romatoid artritli hastalarda akciğer tutulumu ile klinik ve laboratuvar bulgular arasındaki ilişkinin

88 Pages·2007·1.08 MB·Turkish

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Şef Doç. Dr. Kemal TAHAOĞLU

ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA AKCİĞER
TUTULUMU İLE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULAR
ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Gazi GÜNDÜZ

İstanbul-2007
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca kliniğinde çalışma şansını bulduğum, bilgi ve
deneyimlerini büyük bir özveri ile aktaran, ufkumu genişleten, iş disiplini, çalışma azmini ve
insani yönünü örnek aldığım değerli hocam, klinik şefimiz Doç. Dr. Kemal Tahaoğlu’na,
Sağladığı olanaklarla uzmanlık eğitimimi başarı ile sürdürmemi sağlayan hastane
başhekimimiz ve cerrahi klinik şefimiz Doç. Dr. Semih Halezaroğlu’na,
Bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım tezimin seçimi ve yazılması aşamasında bilgi
ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli klinik şef yardımcımız Doç. Dr. Tülin Esen
Sevim’e,
Tez çalışmama sponsor olan ve düzenlemiş olduğu bilimsel aktivitelerle uzmanlık
eğitimime büyük katkılar sağlayan Türk Toraks Derneği İstanbul Şubesi yönetim kuruluna,
Tezimin hazırlanmasında büyük emeği geçen, yardım ve desteğini gördüğüm Uz. Dr.
Füsun Oğuz’a ve Uz. Dr. Gülgün Gün’e,
S.B. Göztepe Eğitim Hastanesindeki eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden
yararlandığım 3. Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr. Hilmi Çiftçi, 3. Dahiliye Klinik Şef Yrd. Uz.
Dr. Nail Bambul ve Radyodiagnostik Klinik Şefi Dr. İhsan Kuru’ya,
S.B. Haydarpaşa Numune Hastanesindeki eğitimim süresince bilgi ve
deneyimlerinden yararlandığım İntaniye Klinik Şefi Doç. Dr. Paşa Göktaş’a,
Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan zevk aldığım ve onur duyduğum Uz.
Dr. Güliz Ataç, Doç. Dr. Tülay Törün, Uz. Dr. Gökay Güngör, Uz. Dr. Emine Aksoy, Uz.
Dr. Gülbanu Horzum, Uz. Dr. İpek Özmen, Uz. Dr. Nilüfer Aykaç’a,
Solunumsal Yoğun Bakım eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Şef
Yrd. Dr. Tülay Yarkın ve Uz. Dr. Zuhal Karakurt’a,
Asistanlığım boyunca birlikte çalışmaktan büyük zevk aldığım Uz. Dr. Huriye Takır,
Uz. Dr. Emine Uysal, Uz. Dr. Rıdvan Bilgin, Uz. Dr. Bülent Çelik, Uz. Dr. Emin Maden, Uz.
Dr. Yasemin Bölükbaşı, Uz. Dr. Bahadır Bıçakçı’ya,
As. Dr. Arife Güz, As. Dr. Leyla Bostan, As. Dr. Hüseyin Çelik, As. Dr. Anıl Cömert
ve 2. Göğüs Kliniği servis hemşire ve çalışanlarına,
Tez çalışmam sırasında yardım ve desteklerini gördüğüm Tomografi Merkezi ve
Solunum Fonksiyon Testi Laboratuvarı’nın tüm çalışanlarına,
Sevgi ve desteklerini, tüm sıcaklığıyla, hep yanıbaşımda hissettiğim, eşim, annem,
babam ve kardeşlerime,
Sonsuz teşekkürler.
Dr. Gazi Gündüz
2
KISALTMALAR

AIMS :Arthritis Impact Measurement Scale
AKG :Arter kan gazı
ANA :Antinükleer antikor
ARA :American Rheumatism Association(Amerikan Romatizma Birliği)
BOOP :Bronşiolitis obliterans organize pnömoni
CI :Güven aralığı
CRP :C- Reaktif Protein
CSSRD :Cooperative Systemic Studies of Rheumatic Diseases
DAS-28 :Hastalık aktivite indeksi
DLCO :Karbonmonoksit difüzyon kapasitesinin
DMARD :Hastalığı-Modifiye Edici Antiromatizmal İlaçlar
ESH :Eritrosit Sedimentasyon Hızı
FB :Folliküler bronşiyolit
FEF25-75 :Mmaksimum ekspirasyon ortası akım hızı
FEV1/FVC :1.saniyedeki zorlu ekspiratuvar volümün zorlu vital kapasiteye oranı
FVC :Zorlu vital kapasite
HAQ :Health Assesment Questionare
İAH :İnterstisyel akciğer hastalığı
İPF :İdiopatik pulmoner fibrozis
KDH :Kollojen doku hastalıkları
KOAH :Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
LİP :Lenfositik interstisyel pnömoni
MACTAR :Mc Master-Toronto artrhritis patients preference disability questionnaire
MKF :Metokarpofalengiyal
MTF :Metatarsofalengiyal
MTF :Metatarsofalengial
MTX :Metotrexat
NSAİİ :Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar
3
NSİP :Non spesifik interstisyel pnömoni
OR :Odds Ratio
P-A :Posterior-anterior
PCO : :Parsiyel karbondioksit basıncı
2
PIF :Proksimal interfalengial
PO :Parsiyel oksijen basıncı
2
RA :Romatoid artrit
RF :Romatoid faktör
SFT :Solunum fonksiyon testi
SLE :Sistemik Lupus Eritematozus
SO % :Yüzde oksijen satürasyonu;
2
SSS :Sekonder sjögren sendromu
SSZ :Sülfasalazin
TLC :Total akciğer kapasitesi
UİP :Usual interstisyel pnömoni
VAS :Vizüel analog skala
YÇBT :Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi

4
İÇİNDEKİLER

SAYFA

GİRİŞ VE AMAÇ ………………………………….…………………………… 1
GENEL BİLGİLER ……………………………………………………………. 3
ROMATOİD ARTRİT …………………………………………………. 3
ROMATOİD ARTRİT AKCİĞER TUTULUMU ……………………. 13
ROMATOİD ARTRİT’TE TEDAVİ …………………………………... 23
MATERYAL VE METOD …………………………………………………….. 26
BULGULAR…………………………………………………………………… 32
TARTIŞMA …………………………………………………………………… 55
ÖZET ………………………………………………………………………….. 64
KAYNAKLAR ………………………………………………………………… 66
EKLER ………………………………………………………………………… 81

5
GİRİŞ VE AMAÇ

Romatoid artrit (RA) toplumda en sık görülen kronik, erozif, otoimmün ve
inflamatuvar poliartrittir. Primer olarak bir eklem hastalığı görünümünde olmakla birlikte
çeşitli eklem dışı tutulumları da olan sistemik bir hastalıktır (1,2). Hastalığın sık görülen
eklem dışı organ patolojileri arasında hemotolojik bulgular, nodüller, plöropulmoner
bulgular, kardiyak bulgular, göz bulguları, nörolojik bulgular, vaskülit, Felty sendromu ve
amiloidoz yer alır (3). RA’te ciddi eklem dışı tutulum mortalitenin en önemli belirleyicisidir
(4).
Akciğerler içerdiği yoğun bağ dokusu nedeniyle, diğer sistemik bağ dokusu
hastalıklarında olduğu gibi RA’de de sık olarak etkilenir. Hastaların yaklaşık %50’sinde
hastalığın herhangi bir evresinde pulmoner tutulum görülmekte ve %18’inde ölüm nedeni
olmaktadır (5,6). RA’li hastaların %40’ında interstisyel akciğer hastalığı ve subklinik
alveolit (7,8) ve bazı çalışmalarda benzer oranlarda hava yolu hastalığı bildirilmiştir (9,10).
Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografinin (YÇBT) kullanılmasıyla hastaların
yaklaşık %35’inde bronşektazi gösterilmiştir (11,12). Küçük hava yollarının tutulum sıklığı
ise değişik çalışmalarda %38 ile %65 arasında bildirilmektedir (9,10,13,14). Yirmibeş hasta
ile yapılan bir çalışmada hastaların %80’inde histolojik olarak akciğer tutulumu tespit
edilmesine rağmen bu hastaların yarısında pulmoner semptom görülmemiştir (6,15).
RA’de akciğer hastalığının patogenezi henüz tam olarak açıklanamamıştır, fakat
immünopatolojik mekanizmaların sorumlu olduğu düşünülmektedir (16). RA ile ilişkili
akciğer hastalığına tanı koymak güçtür. RA seyrinde gelişebilecek akciğer-plevra
hastalıklarının hangilerinin hastalığa özgü, hangilerinin rastlantısal olduğu konusunda kesin
bir görüş birliği yoktur. Ancak pulmoner nodül oluşumunun ve plörezinin RA için özgül
olabileceği ileri sürülmektedir (17). RA’deki akciğer değişiklikleri genellikle RA olduğu
bilinen hastalarda meydana gelmekle birlikte bazı hastalarda artritten önce oluşabilir (18).
Ayrıca akciğer grafisi ve spirometre bulguları hastalığın erken evrelerinde normal olabilir
(19,20). RA’li hastalarda akciğer tutulumunu değerlendirmede tek başına posterior-anterior
6
(P-A) akciğer filminin tanı değeri %1.6, korbonmonoksit difüzyon kapasitesinin (DLCO)
ise %47 olarak bildirilmiştir (21).
Akciğer tutulumunu değerlendirmek için YÇBT gibi daha sensitif yöntemler
gereklidir (22,23). YÇBT, RA ile ilişkili akciğer hastalığının lokalizasyonunu ve
yaygınlığını belirlemede kullanışlı bir yöntemdir (19). YÇBT kullanılmaya başlandıktan
sonra romatoid artritin akciğer tutulumu prevelansının on kat daha yüksek olduğu
anlaşılmıştır (24).
Bu tez çalışmasında RA’li hastalarda pulmoner tutulum sıklığının ve
karakteristiğinin non-invaziv yöntemler olan solunum fonksiyon testleri (SFT) ve YÇBT ile
araştırılarak, pulmoner tutulum ile hastaların klinik ve laboratuvar bulguları arasındaki
ilişkiyi göstermek amaçlanmıştır.

7
GENEL BİLGİLER

ROMATOİD ARTRİT

Romatoid artrit, otoimmun hastalıklar grubunda ele alınan çevresel, kalıtsal ve
hormonal faktörlerin etkileşimi ile geliştiği düşünülen bir hastalıktır (3). Toplumda en sık
görülen kronik, erozif, otoimmün ve inflamatuvar bir poliartrittir. Primer olarak bir eklem
hastalığı görünümünde olmakla birlikte çeşitli eklem dışı tutulumları da olan sistemik bir
hastalıktır (1,2).
RA prevalansı %0.5 ile 2 arasında değişmektedir. Kadınları erkeklere göre 2-4 kat
daha fazla etkiler ve en sık 35-45 yaş arası kadınlarda görülür. Türkiye’de yapılan bir
çalışmada prevalans %0.49 olarak bildirilmiştir (25). Akciğer tutulumu RA’te sık
görülmekle birlikte prevalansı ve nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir. Plöropulmoner
komplikasyonlar hastalığın morbidite ve mortalitesini arttıran faktörlerden biridir (26).
Şiddetli kronik artiküler hastalıkta, romatoid faktör (RF) titresi yüksek olan hastalarda,
kutanöz vaskülit, miyokardit, perikardit, oküler inflamasyon ve Felty sendromu gibi diğer
sistemik komplikasyonların varlığında plöropulmoner komplikasyonların daha sık
görüldüğü bildirilmiştir (26). Altmışsekiz RA hastasını içeren prospektif bir çalışmada en
yaygın akciğer anormalliğinin bronşektazi olduğu (%30.5) bunu akciğer nodüllerinin (%28)
ve hava hapsinin (%25) izlediği bildirilmiştir (27). Bu bulgular küçük hava yolu tutulumunu
gösteren SFT bulguları ile bronşektaziyi gösteren YÇBT bulguları arasında önemli derecede
ilişki olduğunu göstermiştir. Yetmişbeş RA hastasını içeren prospektif bir çalışmada
hastaların %9.3’ünde istirahat halindeki arter kan gazında hipoksi saptanmıştır. Yine aynı
çalışmada hastaların %36’sında SFT’de distal hava yollarında obstrüksiyon tespit edilmiştir
(28).
Birlikte görülen eklem dışı belirtilerin prevalansı romatoid hastalık tanımını haklı
çıkarmaktadır. Diartroidal eklemlerin sinoviyalarının kronik inflamatuvar proliferasyonu ile
oluşan agresif kıkırdak harabiyetine yol açan ve progresif kemik erozyonu ile seyrederek
kronik artritler arasında en fazla yıpratan türdür. Genellikle kalıcı simetrik eklem tutulumu
8
ile seyreder ve çevreleyen bursa, tendon ve tendon kılıflarını da etkiler. Hareket edebilen
eklemlerin çoğu tutulur fakat en fazla parmak, el bileği ve diz eklemleri etkilenir. Hastalık
eklem tutulumundan önce yorgunluk, hafif ateş ve anemi gibi genel semptomlar ile başlar.
Daha sonra eklem kapsülündeki dokuda inflamasyon ve sinoviyal sıvı birikimi ile birlikte
kalınlaşma ve pannus oluşumu görülür. Bundan sonra hastalık eklemin iç kısmını tutar ve
eklem kıkırdağının beslenmesini bozmaya başlar. Daha sonra eklem yüzeylerinde fibröz
doku oluşumu ve hareket kısıtlılığı gelişir. Bu durum fibröz ankiloz olarak tanımlanır.
Kemiksi ankiloz olarak tanımlanan tabloda ise fibröz doku kalsifikasyonu gelişir (29).

Tanı
Kesinleşmiş bir etyolojik ajan olmadığı için RA’de tanı koymak oldukça güçtür. RA
tanısı halen klinik olarak konulmaktadır. Progresif, kronik bir hastalık olan RA’de erken
tanı koymak önemlidir. Tedavi edilmeyen hastalarda kemiklerde erozyonlar, aksiyel iskelet
ve kemik yoğunluğunda azalma, fonksiyonel kapasitede azalma olacağı bilinmektedir.
Erken ve etkin bir tedavi ile inflamasyonun bastırılabileceği de gösterilmiştir. RA tanısı için
altın standart kabul edilebilecek bir laboratuvar bulgusu bulunmamaktadır. Romatoid
faktörün pozitif olması ve diğer laboratuvar bulguları RA için özgün değildir. Ayrıca tanıda
radyolojik bulgular da önemlidir (30).
Günümüzde RA tanısında klinik ve laboratuvar bulgulara dayanılarak oluşturulan
tanı kriterleri kullanılmaktadır. Amerikan Romatizma Birliği (ARA) tarafından 1958 yılında
tanımlanan kriterler 1987 yılında revize edilmiştir ve bugün halen RA tanısında
kullanılmaktadır (Tablo 1) (31).

9
Tablo 1: Amerikan Romatizma Birliği Romatoid Artrit Tanı Kriterleri - 1987
KRİTERLER AÇIKLAMA

1. Sabah sertliği Eklem çevresinde 1 saatten fazla süren sabah sertliği
En az 3 eklem bölgesinde hekim tarafından kaydedilen
2. En az 3 eklemde artrit yumuşak doku şişliği veya sinoviyal sıvı artışı ile birlikte
olan artrit
3. El eklemlerinde artrit Elde en az bir eklem bölgesinde şişlik
Aynı eklem bölgesinde bilateral artrit (PİF, MKF ve
4. Simetrik artrit
MTF’de mutlak bilateral tutulum olmayabilir)
Kemik çıkıntılar, eklem ekstensör yüzlerinde subkutan
5. Romatoid nodüller
nodüller
6. RF pozitifliği Herhangi bir yöntemle RF pozitifliğinin gösterilmesi
Ön-arka el ve bilek grafilerinde RA’e tipik erozyonların
7. Radyolojik bulgular
gösterilmesi
PIF: Proksimal interfalengial, MKF: Metokarpofalengiyal, MTF: Metatarsofalengiyal
*Bu bulgulardan en az 4 tanesi olmalı ve ilk 4 bulgu da en az 6 hafta süre ile devam
etmelidir.

Romatoid Artritte Hastalık Aktivitesinin Hesaplanması
Romatoid artrit’te hastalık aktivasyonunun hesaplanması, hastanın takibinde ve
ilaçlara cevabın değerlendirilmesinde oldukça önemlidir. Hastalık aktivitesi genellikle
klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgulardan oluşan kombinasyonlara dayanılarak
hesaplanır.
Klinik bulgularla aktivite saptanması: Klinik olarak eklemlerin durumunu
değerlendirmek için çeşitli indeksler kullanılabilir. Bunlardan biri olan “Ritchie artiküler
indeks”inde 52 periferik eklem hareket sırasında oluşan ağrı ve hassasiyet açısından
değerlendirilmektedir (32). Ayrıca 86 eklemin incelenip hastalık aktivasyonunun eklem
büyüklüğüne göre değerlendirildiği “Lansbury skalası”, 68 eklemin değerlendirildiği
CSSRD (Cooperative Systemic Studies of Rheumatic Diseases) tarafından önerilen skala,
Ritchie, ARA ve Lansbury indekslerinin kombine edildiği”Thompson skalası” gibi
indeksler de kullanılmaktadır.
Romatoid Artrit’te aktivitenin saptanmasında fonksiyonel durum tespiti de
kullanılabilir. ARA tarafından 1981 yılında revize edilen Steinbrocker sınıflandırması
kullanılabilir (33).
10