Table Of ContentG. Hein · H. Zeidler · I. Meznerits
Herausgeber
fur die Arbeitsgemeinschaft
Regionaler Kooperativer Rheumazentren
in der DGRh
Umsetzung neuer Therapien
in der rheumatologischen
Praxis und Versorgung
Evidenzbasierte Rheumatologie
diesseits und jenseits
randomisierter Studien
Anschrift der Herausgeber:
Prof. Dr. med. Gert Hein Prof. Dr. med. Henning Zeidler
Klinikum der Friedrich Schiller Sprecher der Arbeitsgemein
Universitat schaft Regionaler Kooperativer
Klinikum fUr Innere Medizin IV Rheumazentren in der DGRh
Erlanger Allee 101 Carl-Neuberg-StraBe 1
07740 Jena 30625 Hannover
Istvan Meznerits
Koordinator der Geschaftsstelle
Regionaler Kooperativer
Rheumazentren in der DGRh
Carl-Neuberg-StraBe 1
30625 Hannover
Einen ganz herzlichen Dank sagen mochten wir Frau K. Willenbrink,
die sich als Sekretarin der Geschaftsstelle der Arbeitsgemeinschaft urn
die Organisation und den reibungslosen Ablauf des Workshops beson
ders verdient gemacht hat. Fur die finanzielle Unterstutzung danken wir
ganz herzlich den Firmen:
Amgen GmbH, Arzneimittelwerk Dresden GmbH, Essex Pharma GmbH,
Henning Berlin GmbH & Co. OHG, Jenapharm GmbH & Co. KG,
medac GmbH, Merck KGaA, Merckle GmbH, MSD-Sharp & Dohme
GmbH, Novartis Pharma GmbH, Opfermann Arzneimittel GmbH,
Pharmacia GmbH, Wyeth-Pharma GmbH
Die Herausgeber
G. Hein, I. Meznerits, H. Zeidler
ISBN-13: 978-3-7985-1334-1 e-ISBN-13: 978-3-642-85445-3
DOl: 10.1007/978-3-642-85445-3
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesonde
re die der "Obersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen
und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der VervieWiltigung auf ande
ren Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur aus
zugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine VervieWiltigung dieses Werkes oder von Teilen
dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen
des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland yom 9. September 1965 in
der jeweils geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergiitungspflichtig. Zuwider
handlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.
Steinkopff Verlag Darmstadt,
ein Unternehmen der BertelsmannSpringer Science+ Business Media GmbH
http://www.steinkopff.springer.de
© by Steinkopff Verlag Darmstadt 2002
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in die
sem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass
solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu
betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirften.
Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann
yom Verlag keine Gewiihr iibernommen werden. Derartige Angaben miissen yom jeweiligen
Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift
werden.
Verlagsredaktion: Sabine Ibkendanz - Herstellung: Holger Frey
Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg
Satz: K + V Fotosatz, Beerfelden
Gedruckt auf saurefreiem Papier
© Steinkopff Verlag 2002
Workshop "Umsetzung neuer Therapien
in der rheumatologischen Praxis
und Versorgung -
evidenzbasierte Rheumatologie diesseits
und jenseits randomisierter Studien"
am 6. und 7. April 2001 in Weimar
Editorial
G. Hein (Jena)
Aus Teil I: Grundlagen
Erwartungen von Rheumakranken an neue Therapien
C. Jakob (Ilmenau). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Praktizierte evidenzbasierte Medizin
L. Pientka (Bochum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Therapie mit noch nicht zugelassenen Pharmaka oder in noch nicht zugelassenen
Indikationen
j. Wollenhaupt (Hamburg). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Evidence Based Medicine und die Umsetzung neuer Therapien in die Praxis:
Wunsch und Realitiit
E. Edelmann (Bad Aibling) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Aus Teil II: Evidenzbasierte Therapien ausgewahlter
entzundlich-rheumatischer Krankheiten
Aktueller Stand der Therapieansiitze bei Spondylarthropathien
j. Sieper, J. Braun (Berlin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 17
Evidenz-basierte Therapie der systemischen Skierose
E. Genth (Aachen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 23
Aus Teil III: Evidenzbasierte Therapie der Rheumatoiden Arthritis
Die Kerndokumentation als Instrument zur Erfassung, Steuerung und Qualitiits-
sicherung neuer Therapien der rheumatoiden Arthritis
A. Zink (Berlin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Neue Basistherapeutika unter dem Blickwinkel einer evidenzbasierten Therapie
M. Schattenkirchner (Munchen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 32
Kombination von Basistherapeutika. Von der individuellen Hoffnung zum gezielten
Einsatz
H. Zeidler, j. Wollenhaupt (Hannover/Hamburg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Stellung der COX II-Hemmer in der Therapie der RA im Vergleich zu konventionel-
len NSAR. Versuch einer Bewertung im Sinne der EBM
K. Kruger (Munchen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 40
Einsatz von Glukokortikoiden bei der RA. Progredienzhemmung versus
St eroidosteoporose-Risiko
R. Rau (Ratingen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Aus Teil IV: Kleingruppenarbeit zur Erarbeitung zukunftiger
MaBnahmen und Projekte
Rheumatoide Arthritis (Moderation: M. Schattenkirchner) . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Osteoporose bei rheumatischen Erkrankungen (Moderation: G. Hein) . . . . . . . .. 53
1
© Steinkopff Verlag 2002
Editorial: Workshop "Umsetzung neuer
G. Hein
Therapien in der rheumatologischen
Praxis und Versorgung -
evidenzbasierte Rheumatologie diesseits
und jenseits randomisierter Studien"
am 6. und 7. April 2001 in Weimar
... "und hOchstverdienstlich ist die Bemuhung des schaft gemeinsam mit der DGRh-Kommission Quali
Arztes zu nennen, welcher die Sicherheit von folge tatssicherung und mit initialer Untersttitzung durch
rechten Beobachtungen gegen einzelne, nicht genug das Bundesministerium ftir Gesundheit 3 wissen
sam geprufte Beispiele zu festigen trachtet" ... schaftliche Workshops zu Fragen des Qualitatsmana
Johann Wolfgang von Goethe gements veranstaltet hatte.
Der Zeitpunkt, die neuen Pharmakotherapien in
Viele sprechen heute tiber evidenzbasierte Therapie, der Rheumatologie sachlich, kritisch, aber auch um
noch viel zu wenig wird aber die klinische Praxis fassend zu bewerten und einzuordnen, war in Anbe
und Versorgung evidenzbasierten Kriterien gerecht. tracht der steigenden Medikamentenkosten und der
Dabei ist das Fachgebiet der Rheumatologie in Budgetierung von Therapiekosten gut gewahlt.
seiner KomplexiUit und interdisziplinaren Vernet Die Diskussionen machten deutlich, dass prospek
zung in besonderer Weise aufgefordert, Beweise fUr tive randomisierte Doppelblindstudien die Grund
Effizienz und Praktikabilitat therapeutischer Ansatze lage einer evidenzbasierten Therapie sind, deren Er
als Grundlage ftir therapeutische Konzepte und Al gebnisse aber komplettiert werden mtissen durch ei
gorithmen vorzulegen. Die Arbeitsgemeinschaft der ne anschlieBende qualifizierte Anwendungsbeobach
Rheumazentren sieht gerade die Evaluierung neuer tung und Langzeitdokumentation.
Therapieprinzipien und deren Dberftihrung in die Die Vortrage sollen in dies em Sonderheft in Kurz
Praxis als eine ihrer wesentlichen Aufgaben an. So form dargestellt werden.
war der in diesem Jahr gewahlte Schwerpunkt eine Wie bereits in den vergangenen Workshops fan
logische Themenerweiterung, nachdem bereits in den auch diesmal Kleingruppendiskussioenn und ei
den Jahren 1996, 1998 und 1999 die Arbeitsgemein- ne abschlieBende Plenumdiskussion zur Erarbeitung
zuktinftiger MaBnahmen und Projekte statt. Auch
diese Ergebnisse werden in Kurzform darstellt.
Frau Doz. Dr. Ing. habil. C. Jacob, die Prasidentin
des Selbsthilfeverbandes der Rheumakranken, gab
G. Hein (~)
Rheumatologie & Osteologie den Erwartungen von Rheumapatienten an neue
Klinik fUr Innere Medizin IV Therapien Ausdruck. Wohl wissend, dass ihr
Friedrich Schiller Universitat Jena Wunsch "Heilung ohne Nebenwirkungen" utopisch
07740 Jena, Germany
ist, gab sie doch allen Teilnehmern des Workshops
Tel.: +493641/ 939628
mit auf den Weg, durch zielstrebiges und wahrhaftes
Fax: +493641/939269
E-Mail: [email protected] Arbeiten sich diesem Ziel zu nahern.
2-4 ____________________________
© Steinkopff Verlag 2002
----~--------L------- __J
Erwartungen von Rheumakranken
C. Jakob
an neue Therapien
Zusammenfassung Die Erwar der Betroffenen nach Heilung, The measures necessary for better
tungen von Rheumakranken an nach nebenwirkungsfreien und si implementation of research results
neue Therapien werden aus Sieht cheren Therapien im Vorder in the treatment of patients are
der Betroffenen und auf der grund. Es wird dargestellt, welche described.
Grundlage der Erfahrungen aus MaBnahmen erforderlich sind,
der Arbeit der Selbsthilfe darge urn abzusichern, dass Rheuma Schliisselworter
stellt. Dabei stehen die Wunsche kranke von den in der Forschung Patientensieht -
entwiekelten neuen Therapien Neue Medikamente -
profitieren konnen. Nebenwirkungen -
Therapierisiken -
Implementierung neuer
Summary The expectation of
Therapien in der Praxis
patients with rheumatism con
cerning newly developed therapies
are described on the basis of the Key words
experience of the patients' self Patients' viewpoint -
help movement. Most important new therapeutic measures -
Dr. Ing.-habil. Christine Jakob (~) are the wishes of the patients for adverse effects - risk of treatment -
Prasidentin der Deutschen RheumaIiga
healing and for treatment which is implementation of new therapies in
Kepplerstr. 4
98639 Ilmenau, Germany safe and without adverse effects. the work of medical practitioners
Sehr geehrte Damen und Herren, rung wie die Quadratur des Kreises an, denn jede
Wirkung erzeugt auch eine Nebenwirkung wenn
zuerst mochte ieh mich fur die Einladung bedanken, zum Vergleieh ein Normalzustand zur Verfugung
heute bei Ihnen sprechen zu durfen. Zeigt es doch steht. Schon die Definition des Normalzustandes be
auch das gewachsene Interesse Ihrerseits an der Ar reitet aber im Gegensatz zu den "exakten" Naturwis
beit der Selbsthilfegruppen und dam it der Zusam senschaften bei der Vielfalt der Patienten erhebliche
menarbeit mit den Patienten. Probleme.
Auch wenn es unsere Existenz als Selbsthilfegrup Die bisherige Situation kennen wir alle nur zu
pe uberflussig machen wiirde, steht selbstverstand gut: Rheumabetroffene mussen ihr Leben lang Medi
lich an der Spitze aller unserer Wunsche die Heilung kamente einnehmen, die Nebenwirkungen akzeptie
der vielfaltigen rheumatischen Erkrankungen. Dass ren, Krankengymnastik machen, Diaten einhalten,
diese Maximalforderung in das Reich der Traume den Alltag bewaltigen und haben trotz aller Aktivita
gehort, ist uns auch nach der Ankundigung der neu ten immer vor Augen, dass die Erkrankung nur in
en Therapien durchaus bewusst. einer Riehtung entwieklungsHihig ist, die Gelenke
Es bleibt auch heute leider nur die Hoffnung auf zunehmend zerstort und der Krankheitsverlauf bes
wirksame effektive Therapien gleichzeitig aber ohne tenfalls verlangsamt werden kann. Realistischere Er
Nebenwirkung. Allerdings mutet auch diese Forde- wartungen richten sieh daher darauf, dass die Er-
krankung unter giinstigsten Bedingungen zum Still SicherheitsmaBnahmen vorgesehen hat. Eine zentrale
stand kommt. Auswertung der Dokumentation uber den Einsatz
Das Ziel, Rheuma zu heilen, setzt die Suehe naeh der Medikamente halten wir deshalb flir einen un
den Ursaehen rheumatiseher Erkrankungen voraus verziehtbaren Sehritt, der dauerhaft zu groBerer Si
und musste forschungsma6ig als Schwerpunkt be cherheit fur die Betroffenen fuhren kann.
trieben werden zumal diese Patienten zu den Wir haben von Herrn Prof. Raspe bereits erste
gro6ten Kostenverursachern im Gesundheitswesen Ausfuhrungen zur evidenzbasierten Medizin gehort
zahlen. Denn besser noch, als Heilung zu erreiehen, und werden im weiteren Verlauf der Veranstaltung
ware es naturlieh, wenn wir verhindern konnten, hierzu noch weitere Informationen diskutieren. Aus
dass Menschen uberhaupt an Rheurna erkranken. der Sieht der Betroffenen mussen dabei versehiedene
Solange Vorbeugung und Heilung fur chronisch Punkte berucksiehtigt werden. Die Forderung nach
Rheumakranke ein nieht erreichbares Ziel bleibt, evidenzbasierter Medizin wird allzu oft als Mittel be
mussen wir zumindest die ersten Schritte auf diesem nutzt, urn Einsparungen zu begrunden, die nicht im
Weg gehen: ein Zwischenziel ist der Stillstand der Sinne der Betroffenen sein konnen.
Erkrankung und der Erhalt der Bewegliehkeit und Wir sind als Betroffene sieher daran interessiert,
Selbstandigkeit fur die Betroffenen bei gleichzeitig dass die Wirksamkeit von Therapien nachgewiesen
mogliehst weitgehender Sehmerzfreiheit. wird. Aber wenn fehlende Studien als Grund fur
Die neuen Medikamente bringen uns sicher die fragwurdige Entscheidungen uber den Ausschluss
sem Zwischenziel einen Schritt naher. von MaBnahmen aus dem Leistungskatalog der ge
Die TNF-a-Praparate haben bisher gezeigt, dass setzlichen Krankenkassen herhalten mussen, konnen
die Krankheitsprogression in vielen Fallen gestoppt wir das nieht unterstiitzen. Und es muss aueh
werden kann, insbesondere bei Patienten, die von berucksiehtigt werden, dass auch in randomisierten,
den bisherigen Therapien nieht ausreichend profitie kontrollierten Studien, die ja die hOchste Evidenz
ren konnten. Dies erweitert die bisherigen Moglieh nachweisen, nur ein Ausschnitt betrachtet wird. Dies
keiten und gibt gerade den bisher therapieresistenten ist anders gar nicht moglieh. Das bedeutet aber, dass
Schwerstbetroffenen neue Hoffnung. der Nachweis von Wirksamkeit in solchen Studien
Die dauerhafte Einnahme von Basistherapeutika, erganzt werden muss. Rheuma begleitet die Betroffe
Kortisonpraparaten und Schmerzmitteln ist fur die nen ihr ganzes Leben.
Betroffenen bis heute noch immer mit der Angst vor Sinn und Unsinn von Therapien lassen sieh daher
den Nebenwirkungen und deren Folgen verbunden. nieht allein in Studien nachweisen, die auf einen
Die Erwartung der Betroffenen ist daher, dass wenn kurzen Zeitraum beschrankt bleiben mussen. Neben
schon keine nebenwirkungsfreien so doch neben wirkungen und damit verbundene erhebliehe Folge
wirkungsarmere Therapien und Medikamente zur kosten zeigen sieh haufig erst nach langjahriger Ein
Verfligung stehen. nahme von Medikamenten.
Gerade diese Frage nach den Nebenwirkungen Ein wei teres Problem der neuen Therapien ist die
der Medikamente insbesondere in der Langzeitbe Zuganglichkeit fur die Betroffenen.
handlung kann aber naturgema6 noeh nieht ausrei Die Zahl der A.rzte, die die neuen Therapien ein
chend beantwortet werden. Die bisher in der Rheu setzen durfen, ist zu gering. Urn hier bei dem Bei
matologie angewandten Therapien konnen dauerhaft spiel der TNF-a-Praparate zu bleiben: Sieher ist es
zu erhebliehen, aber bekannten organisehen Schaden riehtig, die Versehreibung dieser Medikamente nur
fuhren, wahrend die Langzeitfolgen der NEUEN nur den Rheumatologen anzuvertrauen und eine aus
im Rahmen verlasslieher Studien vorausgesagt und fuhrliche Dokumentation der Behandlung zu for
vermutet werden konnen. dern. Doch wenn bundesweit nach den Angaben der
Eine weitere Anforderung an neue Therapien ist Deutschen Gesellschaft flir Rheumatologie fast 300
aus der Sieht der Betroffenen die Sicherheit der The internistische Rheumatologen fehlen, dann bedeutet
rapie. Der Weg der Zulassung von Medikamenten ist dies, dass viele Rheumapatienten keine Moglichkeit
komplex und beinhaltet dennoch eine Vielzahl von haben, einen Rheumatologen aufzusuchen oder zu
Risiken. Und beim Einsatz neuer Medikamente spie mindest erhebliehe Fahrzeiten und Wartezeiten dafur
len, das wissen wir alle, neb en der medizinischen in Kauf nehmen mussen. Hier muss dringend Abhil
Erforderliehkeit auch wirtschaftliehe Interessen eine fe geschaffen werden, zumal in den letzten Monaten
Rolle. Auch wenn neue Medikamente die Zulassung einige der Rheumatologen in den hausarztliehen
erhalten, dann bieten sie oft noch keine langfristig Versorgungsbereich gewechselt sind und daher lang
abgeklarte Sieherheit im Einsatz. fristig immer weniger fur die Versorgung Rheuma
Wir begru6en es daher sehr, dass die Deutsche kranker zur Verfugung stehen werden.
Gesellschaft flir Rheumatologie dureh die Empfeh Ein weiterer Grund, warum die Therapien nieht
lungen zum Einsatz der TNF-a-Praparate zusatzliche bei den Betroffenen ankommen, sind die hohen Kos-
4
ten und die Besorgnis der niedergelassenen Ante, und langfristige Perspektive aus. Wir hoffen, dass in
bei Uberschreiten der RiehtgroBen regresspfliehtig dieser Hinsieht der geplante Chronikerpool im Rah
gemacht zu werden. Auch im stationaren Sektor wer men des Risikostrukturausgleiehes erste Verbes
den die neuen Medikamente nur begrenzt eingesetzt, serungen bringen wird.
da das Krankenhausbudget den Einsatz der Medika Die Fortbildung von Arzten im Hausarztbereieh
mente ebenfalls oft nieht abdeckt und Nachverhand ist fur die Anwendung neuer Medikamente eine un
lungen mit den Krankenkassen scheitern. Aus der abdingbare Voraussetzung. Die Umsetzung der For
Sieht der Betroffenen ist dies nieht zu akzeptieren. schung in die Praxis der behandelnden Ante muss
Fur diejenigen Patienten, bei denen der Einsatz der daher wesentlieh verbessert werden.
neuen Mittel mediziniseh erforderlieh ist, mussen Das neue Gutachten des Saehverstandigenrates fUr
die entspreehenden finanziellen Mittel bereitgestellt die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zum
werden. Die Anwendung ist entspreehend den Emp Thema "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftliehkeit"
fehlungen der Deutschen Gesellsehaft fUr Rheumato sieht in der arztliehen Ausbildung eine wiehtige Auf
logie nur fur einen begrenzten Teil der Patienten mit gabe der zukunftigen gesundheitspolitischen Arbeit
einer Rheumatoiden Arthritis vorgesehen. Und fUr und schlagt u. a. eine Rezertifizierung fUr aIle Ante
diese Betroffenen, die von anderen Praparaten nieht vor. Das ist sieher ein moglieher Schritt in die rieh
ausreichend profitieren konnten, muss die Versor tige Riehtung. Aus Erfahrung wissen viele Rheuma
gung aueh mit den teuren neuen Medikamenten si betroffene, dass gerade bei den Hausarzten eine viel
chergestellt werden. Niemand wlirde auf die Idee zu groBe Unsieherheit in Bezug auf Diagnose und
kommen, eine erforderliehe Chemotherapie nach ei Therapie rheumatischer Erkrankungen besteht. Dies
ner Krebsoperation nieht durchzufuhren, nur weil fuhrt auch dazu, dass die Uberweisungen an den
sie sehr teuer ist. Rheumatologen oft viel zu spat erfolgen.
Fur Rheumapatienten, bei den en andere Medika Zusammenfassend kann man sagen: Die Patienten
mente nieht wirken, entscheidet der Einsatz der neu erwarten, dass in der Forsehung neue Therapien ent
en Mittel uber den Erhalt der Bewegliehkeit und der wiekelt werden, die uns auf dem Weg zur Heilung
Selbstandigkeit und daruber, ob die Schmerzen un der rheumatisehen Erkrankung voranbringen. Wieh
ertraglieh werden. Hier durfen finanzielle Erwagun tige Kriterien fur die Erwartungen an die einzelnen
gen genauso wenig eine Rolle spielen wie beispiels Therapien sind neben der Wirksamkeit besonders
weise in der Onkologie. Sicherheit und Nebenwirkungsfreiheit. Und wenn
Ein weiterer Aspekt in der Diskussion urn die die Entwieklung solcher Therapien gelungen ist,
Kosten ist, dass eine fehlende medizinische Versor dann mussen aIle, die an der Versorgung beteiligt
gung auch zu erheblichen Folgekosten in anderen sind, gemeinsam dafur sorgen, dass diese neuen
Sozialversieherungsbereiehen fuhrt. Das im deut Therapien auch bei den Rheumakranken ankommen.
schen Sozialversieherungssystem praktizierte Sekto
rendenken wirkt sich aIlzu oft hemmend auf Qualitat Ich danke Ihnen fUr Ihre Aufmerksamkeit.
5-8
WORKSHOP
© Steinkopff Verlag 2002
Praktizierte evidenzbasierte Medizin
L. Pientka
Applied evidence based medicine dien haben gezeigt, dass deren knowledge acquisition. In parti
Informationsmanagement haufig cular, many studies concerning
nicht einem rationalem Wissens the implementation of guidelines
Zusammenfassung Der Erfolg modell folgt. Vor aHem die Unter as a practical application of EbM
der evidenzbasierten Medizin suchungen zur Implementierung have demonstrated that, in addi
(EbM) wird auch davon abhan von evidenzbasierten Leitlinien tion to a general skepticism about
gen, inwiefern sich ihre Effektivi als praxisnaher Anwendungsmog guidelines, many practical obsta
tat in empirischen Studien nach lichkeit von EbM zeigt, dass ne cles are relevant. An optimal im
weisen lasst. Dabei steht vor al ben einer aHgemeinen Skepsis ge plementation strategy should con
lem die Frage im Vordergrund, in genuber Leitlinien auch prakti sider these from the beginning.
welcher Weise sich das Informati sche Hindernisse relevant sind.
onsverhalten von Arzten veran Eine optimale Implementierungs
dern lasst. Eine Reihe von Stu- strategie sollte diese von vorn
herein berucksichtigen. Schlusselworter
Evidenzbasierte Medizin -
Summary The success of evi Informationsverhalten -
dence-based medicine (EbM) will Leitlinien - Implementierung -
also depend whether its effective Praxisrelevanz
ness is proven in empirical stu
dies. The main question is how
the information-seeking beha
Priv.-Doz. Dr. med. Ludger Pientka (~) viour of physicians can be modi
Universitat Witten/Herdecke Key words
Medizinisch-Geriatrische Klinik fied. A series of studies have Evidence-based medicine -
Augusta-Kranken-Anstalt gGmbH shown that their information
information behaviour -
Dr.-C.-Otto-Str. 27 management is frequently not
guidelines - implementation -
44879 Bochum, Germany
based on a rational model of
E-Mail: [email protected] practice relevance
Die Akzeptanz der evidenzbasierten Medizin (EbM) gen finden sich vor allem als sog. Praxisstudien (Be
wird neben kulturellen und sozialen Grunden auch standsaufnahmen der gegenwartigen Evidenzabsiche
von dem Nachweis ihrer Effektivitat abhangen (9). rung arztlichen Handelns) oder als Untersuchungen
Die These, dass die Umsetzung der EbM zu einer von Umfang und Ursachen von Praxisvariabilitat (4).
Verbesserung der medizinischen Versorgung fuhrt, Relevanter sind allerdings Interventionsstudien, die
muss sich dahingehend uberprufen lassen, ob eine randomisiert den Effekten der Implementation von
Anwendung von Evidenz ohne die Prinzipien der evidenzbasierten Leitlinien oder den Einsatz von
EbM weniger effektiv oder effizient ist. Studien zur "critical appraisal"-Ansatzen im Alltag nachgehen.
gegenwartigen Evidenzbasierung von Entscheidun- Die Praxismoglichkeiten der EbM erstrecken sich
6
Tab. 1 Die 10 haufigsten allgemeinen
Generic question Questions Questions Questions
Fragen von Hausarzten (n = 103)
asked pu~ued answered
What is the cause of symptom X? 94 (9) 8 (9) 4 (SO)
What is the dose of drug X? 88 (8) 75 (85) 73 (97)
How should I manage disease or finding X? 78 (7) 23 (29) 19 (83)
How should I treat finding or disease X? 75 (7) 25 (33) 18 (72)
What is the cause of physical finding X? 72 (7) 13 (18) 6 (46)
What is the cause of test finding X? 45 (4) 18 (40) 13 (72)
Could this patient have disease or condition X? 42 (4) 6 (14) 4 (67)
Is test X indicates in situation Y? 41 (4) 12 (29) 10 (83)
What is the drug of choice for condition X? 36 (3) 17 (47) 13 (76)
Is drug X indicates in situation Y? 36 (3) 9 (25) 7 (78)
Ely JW (1999)
nicht nur auf die Ausbildung (z. B. problemorientier Tab. 2 Stadien des Informationsbediirfnisses
tes Lernen), sondern auch auf Interventionen im
Krankenhaus (z. B. Journal Club, "critical appraised Type of need Description Comment
topics"), Qualitatszirkelarbeit, EbM-Kurse, Fort- und
Unrecognized needs Ginician not aware Inferred from assessment
Weiterbildungsangebote und Leitlinienerstellung. Bei
of information: of know-ledge: extemal
der Diskussion urn die Bedeutung der EbM sollten need or knowledge action required to correct
allerdings einige ban ale Tatsachen und Fragen be deficit (e.g" reminder systems,
achtet werden: self-assessment programs)
Ante mussen aufgrund der geringen Halbwertzeit Recognized needs Aware that information Articulated by clinican or
des Wissens kontinuierlich mit neuen Informatio needed: inferred by observer
mayor may not be
nen umgehen.
pursued
Fehlende Fort- und Weiterbildung ist unethisches
Pursued needs Information seeking Observed or recalled
arztliches Verhalten.
occurs: infonnation-seeking
Nicht ob, sondern welches Informationsverhalten mayor may not be behavior
ist das effektivste und effizienteste? successful
Welcher Stellenwert hat wissenschaftliche Evidenz Satisfied needs Information seeking Recalled infonnation-
bei der Patientenversorgung? succeeds seeking successes
1st EbM allgemein oder nur fUr spezifische Prob
Gorman PN, Helfand M (1995)
Ierne oder Personengruppen relevant?
Vor diesem Hintergrund geht es vornehmlich urn die
Frage, ob EbM eine effektive und effiziente Form der deutlich hoher einschatzen als sie vorher vermutet
Informationsverarbeitung darstellt. Dabei mussen hatten (5).
allgemeines Informationsverhalten, -bedurfnis, -su Wenn also uber das Verhaltnis von Informations
che, -verwertung und -anwendung sowie die Ergeb bedurfnis und EbM diskutiert wird, muss en vier ver
nisuberprufung unterschieden werden. Bine Reihe schiedene Informationsbediirfnisse unterschieden
von Studien sind der Frage nachgegangen, bei wel werden, wie die Tabelle 2 (6) zeigt.
chen Problem en Ante Informationsdefizite sehen, Da aus unterschiedlichen Grunden derzeit eine
ob und wie sie diese beheben und welchen Einfluss routinemaBige Anwendung des EbM-Ansatzes kaum
dieses Verhalten auf die Patientenbehandlung hat (1). zu realisieren ist, stellen evidenzbasierte Leitlinien
So zeigen die Daten einer Erhebung von Ely (3), wie sicherlich einen Weg dar, arztlichen Alltag und wis
haufig niedergelassene Ante Fragen zu spezifischen senschaftliche Evidenz effektiv und effizient zu ver
Problemen haben, wie haufig sie diese weiterverfol binden. Die Literatur zur Akzeptanz von Leitlinien
gen und in welch em Umfang diese Fragen auch be zeigt, dass die Mehrzahl der Ante sie zwar prinzi
antwortet werden (vgl. Tab. O. Wesentliche Informa piell fur nutzlich halten, dass sie aber im Vergleich
tionsquellen stellen vor aHem personlichen Kontakt zur herkommlichen Fort- und Weiterbildungsmog
mit KoHegen oder Lehrbiicher dar, wahrend Origi lichkeiten eher skeptisch gesehen werden (8). In ei
nalartikel oder Datenbanken kaum eine Rolle spie ner systematischen Uhersicht sind Cabana et al. (2)
len. In den wenigen Untersuchungen, die das "klassi der Frage nachgegangen, welche Hindernisse bei An
sche" Informationsverhalten mit einem EbM-orien wendung von Leitlinien im Wege stehen. Abbildung 1
tierten vergleichen, wird allerdings deutlich, dass zeigt modellhaft die einzelnen Hindernisse, denen
Arzte die praktische Relevanz nach der Anwendung empirisch nachgegangen worden ist. Dabei spiel en
7
1
Aprbabk.t is1c heHs inHdaenrndiesslne imim aUrzmtlsicehtzeenn Vveornh aLlteeintl inien in Knowled9j "iAttitudesl BehaviorJ
i
Lack of
Lack of agreement External barriers
outcome ~
with specific guideline ·Patient factors
Lack of 'Applicability to patient expectancy e. g.p atient
familiarity ·Not cost-benefical preferences
,r
~l Lack of Guideline factors
Lack of agreement self. .f flcacy -contradictory
with guidelines in general r-- guidelines
'. T0 0 cookbook
Lack of ·Challenge to autonomy Lack of Environmental
awareness ·Not practical motivation/ ... factors
• Lack of time
inertia of
previous ·Lack of resources
practice
Abb. 2 Nutzung von Evidenz in Hausarztkon Prior Beliefs: Evidence Factors: fPascytocrhso:s ocial
sultationen (Zielgruppenanalyse) SEoviudrecnecse o: f ·'RReeslepveacntet dto sgoeunrecera l ·inIste trhviesn tion
o()wn experience practice appropriate for
wpritohb ltehmis type of 'Up-to-date this intervention?
'Lack of bias
·Local Practice
'Lack of conflict with Usinll Evidence
'Experts other evidence, Art of I-------.! with the patient
·Journals including collegues Medicine 'Howmuch
-CME and experts Factors: information do
-Guidelines 'Lack of hidden ·Experience they want?
motives, egoC ost with this -Can they
reduction type of tolerate the
·Format,accessibility patient uncertainty of the
'Intuition evidence?
-Gut feeling
-Wisdom
Infonnation needs for the
consultation:
1. For validating management to
patient
2. For answering specific patient
queries
3. For best practice
die Wahrnehmung von Leitlinien und Probleme Zusammenfassend lasst sich feststellen:
beim Umgang mit diesen eine groBe Rolle. Aller die meisten Interventionen sind effektiv unter be
dings haben auch Vertrauen in den Erfolg als auch stimmten Umstanden, keine ist effektiv in allen
die bisher geubte Praxis eine nicht zu unterschatzen Situationen;
de Bedeutung. Interventionen die potentielle Hindernisse beruck
Alle Untersuchungen zu den verschiedenen Arten sichtigen, sind mit h6herer Wahrscheinlichkeit ef
von Implementationsstrategien zeigen, dass Praxis fektiv;
nahe und der interaktive Charakter einer Intervention Multifaktorielle Interventionen, die unterschiedli
eine hohe prognostisch positive Bedeutung haben. Je che Implementierungshindernisse berucksichti
nach Fragestellung sollten erfahrungsgemaB mehrere gen, sind mit hOherer Wahrscheinlichkeit effektiv
Wege begangen werden, urn Evidenz in das tagliche als Einzelinterventionen.
arztliche Entscheidungshandeln zu implementieren.
Nach der derzeitigen Evidenzlage muss fur das jewei Die Abbildung 2 (10) zeigt, welche unterschiedlichen
lige Problem ein individuell zugeschnittener Imple Faktoren bei der Implementierung von Evidenz zu
mentierungsweg gefunden werden (7, 11). berucksichtigen sind. Implementierungsstrategien,
