Table Of ContentMonographien aus dem
50
Gesamtgebiete der Psychiatrie
Herausgegeben von
H. Hippius, Miinchen . W. Janzarik, Heidelberg
C. Miiller, Prilly-Lausanne
Band 39 Syndrome der akuten Alkoholintoxikation
und ihre forensische Bedeutung
Von D. Athen
Band 40 Schizophrenie und soziale Anpassung
Eine prospektive Uingsschnittuntersuchung
Von C. Schubart, R. Schwarz, B. Krumm, H. Biehl
Band 41 Towards Need-Specific Treatment of Schizophrenic
Psychoses. A Study of Development and the Results
of a Global Psychotherapeutic Approach to Psychoses
of the Schizophrenia Group in Turku, Finland
By Y. O. Alanen, V. RiikkoJainen, 1. Laakso, R. Rasimus,
A. Kaljonen
Band 42 Schizophrene Basisstorungen
Von L. Siillwold und G. Huber
Band 43 Developing Psychiatry
Epidemiological and Social Studies in Iran 1963 - 1976
By K. W. Bash and 1. Bash-Liechti
Band 44 Psychopathie - Soziopathie - Dissozialitat
Zur Differentialtypologie der Personlichkeitsstorungen
Von H. SaB
Band 45 Biologische Marker bei affektiven Erkrankungen
Von H. E. Klein
Band 46 Psychopharmakoendokrinologie und Depressionsforschung
Von G. Laakmann
Band 47 Hirnmechanismen normalen und schizophrenen Denkens
Eine Synthese von Theorien und Daten
Von M. Koukkou-Lehmann
Band 48 Die Sprache der Psychiatrie
Eine linguistische Untersuchung
Von H. Feer
Band 49 Phase-IV-Forschung
Antidepressiva in der Nervenarztpraxis
Von M. Linden
Band 50 Verlaufe behandelter und unbehandelter Depressionen
und Angststorungen. Eine klinisch-psychiatrische und
epidemiologische Verlaufsuntersuchung
Von H. U. Wittchen und D. v. Zerssen
H.-V. Wittchen D. v. Zerssen
Verlaufe behandelter
und unbehandelter
Depressionen
und Angststorungen
Eine klinisch-psychiatrische und
epidemiologische Verla ufsuntersuch ung
Unter Mitarbeit von
T. Bronisch· C. Cording-Tommel
R. Eder-Debye . H. Hecht· J.-C. Krieg· R. LassIe
H. Pfister· G. Semler· G. Vogl· M. Zaudig
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Prof. Or. HANS-ULRICH WITTCHEN
UniversiHit Mannheim, Klinische Psychologie
und Max-Planck-Institut fUr Psychiatrie
Arbeitsgruppe fUr Evaluationsforschung
KraepelinstraBe 10
0-8000 Munchen 40
Prof. Or. med., Oipl.-Psych. OETLEV V. ZERSSEN
Max-Planck-Institut fUr Psychiatrie
Klinik
KraepelinstraBe 10
0-8000 Munchen 40
Mit 134 Abbildungen
ISBN-13:978-3-642-83237-6 e-ISBN-13:978-3-642-83236-9
DOl: 10.1007/978-3-642-83236-9
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Wittchen, Hans-Ulrich:
VerIaufe behandelter und unbehandelter Depressionen und Angststiirungen:
e. klin.-psychiatr. u. epidemiolog. Verlaufsunters.!
H.-U. Wittchen; D. v. Zerssen. Unter Mitarb. von T. Bronisch ... -
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1987.
(Monographien aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie; Bd. 50)
ISBN-13:978-3-642-83237-6
NE: Zerssen, Detlev von:; GT
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die
der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen,
der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der
Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung,
vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im
Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der
Bundesrepublik Deutschland yom 9. September 1965 in der Fassung Yom 24. Juni 1985 zuIassig.
Sie ist grundsatzlich vergiitungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmun
gen des Urheberrechtsgesetzes.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1988
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1988
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem
Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB so1che
Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten
waren und daher von jedermann benutzt werden diirften.
Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann yom
Verlag keine Gewahr iibemommen werden. Derartige Angaben miissen yom jeweiligen Anwen
der im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden.
Satz: Fotosatz & Design, 8240 Berchtesgaden
2125/3130-543210
Vorwort uod Daoksaguog
Das vorliegende Buch ist der erste Teil einer zweibandigen Monogra
phie iiber die Miinchner Follow-up-Studie, MFS, in der Ergebnisse ei
nes fast zehnjahrigen Forschungsprogramms des Max-Planck-Instituts
fiir Psychiatrie (MPIP) zusammengefaBt sind. In der MFS wurde der
Langzeitverlauf ehemals stationar behandelter psychiatrischer Patien
ten mit N eurosen und endogenen Psychos en und der "Spontanverlauf'
weitgehend unbehandelt gebliebener psychischer Storungen von Per
sonen aus der Durchschnittsbevolkerung iiber einen Zeitraum von
durchschnittlich sieben Jahren vergleichend untersucht. Wegen der
Komplexitat der Studie haben wir uns entschlossen, die Ergebnisse in
zwei unabhangigen, aber doch aufeinander bezogenen Publikationen
darzustellen.
Der hier vorliegende erste Teil der MFS faBt die Untersuchungser
gebnisse, die an behandelten depressiven, angstneurotischen und pho
bischen Erkrankungen ermittelt wurden, sowie die Befunde einer um
fangreichen, epidemiologisch-orientierten Feldstudie zusammen. Der
zentrale Teil dieser Monographie wurde 1985 bereits als Habilitations
schrift des Erstautors fertiggestellt, jedoch fiir die vorliegende Buchpu
blikation erheblich modifiziert und durch neuere, unter anderem ver
sorgungsstrukturelle Aspekte erganzt. Der zweite Teil der Monogra
phie, der sich schon in Vorbereitung befindet, hat die Untersuchungs
ergebnisse zum Gegenstand, die an Patienten mit endogenen Psycho
sen, Schizophrenien, schizoaffektiven Psychosen und affektiven Psy
chosen gewonnen wurden.
Die Untersuchung dieser umfangreichen Evaluationsstudie wurde
durch die groBziigige finanzielle F6rderung der Robert-Bosch-Stiftung
ermoglicht, der wir an dieser Stelle besonders in den Personen von
Herm Dr. Payer und Herm Fimkom danken wollen, die uns trotz fi
nanzieller Engpasse im Bereich der Fordermittel und "Untiefen" im
Projektablauf kontinuierlich unterstiitzt haben.
GleichermaBen gilt dieser Dank Herm Prof. Ploog, der als Direk
tor des Max-Planck-Instituts fiir Psychiatrie nicht nur seine Hande
schiitzend iiber das Vorhaben hielt, sondem oftmals - unterstiitzt von
unserer engagierten Verwaltung (Herm Hohne, Herm Gotz, Herm
Bachmeier, Herm Groh, Herm Heinemann, Frau Frei, Herm Paczin
ski, Frau Brasser und Herm Domer) - iiber kritische Projektphasen
hinweg geholfen hat.
VI
Es ist uns ein besonderes Anliegen, allen jenen zu danken, die in
der langen L~ufzeit des Projekts zu seinem Gelingen beigetragen ha
ben. Hierzu gehoren zunachst unsere ehemaligen Patienten, ihre be
handelnden niedergelassenen Arzte und Psychologen, Kliniken und In
stitutionen sowie ihre Angehorigen, aber auch die Probanden in der
Feldstudie, die sich trotz des groBen Zeitaufwands und der im Unter
suchungszeitraum sich entwickelnden Datenschutzproblematik bereit
erkJart haben, an der Nachuntersuchung teilzunehmen.
Ohne die kontinuierliche und engagierte Projektorganisation unse
rer beiden Projektsekretarinnen, Frau Lindemann und Frau Probstl,
die von der Sekretariatsabwicklung tiber die Terminorganisation und
die Einbestellung aller Patienten und Proband en bis hin zum Schrei
ben des Manuskripts das Projekt begleitet haben, sowie dem kompe
tenten und sorgfaltigen Aufbau und der Verwaltung des Dokumenta
tionssystems sowie der Datensatze durch unsere Dokumentationsassi
stentinnen, Frau Helga Lisson und Frau Barbara Urban, ware aber -
trotz aller Untersttitzung von anderer Seite - dieses Projekt nicht zu
verwirklichen gewesen.
Ihnen standen bei der Dateneingabe, der Verwaltung und der sta
tistischen Auswertung der Daten zur Seite: Herr Dr. Ing. Barthelmes
und im weiteren Projektverlauf Frau Dipl.-Inf. Hildegard Pfister sowie
das gesamte Team des Rechenzentrums, ferner Frau Irmann, Frau
Zangl und Frau Beschanow von der Abteilung Dokumentation und
Elektronische Datenverarbeitung. Frau Laing vom Patientenarchiv so
wie Frau Borowietz und Frau Kaufmann von unserer Bibliothek wa
ren drei weitere wesentliche Sttitzen unseres Projekts. GroBe Hilfestel
lung bedeutete auch das Engagement der Arbeitstherapie unter Lei
tung von Herrn Norbert Brust sowie die Untersttitzung seitens der Fir
ma Infratest, Abt. Gesundheitsforschung (Herr Hoeltz), bei der Stich
probenziehung.
Danken wollen wir aber auch den vielen wissenschaftlichen Mit
arbeitern des Projekts, die zum Teil tiber Jahre ihre Arbeitskraft in
den Dienst des Projekts gestellt haben. Unser Dank geht an unsere
Kollegen Dr. med. Thomas Bronisch, Dr. med. Clemens Cording
Tommel, Dipl.-Psych. Sabine Dehmel, Dipl.-Psych. Rosemary Eder
Debye, Dipl.-Psych. Toni Faltermaier, Dipl.-Psych. Heide Hecht, Dr.
med. Jtirgen-Christian Krieg, Dr. phil. Dipl.-Psych. Reinhold Lassie,
Dipl.-Psych. Wolfgang Maier-Diewald, Dipl.-Psych. Felicitas Postpi
schil, Dr. med. Hans-Ulrich Rupp, Dipl.-Psych. Gert Semler, Dr. med.
Willi Schmid-Bode, Dr. med. Axel Ullrich, Dr. med. Gerhard Vogl,
Dipl.-Psych. Karin Werner-Eilert, Dr. med. Georg Wiedemann, Dr.
phil. Dipl.-Psych. Monika Wtischner-Stockheim und Dr. med. Michael
Zaudig.
HANS-ULRICH WITTCHEN
DETLEV V. ZERSSEN
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung und Problemstellung
2 Theoretischer Teil 4
2.1 Probleme der Evaluation des VerIaufs psychischer
Storungen ................ . 4
2.1.1 Epidemiologische und versorgungsstrukturelle Aspekte
in der VerIaufsforschung psychischer Storungen . . 5
2.1.2 Zur Problematik einer verIaBlichen Diagnostik und
ihrer Verbesserungsmoglichkeiten ..... . II
2.1.3 Probleme bei der Erfassung von VerIaufsvariablen
und der Definition von Besserung . . . . . . . 15
2.1.4 Sozialpsychologische Faktoren und ihre Bedeutung
fUr den VerIauf und Outcome psychischer Storungen 17
2.1.5 Forschungspraktische Probleme ..... . 24
2.2 Depression: Diagnostik und VerI auf . . . . . 25
2.2.1 Depression als Stimmung, Symptom, Syndrom
und Diagnose .......... . 25
2.2.2 Zur Klassifikation von Depressionen 27
2.2.3 Die Klassifikation depressiver Storungen
in den System en leD und DSM-III 35
2.2.4 Risikofaktoren und verIaufsbeeinflussende Variablen
bei depressiven Storungen . . . . . . . . . . . 36
2.2.4.1 Epidemiologische Aspekte . . . . . . . . . . . 37
2.2.4.2 Sozialpsychologische und soziologische Untersuchungen 38
2.2.4.3 VulnerabililUitsfaktoren und Faktoren
des "social-support" ........... 40
2.2.4.4 Personlichkeit und Depression .... . . . 45
2.2.5 Behandlung, VerI auf und Outcome depressiver
Erkrankungen unter Beachtung von Diagnose
und Symptomatik ............ 47
2.2.5.1 Veriaufund Prognose affektiver Psychos en . . 47
2.2.5.2 Veri auf und Prognose neurotischer Depressionen 49
2.2.6 AbschlieBende Bemerkungen 53
2.3 Angstneurosen und Phobien . . . . 53
2.3.1 Definition und Abgrenzungsprobleme 53
2.3.2 Klassifikation von Angsten .... 56
2.3.3 Probleme bei der Erfassung und Quantifizierung
von Angstneurosen und Phobien ...... 58
VIII
2.3.4 Epidemiologische Aspekte . . . . . . . . . . . 59
2.3.5 Behandlung, Veri auf und Ausgang angstneurotischer
und phobischer Storungen . . . . . . . . . . . 61
2.3.5.1 Spontanremission: Verlauf unbehandelter Angstneurosen
und Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.3.5.2 Veri auf behandelter Angstneurosen und Phobien 62
2.3.6 Prognostische und verlaufsmodifizierende Faktoren 66
2.4 Zur Differenzierung von Angst und Depression 67
2.4.1 Atiologische Aspekte . . . . . . . . . . . . 68
2.4.2 Klinische und experimentelle Aspekte . . . . . 69
2.4.2.1 Experimentelle Studien mit einer Differenzierung
von Angst und Depression . . . . . . . . . . 69
2.4.2.2 Experimentelle Studien ohne Trennung von Angst
und Depression .......... . 71
2.4.3 Validierung der diagnostischen Kategorien
Angstneurose/Phobie und Depression
d urch Verla ufscharakteristika und das Ansprechen
auf bestimmte Behandlungen ....... . 74
2.4.4 AbschlieBende Bemerkungen zur Trennung von Angst
und Depression ............... . 75
3 Empirischer Teil. H.-U. WITTCHEN ..... 77
3.1 Zielsetzung, Untersuchungsplan und Erfassungs
instrumente . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.2 Erfassungsinstrumente - Sozialpsychologischer Bereich 81
3.3 Erfassungsinstrumente - Psychologischer Bereich 86
3.4 Erfassungsinstrumente - Psychopathologischer Bereich 89
3.5 Erfassungsinstrumente - Krankheitsbereich 93
3.6 Auswahl der Interviewer und Training . . . . . . 95
3.7 Praktische Durchfiihrung der Patientenuntersuchung 96
3.7.1 Auswertung der Krankengeschichtsdaten - Index
behandlung am MPIP (1. Datenerhebung/Patienten) 96
3.7.2 Nachuntersuchung der Patienten 96
3.7.3 Fremdanamnese . . . . . . . . . . . . . . . 97
3.7.4 Auswahl der Patientengruppen . . . . . . . . . 98
3.7.5 Selektion und Differenzierung der Patientenstichprobe -
AusschluBkriterien . . . . . . . . . . . . . 99
3.7.6 Durchfiihrung der Patienten-Nachuntersuchung 99
3.7.7 Soziodemographische Charakteristik der Patienten
bei Indexaufnahme . . . . . . . . . . . . . 100
3.7.8 Zweitdiagnosen, Differentialdiagnosen, Anwendung
operationaler Diagnosekriterien nach DSM-III 101
3.7.9 Katamnesedauer . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.8 Feldstudie ................ . 106
3.9 Beschreibung der Patienten und der Proband en aus der
F e1dstudie nach Versorgungsregion-Charakteristika 113
IX
3.10 AbschlieBende Bemerkungen zur Methodik
und Auswertung . . . . . . . . . . . 114
Vorbemerkungen zur Ergebnisdarstellung 117
4 Ergebnisse der klinischen Katamnese 118
4.1 Biosoziale und k1inische Charakteristika der Patienten
gruppen. H. HECHT, T. BRONISCH, 1.-C. KRIEG,
C. CORDING-TOMMEL und H.-U. WITTCHEN 118
4.1.1 Indexbehandlung: Biosoziale und soziodemographische
Charakteristik der Patienten . . . . . . . . . . . 118
4.1.2 Risiko- und Vulnerabilitatsfaktoren in der Krankheits-
vorgeschichte .... 120
4.1.2.1 Biographische Aspekte ......... 120
4.1.2.2 Familiare Belastung ......... 121
4.1.2.3 Sozialpsychologische Probleme vor der Index-
behandlung ., . . . 123
4.1.3 Krankheitsvorgeschichte 123
4.1.3.1 Symptomatik .... 126
4.1.4 V orbehandl ungen 128
4.1.5 Zur phanomenologischen Differenzierung von Angst
und verschiedenen Depressionsformen . . . 129
4.1.5.1 Symptomatik im Querschnitt - Schrittweise
Diskriminanzanalyse der DiaSiKa-Merkmale 131
4.1.5.2 Gruppentrennung auf der Grundlage der Verlaufs-
und Querschnittsvariablen der DiaSiKa .... 131
4.1.6 Zusammenfassung ............. 135
4.2 Verlaufund Outcome von Angstneurosen und Phobien
J.-c. KRIEG, T. BRONISCH, H.-u. WITTCHEN
und R. EDER-DEBYE .......... 135
4.2.1 Indexbehandlung: Symptomatik, Behandlung
und Verlaufwahrend der Indexbehandlung 136
4.2.2 Verlauf im Katamnesezeitraum .... 140
4.2.2.1 Symptomverlauf im Katamnesezeitraum -
Langsschnittbeurteilung . . . . . . . . 140
4.2.3 Behandlungen im Katamnesezeitraum . . 142
4.2.4 Soziale Veranderungen im Katamnesezeitraum
(Life-Events) .............. 143
4.2.5 Befunde zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 147
4.2.5.1 Psychopathologischer Querschnittsbefund
zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung . . . . 147
4.2.5.2 Diagnostische Aspekte: ICD-8-Hauptdiagnosen
zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung . . . . 148
4.2.5.3 Diagnostische Klassifikation der Patienten nach DSM-III 150
4.2.5.4 Soziale Integration und soziale Probleme der Angst-
patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 150
x
4.2.6 Zusammenfassende Outcome- und Verlaufsklassifikation 154
4.2.7 Zusammenfassung ............... . 162
4.3 Verlauf und Outcome depressiver Erkrankungen:
Eine vergleichende Analyse. T. BRONISCH,
C. CORDING-TOMMEL, I-C. KRIEG, H. HECHT
und H.-V. WITTCHEN ............. . 164
4.3.1 Einleitung................... 164
4.3.2 Die Indexbehandlung: Die Symptomatik der Patienten
und ihre Behandlung ........ . 164
4.3.2.1 Symptomatik bei Aufnahme . . . . . . . . . 167
4.3.2.2 Verweildauer und Zustand bei Entlassung 168
4.3.3 Klinische und sozialpsychologische Charakteristik
der Patienten im weiteren Verlauf . . . . . . . 172
4.3.4 Behandlungen im Katamnesezeitraum . . . . . 175
4.3.5 Soziale Veranderungen und chronisch belastende
Lebensbedingungen der Patienten im Katamnese
intervall (Life-Events) . . . . . . . . . . . . . . . 177
4.3.6 Der Zustand der Patienten zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung - Objektiver (IMPS) und
subjektiver (KSb-S) Befund, Diagnosenwechsel und
psychosoziale Integration ........ . 182
4.3.6.1 Diagnosenwechsel- Klassifikation nach ICD-8
und DSM-III ............ . 184
4.3.6.2 Psychosoziale Integration der Patienten 186
4.3.7 Zusammenfassende Outcome-und Verlaufs
klassifikation 190
4.3.7.1 Depressive Neurose 190
4.3.7.2 Endogene Depression 192
4.3.7.3 Einige Fallbeispiele 192
4.3.8 Informationen tiber die durch Suizid verstorbenen
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . 200
4.3.9 AbschlieBende Stellungnahme ....... . 210
4.4 Zur Prognostik depressiver und Angstsyndrome
H.-U. WITTCHEN, R. LXSSLE, T. BRONISCH, I-C. KRIEG,
C. CORDING-TOMMEL und D. v. ZERSSEN . . . . 211
4.4.1 Erster Analyseschritt: Auswahl und Beschreibung
der Pradiktor- und Kriteriumsvariablen . . . . 213
4.4.2 Zweiter Analyseschritt: Bestimmung der besten Einzel-
pradiktoren - Univariate Korrelationsanalysen .. 217
4.4.3 Dritter Analyseschritt: Ermittlung der besten Einzel-
pradiktorengruppen fUr die fUnf Kriteriumsbereiche 221
4.4.3.1 Gruppe A und B: Psychopathologische Merkmale. 222
4.4.3.2 Biosoziale, soziodemographische und Personlichkeits-
variablen .......... . . . . . . . . 223
4.4.4 Vierter Analyseschritt: Multiple Regressionsanalyse
der besten Pradiktoren ............ 223
