцы, глаза, кости, яички, лимфатические узлы. Между
этими проявлениями заболевания существует несколько переходных форм,
отражающих разную степень реактивности макроорганизма на воздействие
инфекции.
Пограничная форма сочетает в себе признаки двух крайних про
явлений инфекции. Макрофаги в очагах поражения кожи еще трансформи
руются в эпителиоидные клетки, по уже не могут ни разрушить микобак-
терии, нп предотвратить их диссеминацию. Лепроминовый тест отрица
тельный.
Точная классификация форм проказы возможна только на основании
гистологического исследования поражения кожи и нервов, так как боль
шинство больпых не укладываются в жесткие рамки клинико-патологиче-
ской группировки.
Острые воспалительные изменения прп лепре получили название л е п-
розных реакций. Они свидетельствуют о нарушениях клеточного в
гуморального иммунитета с наклонностью к развитию реакций гиперерхчг^
ческою типа.
Клинические проявления. Инкубационный период от момента
заражения до первых клинических признаков может варьировать
в течение 3 мес — 40 лет. Чаще всего он составляет 2—4 года.
Начало незаметное, и заболевание может оставаться недиагно-
стированным в течение многих лет.
туловище, разгиоательные поверхности рук п ног — излюоленные
Результат инфицирования зависит от состояния иммунных
места локализации пятен. Чувствительность, потоотделение и рост
реакций макроорганизма. По современным представлениям, ин
волос в пораженных участках кожи не нарушаются. Недиффе
фицирование происходит в раннем детском возрасте, и большин
ренцированная форма излечивается снонтанно примерно у 75%
ство лиц переносят его незаметно для себя и окружающих. Вы
больных, не переходя в более тяжелую.
раженные клинические формы развиваются лишь у небольшого
Туберкулоидная форма характеризуется отсутствием диссеми-
числа восприимчивых к лепре лиц. Субклинические формы под
нации, лепроидных реакций и тенденций к спонтанному излече
тверждены недавно проведенными исследованиями. Так, антитела
нию. Депигментированное пятно с приподнятыми краями, нечет
к возбудителю были обнаружены в крови у 0,7% всех школьни
ко отграниченное от нормальной кожи, часто бывает единствен
ков на о. Окинава (Япония). Это в 200 раз превышает уровень за
ным симптомом заболевапрш (рис. 9—С). Поверхность его сухая,
болеваемости лепрой в этом же районе. Развитие заболевания и
рост волос отсутствует, чувствительность утрачена. Пятна могут
формы его значительно зависят от возраста больпых (дети более
быть множественными, но во всех случаях они отличаются при
восприимчивы, чем взрослые), пола (мальчики восприимчивее де
поднятыми краями и уплощенной центральной частью. Возбуди
вочек) и генетических особенностей (расовые отличия).
тели лепры никогда не обнаруживаются на слизистой оболочке
Спектр клинических проявлений выран?епных форм весьма носа и лишь изредка выявляются в измененных участках кожи.
обширен: от небольших локализованных изменений кожи и нери- Утолщение периферических нервных стволов — типичный при
ферических нервов при туберкулоидной форме до диссеминиро- знак, свидетельствующий о вовлечении в процесс нервной систе
ванных поражений при ленроматозпой форме (рис. 9—5). Фак мы. Чаще оно определяется в месте прохождения нервных ство
торы и обстоятельства, определяющие переход к выраженному лов над костными выступами, например в области локтевого
клиническому заболеванию, изучены недостаточно. Несомненное сустава. Поран^ение нервов приводит к нарушениям иннервации,
значение имеют реакции клеточного иммунитета и генетические парезам и параличам. Вовлечение в процесс лицевого нерва со
особенности макроорганизма. провождается невозможностью сомкнуть веки, а при поражении
Недифференцированная форма представляет собой первона тройничного нерва теряется чувствительность конъюнктивальпой
чальные проявления заболевания. Они выражаются обычно по оболочки и роговицы. В последующем это приводит к серьезным
явлением на коже нечетко очерченного пятна диаметром в не изменениям со стороны глаз.
сколько сантиметров. У светлокожих лиц оно приобретает орите-
Пограничная форма объединяет признаки двух крайних кли
матозный вид, а у темнокожих — депигментировано. Лицо,
нических проявлений этого заболевания. Так, мпожествеиные
302
303
Лепроматозная форма наряду с описанными симптомами ха
рактеризуется развитием папулезных и других изменений. Кож
ные высыпания становятся эритематозными, блестящими, симмет
ричными и не распространяются на подмышечные и паховые
области. На ранних этапах чувствительность и потоотделение в
зоне высыпаний сохранены, но возбудители заболевания обнару
живаются в иих в очень больших количествах. Постененно разви
вающаяся деструкция мелких периферических нервов вызывает
потерю чувствительности в коже вначале на разгибательных по
верхностях рук и ног, затем на туловище и лице. Кожа в участ
ках поражения инфильтрирована и утолщена, лицо принимает
характерные черты (львиное лицо). Специфические изменения
появляются па слизистых оболочках носа и гортани (охриплость
голоса), в костях, глазах, яичках.
Лепрозные реакции проявляются острыми воспалительными
изменениями. В участках норажеиий на коже появляются при
пухлость, покраспепие и уплотнение. Одновременно нарушается
функция нервных стволов. Выделяют два тина реакций гипер
чувствительности: клеточный у больных пограничной формой и
гуморальный при лепроматозной форме, сопровождаемый након-
лецием комплекса антиген — антитело.
Диагноз основан на выявлении не менее двух из следующих
трех признаков: анестезии, утолщения периферических нервных
стволов и/или поражения кожи. Подтверждается диагноз при бак
териологическом исследовании глубоких слоев участков поражен
ной кожи и выявлении в иих возбудителя заболевания. Биопсия
кожи необходима в сомнительных случаях для подтверждения
диагноза и точной классификации процесса.
Лечение. В неослонигенпых случаях проводят лечение дифе-
нилсульфоном (дансон), в суточной дозе 2 мг/кг. Больных леп
роматозной лепрой лечат обычно в течение всей их жизни, дру-
ими формами — в течение 3—10 лет. Разнообразные нротиво-
бактериальпые средства, например тиамбутозин, клофазимин и
рифампицин, также могут быть эффективными, особенно при ле
чении больных лепроматозной формой. Начинать их леченпе сле
дует с дифенилсульфона в сочетании с рифампицином пли кло-
фазимином, а продолжать одним дифенилсульфоном. При ослож-
ениях могут потребоваться социальные и психологические воз-
Рис. 9—6. Туберкулоидная ленра. Действия, а так?ке хирургическое и противовоспалительпоо
а — ранние изменения на пальце; гипопигментированное пятно о отсутствием в нем лечение.
чуветвительности, появившееся 6 мес назад; б — четко отграниченное гипопигмен
тированное пятно па ягодице с отсутствием в нем чувствительности, появившееся Контроль. Выявление больных, их лечение и наблюдение за
1 год назад.
контактами могут обеспечить эффективный контроль. Вакцина
ция БЦШ, произведенная в первые 6 мес после рождения, ока
зывает протективное действие в отношении лепры.
симметричные поражения кожи сочетаются с распространенной
нейропатией. Однако отсутствуют специфические изменения глаз,
Аделъ А. Ф. Махмуд (Айе1 А. Р. МаПтоий)
костей, слизистых оболочек и яичек. Эта форма проказы отра
жает нестабильность клеточного иммунитета и нередко осложня
ется гиперергическими ленрозными реакциями, нриводягцими к
значительным повреждениям кожи и нервных стволов.
20 Заказ № Я83 305.
\
'Список литературы после развития серьезн^гх осложнений. Успешная профилактика и борьба с
вроН1денным сифилисом предусматривают высокую квалификацию клиници
АЬе М., Мта^аша Р., Уоакто У. с1 а1. Р1иогезсеп1 1ергозу апИЬойу аЬзогрИ- стов и широкое использование лабораторных и рентгенологических методон
оп '(ЬГА-АБ8) 1681 {ог (1е1ес(,111§ зиЬ-сИпхса! ^пГесИоп ЛУНЬ МусоЬас1;ог1ит диагностики.
1ергае. — 1пЬ. I. Ьергозу, 19вО. 48:109. Патология. Сифилитические изменения у плода появляются лишь в воз
Вгусевоп А., Р}аи2:ёга}{ В. О. Ьергозу.—ЕсПпЬигёЬ: СЬхгсЬШ Ьтп8з1опе, 1979, расте после 5 мес. Отсутствие их на более ранних этапах эмбрионального
развития пытались объяснить тем, что трепонема не проходит через пла
р. 1.
центарный барьер до тех пор, пока полностью не сформировалась деци-
ВиНоск Е. 1ттипо1о8У апй (ке ШегареиНсз о{ 1ерго8у. — Апп. 1п1егп.
дуальная гемохориальная оболочка. Более обоснованным считается мнение
Меа., 1'979, 91:482.
о том, что она проникает в ткани плода на самых ранних этапах его разви
тия, но отсутствие реакций клеточного иммунитета в этот период не позво
ТРЕПАНОМАТОЗЫ
ляет проявиться характерным морфологическим изменениям.
Сифилис, как правило, бывает причиной выкидыша; у 25% нелеченых
9.55. СИФИЛИС женщин плод погибает. В остальных случаях могут рождаться дети, у ко
торых в течение нескольких недель и даже месяцев отсутствуют какие-либо-
признаки заболевания. Тяжесть заболевания у плода зависит от времени
Это хроническое инфекционное заболевание проявляется че
его инфицирования, массивности инфекции и способности трепонем размно
редованием активного клинически выраженного периода с дли жаться в его организме. Последнее обстоятельство определяется состоянием
тельным латентным. Обязательные серологические исследования иммунитета материнского организма и проводимым лечением, способным^
на сифилис у лиц, собирающихся вступить в брак, и широкое прервать жла уменьшить тяжесть заболевапия. Пенициллинотерапия может
назначаться не только по поводу сифилиса, но и по поводу интеркурреят-
пспользоваппе пенициллина привели к значительному уменьше
ных заболеваний.
нию расиространенности его. В последнее время повышается уро Сифилитичес1ше изменения могут развиваться во всех тканях плода.
вень заболеваемости среди подростков. Наиболее выражены они (как у мертво-, так и живорожденных) в костях^
костном мозге, легких, печени, селезенке. Появляются очаги экстрамедул
Возбудитель — бледная трепонема (Т. раШйа) — при изучении
лярного кроветворения. Поражения кожи и слизистых оболочек обнаружи
в световом микроскопе представляет собой спиралевидную нить ваются обычно спустя несколько недель или месяцев после рождения. Лишь
с 8—14 равномерными завитками. Длина ее колеблется от 5 до в единичных случаях они выражены уже ко времени появления ребенка
15 мкм, а ширина — от 0,2 до 0,5 мкм. Она быстро погибает во на сгет.
внешней среде. Для нее характерны большая подвижность и При врожденных формах сифилиса требуется немедленно начать лече
ние, в противном случае развиваются специфические поражения роговицы,
плохая окрашиваемость даже в срезах тканей. Обнаружить ее в
зубов, костей, твердого неба и нервной системы.
соскобе очень сложно. Микроскопию в затемненном ноле зрения
проводят немедленно после получения материала на исследова
Клинические проявления раннего врожденного сифилиса.
ние, т. е. пока трепонемы не погибли. Даже после длительного и
успешного лечения они могут длительное время сохраняться в В первые несколько недель или месяцев после рождения ребе
организме человека, особенно в глазной и спинномозговой жидко нок меняет казаться вполне здоровым. Общая симптоматика забо
стях. левания (лихорадочное состояние, беснокойство,. анемия, задерж
ка развития) может не сопровождаться характерными изменения
В обычных условиях заражение происходит при тесном кон
ми со стороны кожи и слизистых оболочек. Точно так н-(е местные-
такте инфицированного участка с поврежденной кожей или сли
изменения на коже и слизистых оболочках могут быть единствен
зистой оболочкой реципиента в области наружных половых ор
ными признаками заболевания. Эта стадия врожденного сифи
ганов, заднего прохода, губ, рта, лица, пальцев пли в ином участ
лиса приблизительно соответствует но клинической картине вто
ке тела. Плод заражается от больной беременной, даже если
ричному сифилису у взрослых.
заболевание у нее находится в латентном периоде. При гемо-
Характерными клиническими проявлениями служат разнооб
трансфузип заражения в настоящее время крайне редки.
разные высыпания, ринит, гнусавость голоса, мокнущие язвочки
на границе кожи и слизистой оболочки у углов рта, в области
ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС
наруяпхых половых органов и заднего прохода, увеличение селе
Эпидемиология. Заболевание сифилисом плода связано с заболеванием зенки, печени, лимфатических узлов и псевдопараличи. В ооско-
беременной, своевременной диагностикой и рано начатым лечением. Эффек
бах с пораженных участков кожи и слизистых оболочек при ис
тивность превентивных мер была бы выше, если бы серолгогические пробы
на сифи.чис производились повсеместно при вступлении в брак и повторя следовании в темном поле выявляют подвижные бледные трено-
лись в I триместре при каждой беременности. Плод может заболеть, если емы.
женщина заразилась уже после наступления беременности либо перенесла Элементы сыпи на коже могут быть единичными и распрост
эту инфекцию в прошлом и у нее уже рождались здоровые дети.
раненными, розеолезными и папулезными, отличаются розово-си-
Заболевание часто не удается распознать в раннем детском возрасте,
особенно после проведенного эффективного лечения матери. Почти в 75% юшным цветом, иногда приобретают булле-зный характер или
случаев оно диагностируется в США лишь у детей в возрасте старше 10 лег ольцевидную форму. Нередко они распространяются на ладон-
306 20* 307
/
белка и проводят серологические реакции па сифилис. В сомни
тельных случаях правильнее иредполон^ить вовлечение в процесс
ЦНС. Острые меиипговаскулярные изменения у детей раннего
возраста заканчиваются нарушением исихического развития,
умеренно выраженной гидроцефалией и судорогами. Возможны
и другие нарушения, проявляющиеся спустя много лет.
Рептгеноло1"ические изменения скелета при раннем врожден
ном сифилисе часто более важны в диагностическом отношении,
чем результаты серологических и клинических исследований,
Типичные изменения заключаются в множественных участках
остеохондроза, преимущественно в области локтевых, коленных,
Рис. 9—7. Седловидный нос Рис. 9—8. Длительно существующие голеностопных суставов и костей запястий. Характерные множе
при раннем вронеденном сифи остаточные измепепия после врож ственные периоститы развиваются в длинных трубчатых костях,
лисе. денного сифилиса. а в некоторых случаях — в костях свода черепа. Зона эпифизар-
ного роста в трубчатых костях расширяется, деформируется,
иногда происходит острый энифизеолиз. Признаки периостита
ные и подошвенные поверхности, ногти истончаются, развивают могут сохраняться в течение многих месяцев, несмотря на аде
ся сифилитические паронихии, возможно, спровоцированные кватное лечение беременной в предродовом периоде и ребенка
сосанием пальцев. Сыпь может исчезать споптапно, по через не после его ронгдения.
сколько недель или месяцев появляется вновь. Она может под Ранние проявления врожденного сифилиса могут исчезнуть
вергаться обратному развитию независимо от проводимого ле снонтанно, однако в тканях больного продолн^ает персистировать
чения. Однако сифилитический ринит обычно сопровождается возбудитель. Оп может сохраняться в организме в течение 50—
изъязвлениями кожи верхней губы, после которых остаются неж 60 лет. Тем не менее дети вскоре становятся неконтагиозными и
ные рубцовые изменения. Подобные же изъязвления глубоких внешне выглядят здоровыми. У ребенка могут сохраняться опре
структур носа приводят к его деформации по типу седловидного деленные признаки, нанримб'Р западепие спинки носа, высокий
(рис. 9—7). Дефекты кожи и слизистых оболочек вокруг рта квадратной формы лоб, тонкие рубчики вокруг сморщенного рта
и наружных половых органов отличаются мокнуш,им характером, и на подбородке. Другие нарушения, в частности деформация
образуют треп];ины и раздражают ребенка. После их заживления постоянных зубов, появляются значительно позднее. Молочные
остаются рубцы (рис. 9—8), нрепмуш,ественпо вбли.зи углов зубы у больных детей обычно не иретерневают изменений.
рта и на подбородке. На высоте высыпаний при раннем врож Клинические проявления позднего врожденного сифилиса. Эта
денном с и ф и л и се могут наблюдаться ириподнятые над ко форма мон«ет развиваться у детей всех возрастов, кроме раннего.
жей бляшки, обычно располагающиеся в периапальной области, Наиболее частыми и ваянными е1е проявлениями служит пораже
иногда развиваются кондиломы, что свойственно более поздним ние зубов, глаз; скелета и ЦНС. Значительно реже развиваются
стадиям заболевания. Высыпания обычно пе сонрово5кдаются зу подкожные гуммы, пароксизмальная гемоглобинурия, сердечно
дом. Дактилиты, напоминающие изменения при серповидно-кле сосудистые и другие висцеральные нарушения, более характерные
точной анемии, также могут представлять собой ранние прояв для позднего сифилиса взрослых.
ления болезни. Интерстициальный кератит — самое частое осложнение со
Псевдопараличи обычно распространяются на одну конечность стороны органа зрения. Он бывает одно- или двусторонним и
и более. Они связаны со специфическими изменениями костей развивается в любом возрасте. Появляются светобоязнь, слезо
но типу остита и периостита. Лимфатические узлы увеличены, течение и прогрессирующее помутнение роговицы, заканчиваю
плотной эластичной консистенции. При тяжело текущем заболе щееся слепотой в течение нескольких недель или месяцев. Реже
вании появляются отеки, в основе которых лежит гипопротеиие- встречаются хориоидит, ретинит, облитерация сосудов и атрофия
мия, а иногда и вовлечение в процесс ночек (сифилитически!! зрительного нерва.
нефроз). Анемия может быть обусловлена как основным заболе При вовлечении в процесс ЦНС обращает на себя внимание
ванием, так и присоединившейся бактериальной инфекцией орга хронически текущая менинговаскулярная инфекция, которая мо
нов дыхания. жет внезапно проявляться в препубертатном возрасте гемипле-
Клинические признаки нора?кепия ЦНС относительно редки гией или судорогами. Чаще всего эти дети затормон^ены, с отста
при раннем врожденном сифилисе. Тем не менее в спинномозго лым умственным развитием или раздражительны, склонны к асо
вой жидкости обязательно определяют клеточный состав, уровень циальным поступкам. Юношеские парезы не отличаются от
308 309
Рис. 9—9. Зубы Гетчиисо-
на при врожденном сифи-
писе.
парезов у взрослых, а сухотка сппнпого мозга встречается весьма
редко. Поражение VIII пары черепных нервов часто бывает пзо-
лировапным и не сопровождается другими видимыми нарушения Рис. 9—10. Серологические реакции у нелеченых больных.
1 — реакция агглютинации на стекле; 2 — антитела к трепонемам, определяемые
ми со стороны ЦПС. Они могут быстро прогрессировать и приво •с помошью иммунофлюоресценции; 3 — проба на иммобилизацию трепонем- 4 —
дить к глухоте. «роба на микрогемагглютинацию трепонем.
Триада Гетчинсона — классическое ироявленне позднего врож
денного сифилиса. Она включает в себя глухоту, интерстициаль чаты получают обычно уже через 1 год после начала адекватного
ный кератит и деформацию зубов (рис. 9—9). лечения при первичном сифилисе и через 2 года — при вторичном.
Изменения скелета заключаются в нерсистирующем или ре Лишь у небольшой части правильно и эффективно леченных
цидивирующем периостите, приводящем к значительному утол больных они остаются положительными (так называемая нерси-
щению костей. Наиболее наглядно это прослеживается на боль стенция реакций или сероустойчивости). К основным недостат
шой берцовой кости, приобретающей саблевидную форму, и нэ) кам петрепонемальных проб относятся их иеспецифичность и ча
ключицах. К поздним проявлениям относятся дактилиты, а так стота получения ложноноложптельпых результатов, в частности
же периодически наступающие без видимой причины припуха- при различных иммунологических стимуляциях. Ложноположи-
ния суставов, особенно коленных, и чаще у мальчиков-подрост тельные результаты получают при активных формах многих ин
ков. Гуммозные изменения костей носа и твердого неба могут фекционных заболеваний, при вакцинациях, коллагенозах, бере
приводить к разрушению н деформации спинки носа и перфора менности и наркомании. В этпх случаях их называют биологи
ции твердого неба. чески ложноположительнымп. К сожалению, во многих случаях
Диагноз. Серологические пробы на выявление сифилиса от и при специфических трепонемальных реакциях получают нечет
носятся к иеспецифическим (петрепонемальные, или реагиповые) кие результаты, особенно при коллагенозных сосудистых забо
и специфическим (тренонемальные). С помощью неснецифпче- леваниях и наркомании. Нетрепопемальные пробы имеют важное
ских проб определяют антитела Т^О и 1§М к лппоидным антиге значение при наблюдении за больными первичным и вторичным
нам неясного происхожденпя, с помощью специфических — анти сифилисом, но пх пе следует использовать для диагностики врож
гены, специфичные для бледной трепонемы. В большинстве ла денного сифилиса. Например, материнские антитела, проникшие
бораторий традиционные слайд-проба и проба Колмера заменены :через плаценту в организм плода, могут обусловить ложпоноло-
более чувствительными: на быстрые реагины плазмы и автомати жительные результаты у непнфицированного ребенка. Правда,
ческую реагнновую пробу. Обе пробы, относящиеся к нетрепоне- титр антител у него очень низкий (в 4 раза ниже, чем у матери).
мальным, обладают тем преимуществом, что позволяют получить Кроме того, уже у 3-месячного ребенка антитела исчезают из
быстрый и количественный ответ, чем облегчается оценка актив крови. Ложноотрицательные реакции также могут быть получе
ности процесса. Показатели титра повышаются в период усиле ны у детей с врожденным снфилисози, если мать заболела в за
ния активности, в том числе при рецидивах и неэффективности вершающем периоде беременности. В этих случаях отрицатель
лечения, по снижаются во время затухания воспалительных из ные или сомнительные реакции периода новорожденности стано
менений на фоне адекватного лечения (рис. 9—10). Степень вятся положительными в постнатальном периоде.
уменьшения титра зависит от исходных показателей, времени
Антитела к бледной трепонеме определяют с помощью двух
после начала заболевапия и его тяжести. Отрицательные резуль-
специфических проб, причем проба с иммобилизацией трепонемы
310 311
(ПИТ) наиболее надежна. Она основана на снособности специ Бледная трепонема видна в темпом поле при микроскопиче-
фической сыворотки обездвиживать бледную трепонему в при •ском исследовании соскоба из мест изъязвлений на коже и.сли-
сутствии комплемента. Проба проводится в немногих лаборато 1.3ИСТЫХ оболочках при врожденном или вторичном сифилисе. Ее
риях и требует наличия культур возбудителя заболевания. Наи выявление позволяет поставить точный диагноз еще до появле-
большее распрострапение в клинике получила другая трепоне- • пия специфических антител в крови и спинномозговой жидкости.
мальная проба абсорбции флюоресцирующих антител (ПАФА). !Антибиотики и антиоеитики нарушают подвижность трепонемы,
В принципе она представляет собой вариант метода непрямой в связи с чем снижается точность по.тученных данных. Для ис
иммунофлюоресценции, в котором фиксированные антигены ис следования не годится материал из ротовой полости, поскольку
пользуются для выявления специфических антител в крови. Преи ;В ней сапрофитирует Т. тхсгойенНиш, морфологически неотличи-
мущества пробы состоят в ее чувствительности и специфичности. ;.мая от бледной трепонемы. Макро- и микроскопическое исследо
Положительные результаты получают как при ранних, так и вание плаценты меняет иметь вспомогательное значение в диаг-
поздних стадиях заболевания (см. рис. 9—10). Ложпоположи- !НОстике врожденного сифилиса. В этих случаях плацента может
тельные результаты получают преимущественно при заболева гбыть непронорциоиально большого размера. Микроскопически в
ниях, сопровождающихся пролиферацией лимфатической ткани,, :Ней выяи,пяют очаги пролиферации и воспаления в ворсинках,
при циррозах, коллагенозах и наркомании. К недостаткам реак 1 признаки эндо- и периартериита и очаговой или диффузной незре-
ции относятся невозможность ее количественной оценки, неко |Лости ворсинок.
торая субъективность в трактовке результатов и выявление поло ' Лечение. Бледная трепонема чрезвычайно чувствительна к
жительных показателей в течение всей жизни. Ошибочная трак -действию пенициллина и не вырабатывает устойчивости к нему.
товка результатов ПАФА в периоде новорожденпостп связана 1 Бактерицидное действие антибиотика проявляется при его кон-
также о тем, что она основана на выявлении антитрепоиемаль- 'центрации в крови более 0,03 мкг/мл. Низкие дозы пенициллина
ных антител из группы 1^0. Положительные результаты этой ре I (менее 0,0025 мкг/мл) даже в течение 24 ч не препятствуют раз-
акции у адекватно леченной матери обусловливают полон?итель- 1витию спирохет. Для обеспечения достаточного стерилизующего
ные результаты у новоро}кдепного. Лишь последующее наблюде I действия эта концентрация должна поддерживаться не менее
ние позволяет отличить пассивно приобретенные антитела от •7 дней, при этом по мере увеличения дозы антибиотика эффек-
активно выработанных. В первом случае они исчезают после 6 мес :Тивность его не повышается. Рекомендуемые режимы лечения
жизни, а во втором сохраняются и титр их увеличивается. В по !больных разными формами сифилиса приведены в табл. 9—37.
следнее время разработана специфическая проба гемагглютина I В инкубационном периоде эффективное лечение обеспечивает
ции антител (ИГА) к бледной тренонеме. Ее преимущества пе ся режимом, рекомендуемым в настоящее время для лечения
ред ПАФА состоят в нетрудоемкости, доступности, возмоншости больных гонореей (см. раздел 9.26). Высокий риск заран^ения,
обойтись бее флюоресцентной микроскопии и меньшей субъек особенно при иптимном контакте с больным активной формой
тивности. Однако она уступает по чувствительности. заболевания в течение предшествующих 3 мес, служит основа
нием для проведения профилактического лечения. Результаты
Значение серологических исследований спинномозговой жид
серологического исследования в подобных случаях учитывать не
кости как при врожденном, так и приобретенном сифилисе оста
следует. Их необходимо проводить только в дальнейшем для
ется спорным. Антитела в пей, как реагины, так и тренонемаль
подтверждения диагноза и контроля за эффективностью лечения.
ные, представляют собой результат либо их продукции непосред
ственно в нервной системе, либо диффузии из сыворотки. В свя Лечение беременных. Обычные серологические исследования
зи с этим даже результаты слайд-пробы при врон-?денном и на сифилис следует проводить в первые 3 мес беременности, а у
приобретенном первичном или вторичном сифилисе могут быть женщин из группы высокого риска и перед родами. Противосифи-
положительными даже при отсутствии специфических изменений литическое лечение показано при клинических или серологиче
в нервной системе. Между тем большинство авторов считают, ских данных, свидетельствующих об активном процессе. Беремен
что положительные серологические реакции слун^ат показанием ные, в прошлом уже прошедшие полноценный и эффективный
для лечения но поводу нейросифилиса да}ке при отсутствии нев курс лечения, не нуждаются в его повторении, если только при
рологической симптоматики. Данные последних исследованпп количественном серологическом исследовании пе выявляется ре-
свидетельствуют о том, что антитела из группы 1§0 могут про инфекция (4-кратпое увеличение титра антител).
никать через плаценту из крови беременной в спинномозговую Ребенка, родившегося от больной женщины, необходимо ле
жидкость плода. Это означает, что врожденный нейросифилис не чить обычно рекомендуемыми дозадп! эритромицина. Более того,
может быть диагностирован на основании лишь получения поло лечение следует проводить и детям, родившимся от женщин, во
жительных результатов серологических исследований спинномоз время беременности лечившихся от сифилиса без использования
говой жидкости. пенициллина. Цефалоспорином можно заменить эритромицин при
312 313
о и ш
я й лечении женщин с аллергической реакщ-гей на пенициллин. Одна
а 0.5Н и
о о ^ ф ко опыт использования его у беременных пока невелик. Левомн-
р- н и
шн ио « н ши цетин и тетрациклин не следует назначать беременным.
п «со м
Лечение при врожденном сифилисе. Риск заболевания плода
ээ §§ значительно снижается, если беременная прошла адекватный курс
о я о
противосифилитичеекого лечения. Однако и в этом случае за но
о ш о
ю ю
ворожденным необходимо продолжать тщательное наблюдение до
появления стойко отрицательных результатов нетрепонемальной
серологической пробы. Новорожденные хорошо переносят пени
циллин, поэтому лечение им следует назначать всем детям, если
ЬГР Йо
их матери не получили полноценного лечения во время беремен
л"
н да Н да го ности или оно проводилось без использования пенициллина. От
сутствие полных сведений о лечении матери также служит пока
" ш ш
И н занием для назначения пенициллина ребенку. У 15—20% боль
И « >^ ных развивается внезапно лихорадочное состояние (реакция Яри-
ю к
ооо §юО ^оа 3 фНфНм оиё оим иш ап —ри- Гперрикосбгерйетмеенрнао).м Осниоф ивлстирсее,ч аие тгсея некз аке гпор ио свтареотжсдя енннеоямс, нтыамк.
о а О) и н Предполагают, что на фоне ненициллинотерапии происходит мас
о ф я
го О) а совый лизис трепонем с высвобождением эндотоксина. Независи
а ип оЯ мо от генеза развитие реакции пе служит основанием для пре
"в в ои -п5. "в" "и' о кращения лечения пенициллином.
ч: Н в « и К °
н М Н Н ^ я
И я о о Список литературы
3§§ о^1 13 ч о Э
Ч1< соо" соо" соо" -* §о й СигШ4 8:7А7. 07С. , РкИроИ в. 8. Ргепаи! зурЬШз. — Мей. СИп. КогШ. Аш., 1964,^
сип§сИяОо е оЯсЯямо о Я иоинсо е яо ясПоя0 3 о 5 ячя ояоя Р7ОйШр/р/теее8 шМап1гНск8еаеай. Ш1о., Р^ Ре аР1г2.п.9 7 й7Т765 . Ь,р, р ЕеаЬа81 .1е;3 11;вН:а[1в8еЬое.п4о1,И1 6огН8 .8а .11а 8с—ога.йг 1уу АМ огсЬIас1.8ш Ь1еаВ. гЬд.уВп заоСе1Ызг11ош08юпП .^п,о8 ез {п 1 И19зо7Пуа{0!р ,гЫ 1ез1асуН01ор2езпЫ:: !7с И8Кос.пзе а §'з^ешеупз .1с 11о—Ьап1ес Т епрзоеу(Ьл;рпзу.Ыз Ь —оИНгзп оА: рпткАпх{.ппа зп1 а1пШп:1 аСе1егИуйп-.-.,
О, я о о •А я I, 1971, 129:6.3.
Н о я о
са
со р2 я 0М3 Псе я се ая я•я 3 яя
НI Яо К 2 янч яч чч нчя чя 9.56. БЕДЖЕЛЬ (ЭНДЕМИЧНЫЙ СИФИЛИС,
к8Як " сФ ог а„чя Яиол о яйя2§- ЭРояч яяЧ ня® кпсо 35с : иЯя IЕя чл вЧ^ Фяая 0тя3 ф^Н г1о яЧя НяяяФ "чодо яя2 ов Э3я ЯяФаН " Й о°о НЕВЗЕаНбЕоРлеИвЧаЕнСиКе ИЙв ызСыИвФаеИтЛ ТИС. рДаШЕТйСпКтО, ГнОа зыВвОаЗемРаАяС ТиАн) огда Т. ра1-
е Ыит-И или Т. раШйпш еп(1ет1сит, Беджель передается невене-
рическим путем п встречается нреимущественио у детей, прожи
я |8 11 вающих в жарких полупустынных регионах Африки, Среднего
Рпч=Н Востока, Юго-Восточной Азии и Австралии. Заражение происхо
я я дит при проникновении трепонем через поврежденную кожу или
" я
слизистые оболочки. В условиях эксперимента первичная папула
««5
I? -74 Н л'" Ф в „ развивается на месте инокуляции инфекции спустя 3 нед. У че
я ^ я М й н ловека первичные изменения почти никогда не наступают. На
ф ф >& 2 " 5 чальные проявления вторичной стадии выражаются образова
я &=я о я 2 яо к я й нием бляшек на слизистых оболочках ротовой полости или кон-
и я -яй- II »оя диломонодобных образований на мокнущих участках кожи, чаще
ю к
о 315
к
всего в подмышечных впадинах и в области ануса. Эти изменения в течение нескольких педель или месяцев, после чего развивается-
спонтанно излечиваются через несколько недель, однако часто- вторичный период заболевания. Клинически оп характеризуется-
наступают обострения. Промежуток между вторичным и третич умеренно выраженным недомоганием и обильной, симметрично-
ным периодом моя!ет быть очень разным. Третичный период ха располон?енной на ко!ко туловища и конечностей сыпи в виде эри-
рактеризуется гуммами в кон^е, подкожной клетчатке и костях,, тематозных, эритемосквамозных пятен, папул, везикул. Эти эле
опухолями, болезненными унлотнениями, деформациями. Подо менты иногда самопроизвольно разрешаются спустя 2—3 нед,,
зрение на бед?кель появляется па основании эпидемиологических оставляя небольшую пигментацию, но в большинстве случаев
и клинических данных. Подтверждают диагноз при выявлении сохраняются в течение нескольких месяцев и даже лет, изъяз
трепонем в материале, полученном из участков поражения па вляются, покрываются веррукозпыми разрастаниями и приобре
коже и слизистых оболочках, либо па основании данных сероло тают вид, напоминающий ягоду малины. Эти образования, содер
гического исследования. Дифференциальный диагноз с сифили жащие возбудитель, служат источником инфекции. В последую
сом крайне затруднен в неэндемичных районах и предполагает щем они занчпвают, и заболевание протекает латентно вплоть до
введение патологического материала животному. Подозрение па появления признаков третичного периода. Последний характери
беджель на ранних стадиях можно высказать при отсутствии у зуется глубокими и обширными пораженняга кожи, подкожно!!
больного первичного шанкра, а в поздние стадии — па основании клетчатки, костей и суставов. Появляются единичные, реже мно-
очень незначительных изменений со стороны нервной и сердечно жоственпые гуммы в подкожной клетчатке. Могут развиваться
сосудистой систем. Лечение па ранних стадиях заключается во уплотнения на подошвенных и ладонных поверхностях. В неболь
введении ударной дозы пенициллина (1,2 млн. ЕД однократно)^ шом проценте случаев выявляются оститы и периоститы костей
При поздних проявлениях лечат той же дозой пенициллина, конечностей, черепа, тазовых и позвоночника. Они могут развить
вводимого 3 раза с промежутком 7 дней. ся одновременно с кожными изменениями либо спустя годы пос
ле их заживления.
В противополонашсть сифилису при фрамбезии внутренние
9.57. ФРАМБЕЗИЯ органы, нервная система и органы чувств почти не вовлекаются
в процесс. Для диагностики от врача требуется осведомленность
Заболевание высококонтагиозно, передается неполовым путем, о возможности заболевания. Кроме того, необходимо провести се
встречается нреимуицественно у детей и протекает остро или хро рологическое исследование, подобное проводимому при сифилисе.
нически с частыми обострениями. Возбудитель Тгеронета рег- Выраженный терапевтический эффект получают при введе
1епие способен проникать даже через неноврежденную кожу. Под нии антибиотиков, прежде всего пенициллина, в дозах, рекомен
микроскопом по своей морфологии неотличим от бледной трепо дуемых для лечения больных сифилисом. Ликвидация фрамбезии
немы. Кроме того, результаты серологических проб (с реагина возможна при массовом использовании ненициллина и улучше
ми, реакция с трепонемальными антигенами) при фрамбезии нии всей службы здравоохранения.
сходны с таковыми при сифилисе. Оба заболевания благодаря
биологической близости возбудителей оставляют выраженный пе
рекрестный иммунитет. В связи с этим в районах распростране 9.58. ПИНТА
ния фрамбезии сифилис, в том числе и врожденный, встречается
реже. О случаях врожденного заболевания фрамбезией неизве
Пинта — разновидность тропического треионематоза, передаю
стно.
щегося пеноловым путем. В течение длительного времени ее
Заболевание чаш;е всего встречается в странах с влажным считали микозом, но в настоящее время установлено, что этно
тропическим климатом (Африка, Юго-Восточная Азия и некото логическим фактором служит Тгеронета сага1еит, морфологиче
рые острова Океании). В Центральную и Южную Америку оно, ски неотличимая от других трепонем. Заболевание характеризу
очевидно, было завезено рабами из Западной Африки. Известны ется эритематозпо-синюшпыми сквамозпыми и пустулезными-
случаи заран^ения в эндемичных районах детей, заболевших мно высыпаниями на коже. Кости и внутренние органы в процесс не
го времени спустя после приезда их в развитые страны, в кото вовлекаются, о врожденных случаях неизвестно. Для выявления
рых заболевание не встречается. больных проводят то же серологическое исследование, что и при
Инкубациоипый период может продолжаться 1—-2 мес. Затем сифилисе.
па фоне продромальных явлений или без них па месте внедре
Пиита относится к эндемическим заболеваниям, распространен
ния в кожу или слизистую оболочку возбудителя появляется пер
ным на обширных территориях Центральной и Южной Америки,,
вый клинический признак — папула или гранулема. Эти измене
рен?е в Западной Индии, тропической Африке и на островах Ти
ния, обычно единичные и иногда изъязвляющиеся, сохраняются
хого океана. Дети и молодые люди заболевают чаще всего.
316
317
т. сага1еит проникает в организм человека через царапины и БезжелтушныР лептоспироз Желтушный лептосп'Ир<1з ,
(болезнь Вейпй).
микротравмы на коже. Через несколько недель на месте инокуля
ции появляются первичные изменения, напоминающие бляшку 1-я стадия 2-я стадия 1-я стадия 2-я стзди-я
3-7 дней 0 дней- I мес 3-7 дней 0 дней-1 мес
при псориазе или шелушение при экземе. Регионарные лимфати (септицемия) (иммунная) (септицемия) (иммун-ная)
ческие узлы несколько увеличиваются. В соскобе с папулы и ас
пирате из лимфатических узлов при микроскопии в темном ноле
можно обнаружить трепонемы. Первичные поражения могут по
степенно прогрессировать либо заживают. Через 6—8 мес появ Миалгия, Менингит, Желтуха,
головная боль, увеит, сыпь, геморрагии,
ляются вторичные изменения, представленные папулезными вы- тошнота, лихорадка почечная
сьшаниямп, преимущественно на голове, лице и других открытых боль в животе, иедостаточкость,
понраснение и миокардит
участках тела. Высыпания слегка шелушатся, цвет их варьирует отек конъюнк
тивы,лихорадка
от розового до красного, зуд отсутствует. В соскобах с пораженных
участков кожи обнаруживают спирохеты. Большинство кожных
высыпаний разрешается снонтанно, но некоторые из них увели Кровь Нровь
Спин номозговая жидкость Спинномозговая жидкость
чиваются в размере, сливаются, образуя бляшки, напоминающие
Моча Моча
таковые при псориазе. Со временем цвет их становится красно
вато-фиолетовым. На месте высыпаний кожа атрофируется и де-
пигментируется, на ней остаются неправильной формы пятна
типа витилиго (области лица, туловища, головы, кистей, запястий, Рис. 9—11. Стадии безжелтушного и желтушного лептоспироза.
локтевых суставов и подошвенных поверхностей). При хрониче Корреляция между клиническими проявлениями и выявлением лептоспир в- тка
невых жидкостях.
ских формах возбудитель обнаруживают в соскобах с пораженных
участков кожи на протяжении многих лет.
Патофизиология. После проникновения через кожу лептоспиры попада
Лечение антибиотиками, прежде всего пенициллином, оказы
ют в общий кровоток и разносятся по организму. Инкубационный период
вает столь же выраженный терапевтический эффект, что и при составляет 7—12 дней, после чего начинается септическая стадия заболева
•фрамбезии. пия. В это время лептоспиры обнаруживают в крови, спинномозговой жид
кости и разных органах. Через 2—7 дней самочувствие больного улучшает
ся, но на короткое время. Затем начинается 2-я стадия заболевания, полу
9.59. ЛЕПТОСПИРОЗЫ чившая название иммунной. К этому времени в организме начинают
вырабатываться специфические антитела и микроорганизм исчезает из кро
Этиология. Лептоспироз представляет собой генерализованную инфек ви п спинномозговой жидкости, но еще сохраняется в почках, некоторых
цию, вызываемую спирохетами из рода Ьер1озр1га. Все патогенные микро других органах и выделяется с мочой.
организмы из рода лептоспир относятся к виду Ь. т1егго§апз, в котором вы
деляют 16 серогрупп и 130 серотипов пх. Существует определенная зависи Клинические проявления. В большинстве случаев заболевания,
мость между серотппом и характером вызываемых патологических измене
вызываемые лептоспирами у человека, протекают бессимптомно.
ний. В то же время один и тот же серотип микроорганизма может вызывать
разные по клиническим проявлениям формы заболевания. Точно так же Особенно часто субклинические формы встречаются в эндемич
одни и те же клпнические симитомокомплексы могут быть обусловлены ных районах, у фермеров и мусорщиков. Клинически лентоснироз
разными серотппами лептоспир. проявляется остро наступающим лихорадочным состоянием
В отличие от трепопем лептоспиры устойчивы во внешней среде и куль (70%), менингитом (20%), генаторенальной дисфункцией (10%).
тивируются на питательных средах и эмбрионе куриного зародыша.
Острое начало и двухфазность течения наиболее типичны для
Эпидемиология. Носительство лептоспирозиой инфекции и заболевание
•ею встречаются у многих видов животных. К естественным носителям леп заболевания лептосппрозом (рис. 9—11).
тоспир относятся дикие грызуны, распространенные по всему миру. Их Б е 3 ж е л т у ш п ы й лептоспироз. Первая, септическая,
экскременты, особенно моча, служат источником распространения инфек
фаза начинается с внезанного повышения температуры тела, оз
ции на других животных, диких п домашних, а также на человека. Забо
левшие животные погибают, по чаще всего становятся носителями инфек ноба, головных болей, чувства разбитости, тошноты, рвоты и силь
ции и источником ее распространения. Человек заражается при прямом и ных мышечных болей. Коллапс и нарушение сознания наблюда
•опосредованном контакте с больными животными или их экскрементами, ются редко. При физикальном обследовании детей выявляют при
продуктами животноводства. В прошлом диагноз можио было подтвердить
знаки дегидратации и заторможенности. Артериальное давление
только при обследовании взрослых на основании да1П1ых о контакте на
лроизводстве (шахтеры, ветеринары, пастухи, фермеры). Распространен- остается в пределах нормы, нередко появляется тахикардия, но
«ость инфекции среди детей высокая. Важную роль играет контакт с домаш могут встречаться брадикардия и гинотензия. Помимо этого, иног
ними животными, особенно собаками. Прямой контакт с ними совсем не да отмечаются повышение тонуса мышц, конъюнктивит со свето
фбяяателен для заражения, вполне достаточно выкупаться в загрязненном
боязнью, резями в глазах, но без гнойного отделяемого, генералн-
водоеме.
319
318
вованное увеличение лимфатических узлов, гепато- и силеноме-
галия.
Изменения на коже выражены у 50% детей и выражаются
тштиистоп или нятнистоианулезной сынью, иногда отличаются
уртикарным, петехиальным, геморрагическим или дескваматозным
характером. Сынь чагце локализуется на туловище. Сравнитель К стр. 346
но легко протекающие формы, сопровождающиеся пятнистой или
пятнистопанулезной сыпью преимущественно в претибиальной об
ласти, связаны с инфекцией Ь. апШтпаИз и получили название
претибиальной лихорадки (лихорадка форта Брегг), Иногда у
больных появляются признаки фарингита, пневмонии, артрита,
миокардита, холецистита, паротита, орхита и среднего отита.
Вторая, иммунная, фаза начинается после короткого бессимп
томного периода и характеризуется возобновлением лихорадки.
Клинические симптомы менингита наблюдаются у 50% больных
детей, а нарушения в спинномозговой гкидкости — у 80%. Эти
нарушения выражаются повышением внутричерепного давления,
мононуклеарным плеоцитозом (редко более 500 клеток в 1 мл).
На ранних этапах может наблюдаться нолиморфио-ядерный плео-
цитоз, уровень белка не изменяется или повышается незначи
тельно, а уровень глюкозы остается в пределах нормы. Признаки
-энцефалита, центральной или периферической нейронатии, отек Ряс. 9-15. Высыпания
при краснухе.
соска зрительного нерва и параличи нехарактерны для лептоспи
роза.
Все неврологические нарушения обычно разрешаются спон
танно в течение 1 нед. Одно- или двусторонние увеиты имеют
ограниченный характер и редко служат причиной нарушений
зрения.
Ж е л т у ш н ый л е п т о с п и р оз (болезнь Вейля). Это
наиболее тяжелая форма заболевания, встречающаяся примерно
Л" стр. 355
у 10% больных детей. Первоначально считали, что его вызывают
Ь. 1с1;его11аетоггаЫдиае, но в последнее время установлено, что
этнологическую роль играют разные лентоспиры. Вначале симп
томатика ничем не отличается от симптоматики при безжелтуш
ном лептоспирозе. Однако вторая фаза заболевания характери
зуется выраженными признаками гепатита и дисфункции почек.
В тяжелых случаях развивается геморрагическая пневмония и
сердечно-сосудистый коллапс. Гепатит сопровождается болями в
правом подреберье, увеличением печени, новышением уровня
прямого билирубина, активности печеночных ферментов. Заболе
вание почек наблюдается у большинства больных, нередко оно
доминирует в клинической симптоматике и становится непосред
ственной причиной летального исхода. Функция почек наруша
ется у всех больных, что проявляется гематурией, протеинурией,
часто приводящими к азотемии, олигурии и дан^е анурии. Изме
нения на ЭКГ регистрируются у 90% больных детей, но сердеч Рис. 9—16. Высыпания
но-сосудистая недостаточность и застой обычно пе развиваются. при инфекционной эри
теме.
Повышенная кровоточивость проявляется у некоторых больных
носовыми кровотечениями, кровохарканьем, кровоизлияниями в
320
