TC SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARATIRMA HASTANESİ 3. İÇ HASTALIKLARI ...

66 Pages·2008·0.34 MB·Turkish

T.C.
SA(cid:7)LIK BAKANLI(cid:7)I
(cid:13)(cid:14)(cid:13)L(cid:14) ETFAL E(cid:7)(cid:14)T(cid:14)M VE ARATIRMA HASTANES(cid:14)
3. (cid:14)Ç HASTALIKLARI KL(cid:14)N(cid:14)(cid:7)(cid:14)
(cid:13)ef Uzm. DR. FAT(cid:14)H BORLU
ASP(cid:14)R(cid:14)NE BA(cid:7)LI AKUT ÜST G(cid:14)S KANAMALI OLGULARDA
KANAMA R(cid:14)SK(cid:14) (cid:14)LE ASP(cid:14)R(cid:14)N END(cid:14)KASYONU VE DOZU
ARASINDAK(cid:14) (cid:14)L(cid:14)(cid:13)K(cid:14)N(cid:14)N DE(cid:7)ERLEND(cid:14)R(cid:14)LMES(cid:14)
(UZMANLIK TEZ(cid:14) )
Dr. ÖZLEM KINIK AKGÜN

(cid:14)STANBUL – 2008
(cid:14)Ç(cid:14)NDEK(cid:14)LER
TE(cid:4)EKKÜR…………………………………………………………..3
KISALTMALAR……………………………………………………..4
G(cid:16)R(cid:16)(cid:4) VE AMAÇ……………………………………………………..6
GENEL B(cid:16)LG(cid:16)LER……………………………………………………8
MATERYAL ve METOD….................................................................47
BULGULAR............................................................................................49
TARTI(cid:4)MA ve SONUÇ...........................................................................54
ÖZET……………………………………………………………………58
SUMMARY…………………………………………………………......59
KAYNAKLAR......................................................................................... 60
2
TE(cid:13)EKKÜR

(cid:4)i(cid:30)li Etfal E#itim ve Ara(cid:30)t&rma Hastanesi 3. (cid:16)ç Hastal&klar& Klini#inde asistanl&k sürem
boyunca tüm deneyim ve bilgisini bizlere aktar&p bize her konuda yol gösteren ve tez
çal&(cid:30)mam&n her a(cid:30)amas&nda yard&mc& olan de#erli hocam (cid:4)ef Uzm. Dr. Fatih BORLU’ya,
hiçbir konuda deste#ini esirgemeyen ,e#itimime ve tezimin haz&rlanmas&nakatk&dabulunan,
birlikte çal&(cid:30)maktan gurur duydu#um de#erli Uzm. Dr. Cemal BES’e, bilgi ve tecrübelerinden
yararland&#&m Uzm. Dr. Ayda Batuan DAMAR, Uzm. Dr. Kemal EROL, Kardiyolog Uzm.
Dr. Erkan ÖZTEK(cid:16)N, Nefrolog Uzm. Dr. Tamer SAKACI’ya , klini#inde rotasyon yapt&#&m
Yedikule Gö#üs Hastal&klar& Hastanesi 7. Klinik (cid:4)efi Doç. Dr. Sedat Altun’a , Biyokimya
Laboratuar& (cid:4)efi Dr. Nezaket EREN’e sonsuz te(cid:30)ekkür ve sayg&lar&m& sunar&m.
Birlikte çal&(cid:30)maktan zevk ald&#&m 3. (cid:16)ç Hastal&klar& Klini#i tüm asistan doktorlar& ve
klini#imizde rotasyon yapan aile hekimli#i asistan doktorlar&na, Yedikule Gö#üs Hastal&klar&
Hastanesi 7. Klinik asistan doktorlar&na, biyokimya laboratuar& asistan doktorlar&na, tez
çal&(cid:30)mamda katk&da bulunan sevgili arkada(cid:30)lar&m Uzm. Dr. Emel Banu ELMACI, Dr. Fatma
PAKSOY, Uzm. Dr. Didem Gökçen GÜRBÜZ , Dr. Adile ÇAKIR’ a , klini#imiz hem(cid:30)ireleri,
servis personellerine ve klinik sekreterine te(cid:30)ekkürü borç bilirim.
Hayat&m&n her a(cid:30)amas&nda oldu#u gibi doktorluk e#itimimde de benden deste#ini ve
yard&m&n& hiç esirgemeyen, insan sevgisi, sayg&, fedakarl&k ve dürüstlü#ü ö#reten sevgili
annem E(cid:30)eKINIK ve babam Ahmet KINIK’a sonsuz te(cid:30)ekkürlerimi sunar&m.

3
KISALTMALAR

GIS: Gastrointestinal sistem
ABD: Amerika Birle(cid:30)ik Devletleri
ÜGK: Üst gastrointestinal sistem kanamas&
UGIB: Upper gastrointestinal bleeding
(Üst gastrointestinal sistem kanamas&)
NSA(cid:16)(cid:16): Non-steroid anti-inflamatuvar ilaç
FDA: Food and Drug Administration (Amerikan G&dave(cid:16)laç Dairesi)
HCl: Hidroklorür
Ca+²: Kalsiyum
H: Hidrojen
K: Potasyum
ATP’ az: Adenozin trifosfataz
cAMP: Siklik adenozin monofosfat
HCO3F: Bikarbonat iyonu
Hp: Helikobakter Pilori
C: Kompleman
DM: Diabetes mellitus
AVM: Arteriovenöz malformasyon
MALT Lenfoma: Ekstranodal marjinal zon B hücreli lenfoma

NaCl : Sodyum klorür
PP(cid:16): Proton pompa inhibitörü
Nd: YAG: Neodymium-yttrium alüminium garnet
4
BPEC: Bipolar elektrokoagulasyon
T(cid:16)PS: Transjuguler intrahepatik portosistemik (cid:30)ant
5-ASA: Asetilsalisilik asit
COX: Siklo-oksijenaz
PG: Prostaglandin
PGI2: Prostasiklin
TX: Tromboksan
KVH: Kardiovasküler hastal&k
MI: Myokard infarktüsü
T(cid:16)A: Geçici iskemik atak
OR: Odd’ s oran&
ADP: Adenozin difosfat
ACC/AHA: American College of Cardiology/ American Heart Association
(Amerikan Kardiyoloji Derne#i)

5
G(cid:14)R(cid:14)(cid:13) VE AMAÇ
Üst gastrointestinal sistem (G(cid:16)S) kanamas&, Treitz ligamentine kadar olan duodenum
ile üst özofagus sfinkteri aras&nda lümen içine olan kanamay& ifade eder. (cid:4)iddeti; subklinik
gizli bir kanamadan abondan kanamaya, kronik anemiden akut hipovolemik (cid:30)oka kadar
de#i(cid:30)ebilen geni(cid:30) bir spektrumu kapsar (1). Hasta kay&t sistemlerinin ve çok merkezli
çal&(cid:30)malar&n yetersizli#i nedeniyle ülkemizdeki üst G(cid:16)S kanamalar&n s&kl&#& kesin olarak
bilinmemektedir. Ancak, Amerika Birle(cid:30)ik Devletleri’nde s&kl&#& y&lda 103/100.000’dir.
ABD’de y&lda 300.000 hastaneye yat&(cid:30) nedenidir ve tüm hastaneye yat&(cid:30)lar&n yakla(cid:30)&k %1’ini
te(cid:30)kil eder (2). Üst gastrointestinal sistem kanamas&, ABD’ de y&ll&k 250.000-300.000 hastane
ba(cid:30)vurusuyla 2.5 milyon dolar sa#l&k harcamas&na neden olmaktad&r (3,4). (cid:16)ngiltere’de ise
y&ll&k 100.000 hastan&n 100’ünde üst gastrointestinal sistem kanamas& gözlenmektedir (5).
1991 y&l&ndaki verilere göre üst gastrointestinal sistem kanama ata#& ile hastaneye ba(cid:30)vuran
her hasta için tedavi giderleri 3180 $ olarak bildirilmi(cid:30)tir (6). Farmakolojik ve giri(cid:30)imsel
tedavi yöntemlerindeki tüm geli(cid:30)melere ra#men mortalite % 2-10 aras&ndad&r (7). Mortalite
oran& ya(cid:30)la yak&ndan ili(cid:30)kilidir. Öyle ki, 60 ya(cid:30)&n alt&nda mortalite % 8 iken, 60 ya(cid:30)&n üstünde
bu oran % 13’ e ç&kmaktad&r (7). Mortaliteyle ili(cid:30)kili di#er faktörler; nüks kanama, yanda(cid:30)
hastal&k varl&#& (kardiyak hastal&k, kronik karaci#er hastal&#&, solunum sistemi veya merkezi
sinir sistemi hastal&#&, renal yetersizlik), peptik ülser veya geçirilmi(cid:30) cerrahi giri(cid:30)im öyküsü,
hematemezle prezentasyon, hipotansiyon geli(cid:30)imi ve özofagus varis kanamas&d&r(8).
Genellikle tüm gastrointestinal sistem kanamalar&n&n % 85’ i üst gastrointestinal
sistem kaynakl&d&r. Bu kanamalar&n da % 70-80’ i kendili#inden durur (9,10,11). ÜGK’lar&n
yakla(cid:30)&k % 50’ sinin nedeni peptik ülserdir. Hastalar&n % 30-50’ sinde non-steroid anti-
inflamatuvar ilaç (NSA(cid:16)(cid:16)) kullan&m& mevcuttur. Özellikle ya(cid:30)l& hastalarda NSA(cid:16)(cid:16)’lara ba#l&
ÜGK riski yüksektir (12). Kanaman&n devam etti#i olgularda endoskopik tedaviyle hemostaz
6
sa#lanabilir. Hemodinamik stabilitenin ve kanama kontrolünün sa#lanamad&#& veya nüks
kanamas& olan riskli olgular cerrahiye adayd&r.
Özellikle gastrointestinal yan etkileri nedeniyle aspirin son y&llarda mercek alt&na
al&nm&(cid:30), fayda zarar oran& göz önüne al&narak daha dikkatli reçete edilen bir ilaç haline
gelmi(cid:30)tir.
Aspirinin hastal&klar& engellemedeki rolü bir 50 y&l boyunca anla(cid:30)&lamam&(cid:30)t&r. 1950
y&l&nda Amerikal& Dr. Craven, 6 y&l boyunca günlük aspirin alan 8000 erkek hastan&n
hiçbirinin kalp krizi geçirmedi#ini fark ederek hastalar&na kalp krizi riskini azaltmak için
günlük aspirin önermi(cid:30)tir (ancak FDA aspirinin bu amaçl& kullan&m&n& 1988’ e kadar
onaylamam&(cid:30)t&r). 1970’ lerin ba(cid:30)&nda Sir John Vane ve arkada(cid:30)lar& aspirinin proinflamatuar
prostoglandin blokaj&ndaki anahtar rolünü göstererek nobel ödülü alm&(cid:30)lard&r.
Günümüzde Amerika’ da günlük 80 milyon tabletin üzerinde aspirin tüketilmektedir.
Aspirinin kullan&m alan&n&n % 50’ sini kardiyovasküler koruma olu(cid:30)turmaktad&r.
Kardiyovasküler trombozis riski olan bireylerde aspirin etkinli#i kan&tlanm&(cid:30) bir ilaçt&r.
Kardiyovasküler profilakside kullan&lan dü(cid:30)ük doz aspirin (<325 mg), kardiyovasküler
olaylar& % 15, miyokard enfarktüsünü % 30, ölüm ve felci % 6 oran&nda azaltmaktad&r. Ayr&ca
son yap&lan ara(cid:30)t&rmalarda aspirinin kolorektal karsinomada koruyucu etkileri de saptanm&(cid:30)t&r.
Tüm faydalar&na ra#men, gastrointestinal ve serebral kanama gibi durumlar aspirinin ürkütücü
sonuçlar& olabilmektedir.
Biz bu çal&(cid:30)mam&zda; Sa#l&k Bakanl&#& (cid:4)i(cid:30)li Etfal E#itim ve Ara(cid:30)t&rma Hastanesi’nde
Ocak 2005 ve Aral&k 2006 tarihleri aras&nda, 3. Dahiliye klini#inde takip ve tedavi edilen
aspirine ba#l& akut üst G(cid:16)S kanamal& olgularda demografik özelliklerini, aspirin kullan&m
endikasyonlar&n& ve üst G(cid:16)S kanama ile kullan&lan aspirin dozu aras&ndaki ili(cid:30)kiyi incelemeyi
amaçlad&k.

7
GENEL B(cid:14)LG(cid:14)LER
Üst gastrointestinal sistem kanamalar&n&n de#i(cid:30)en epidemiyolojik görüntüsü
gençlerde peptik ülsere ba#l& kanamalarda azalma ve ya(cid:30)l&larda aspirin ve non-
steroidantiinflamatuar ilaç kullan&m&na ba#l& kanama oranlar&nda artma ile karakterizedir (13)
.Üst gastrointestinal sistem kanamalar&n&n demografik da#&l&m&, büyük oranda sosyoekonomik
faktörlere ba#l&d&r. Lezyonlar&n da#&l&m& dünyan&n de#i(cid:30)ik yerlerinde ve de#i(cid:30)ik hasta
toplumlar&nda farkl&l&k gösterir (Tablo-1). Peptik ülser, banliyölerde daha s&k görülürken,
gastrik ve özefageal varis kanamalar&na, (cid:30)ehir merkezindeki hastanelerde daha s&k rastlan&r.
Gastrit insidans& nonsteroid antiinflamatuar ilaç alanlar&nsay&s&n& gösterir (14,15,16).

ÜST G(cid:14)S KANAMALARIN ETYOLOJ(cid:14)S(cid:14)
Mide anatomik olarak özofagustan sonra kardia, fundus, korpus, antrum olarak 4
bölümden olu(cid:30)ur. Pilor mideyi bulbusa ba#layan geçi(cid:30) kanal&d&r. Bulbus ise duedonumun 2.
k&tas& ile devam eder. Üst G(cid:16)S kanamalar&n de#erlendirilmesinde bu anatomik yap&n&n önemi
büyüktür.
Midede pilorik ve fundik olmak üzere 2 tip bez bulunur. Fundik bezler midenin
korpus ve fundusunu kaplar. Fundik bezleri, yüzeyde pitlere do#ru ilerleyen mukus salg&layan
hücreler, HCl asit ve intrinsik faktör salg&layan pariyetal hücreler ile pepsinojen salg&layan
"chief hücreler" dö(cid:30)er.
Pilorik bezler antrum ve pilorik kanalda izlenir. Bu bezlerde de mukus salg&layan
hücreler vard&r. Hem fundik hem pilorik bezlerde hormon salg&layan endokrin hücreler de
izlenir. Örne#in gastrin pilorik bezlerde bulunan G hücreleri taraf&ndan salg&lan&r.
8
Midede pariyetal hücreden asit sekresyonu üç endojen madde taraf&ndan
uyar&lmaktad&r. Bunlar; asetilkolin, gastrin ve histamindir. Asetilkolin, vagal efferent nöronlar
taraf&ndan sal&nan nöral bir transmitterdir. Gastrin, pilorik bezlerde bulunan G hücrelerinde
olu(cid:30)tuktan sonra, dola(cid:30)&ma kat&l&r. Lamina propriada bulunan mast hücreleri taraf&ndan
salg&lanan histamin intersellüler bo(cid:30)lu#a diffüze olup, pariyetal hücreye ula(cid:30)&r ve parakrin
mekanizma ile asit sal&n&m&n& uyar&r.
Asetilkolin, gastrin ve histaminin pariyetal hücre üzerindeki reseptörler arac&l&#& ile
asit sekresyonu olu(cid:30)turduklar& kabul edilmektedir. Asetilkolin ve gastrin pariyetal hücre
membran&n&n Ca+² permeabilitesini artt&r&r. Kolinerjik uyar& ve gastrin ile fosfoinositol
metabolizmas&n& da etkileyerek, protein C kinaz arac&l&#&yla sonuçta H+_ K+ ATP’ az enzimi
aktive olur. Hücrenin apikal yüzeyinde bulunan bu enzim H+ iyonlar&n&n sekresyonunda
proton pompas& olarak i(cid:30) görmektedir. Histamin ise adenilat siklaz& aktive ederek hücre içi
cAMP düzeyini artt&r&r. Bu protein kinaz A üzerinden, proton pompas&n&n aktivasyonuna
neden olur. Histamin ayr&ca hücre içi depolardan kalsiyum sal&n&m&na yol açar. Hücre içi
kalsiyum da proton pompas&n& aktive eder. Pepsin gastrik lümene inaktif formu olan
pepsinojen olarak salg&lan&r. Bir kez lümene salg&land&ktan sonra HCl- asit ile pepsine döner.
Bu dönü(cid:30)üm için optimal pH 1,8 ile 3,5 aras&ndad&r. Pepsin sal&n&m& için esas uyaran
kolinerjik uyar&d&r.

M(cid:14)DEN(cid:14)NDEFANS MEKAN(cid:14)ZMALARI
Midenin defans mekanizmalar&, pre-epitelyal, epitelyal ve post-epitelyal olmak üzere
3komponentten olu(cid:30)ur.

9
Pre-epitelyal defans mekanizmalar<
Pre-epiteltal defans mekanizmalar&, epitelyal hücreler ile gastointestinal lümendeki
zararl& ajanlar aras&ndaki temas& engeller. Gastrik ve duodenal epitelyal hücreler normalde,
asit-peptik sald&r&dan, belirgin mukus tabakas& ve bikarbonattan zengin su tabakas& ile korunur
(17,18). Mukus tabakas&nda; glikoproteinler pepsin diffüzyonuna kar(cid:30)& fiziksel bir bariyer
olu(cid:30)tururken, bikarbonat iyonlar& daasidi nötralize etmede glikoproteinlere e(cid:30)lik ederler.
Mukus tabakas& ayn& zamanda, epitelyal hücreler taraf&ndan salg&lanan önemli
miktarda yüzey-aktif fosfolipidler içerir. Bu fosfolipidler, mukus jelin luminal yüzeyinde
hidrofobik bir tabaka olu(cid:30)turarak, mukozay& korurlar. Tüm bu pre-epitelyal defans
mekanizmalar&n&n sonucunda, lümendeki pH: 2,0’ &n alt&na dü(cid:30)se bile, gastroduodenal
epitelyal hücre yüzeyindeki pH de#erinin nötral aral&kta kalmas&n& sa#lar. Gastroduodenal
mukoza hasar& sonucunda d&(cid:30)ar& akan mukus, fibrin ve hücre debrisi, hasarl& epitel üzerinde
koruyucu bir tabaka olu(cid:30)turarak, asitle daha fazla temas olmas&n& engeller. Bu pre-epitelyal
defans mekanizmalar&ndaki bozukluklar, peptik ülser hastal&#&n&nolu(cid:30)umuna yol açabilirler.
Epitelyal defans mekanizmalar<
Asit ve pepsin, pre-epitelyal defans& geçti#inde, hasar& engellemede epitelyal
mekanizmalar devreye girerler. Apikal hücre membranlar& ve yüzey hücreleri aras&ndaki s&k&
ba#lant& kompleksleri, H+ iyonlar&n&n mukozaya diffüzyonunu engelleyen önemli
bariyerlerdir. Bu defans mekanizmalar& a(cid:30)&ld&#&nda olu(cid:30)an mukozal defektler “ h&zl& kurtarma”
denilen bir süreç ile çabucak onar&l&r. Bu süreçte, sa#l&kl& hücreler membranda olu(cid:30)an
mukozal bo(cid:30)lu#u kapatmak üzere hareket ederler. Bu i(cid:30)lem k&smi olarak büyüme faktörleri
(epidermal, fibroblast büyüme faktörleri gibi) taraf&ndan regüle edilir. “ H&zl& kurtarma ”
hücre bölünmesini de#il, sadece hücre göçünü içerir ve sadece minör mukozal defektleri
onarabilir. Daha geni(cid:30) peptik lezyonlar, ancak hücre bölünmesiyle yeni hücrelerin
10