Table Of ContentCapítulo
Colaboración con los 1
pacientes: realización
de la anamnesis
Este capítulo versa sobre el desarrollo de las relaciones del profesional sanitario con los pacientes y
la realización de las anamnesis de estos. Hemos escrito «realización» de una anamnesis en lugar de
«obtención» porque se trata de un esfuerzo conjunto en el que han de participar tanto el profesional
como el paciente, una colaboración que debe dar lugar, entre otros resultados, a una anamnesis que
refleje verdaderamente las perspectivas y la situación singular del paciente (Haidet y Paterniti, 2003).
Exponemos el contexto de la relación en términos emocionales, físicos y éticos, y, con un rechazo
expreso de la inflexibilidad, ofrecemos sugerencias sobre la conducta verbal y no verbal que usted,
como profesional sanitario, puede adaptar a su estilo y costumbres personales. Finalmente, ofrece-
mos enfoques contrastados en el tiempo y de amplia aceptación sobre la estructura de una anam-
nesis, proponiendo adaptaciones en función de la edad, del sexo y de las situaciones de discapacidad.
La anamnesis es vital para una interpretación apropiada de la exploración física.
Media Link
Pueden encontrarse vídeos, listas de comprobación, resúmenes de exploración y otros recursos útiles
en la página web complementaria: http://evolve.elsevier.com/Seidel.
• Audios y videos de exploración física • Pruebas interactivas
• Impresos para la práctica: guías para la • Cuadros de información clínica
educación del paciente • Guías de factores de riesgo
• Guías de evaluación • Resúmenes de exploración descargables para
• Listas de comprobación de los antecedentes PDA, imprimibles y en formato audio
y de la exploración física • Calculadoras instantáneas
Desarrollo De Una relación con el Paciente
Nuestro objetivo es ofrecer instrucciones sobre el aprendizaje acerca de las personas sanas y
enfermas que solicitan cuidados. La anamnesis y la exploración física se sitúan en el centro mismo
de este esfuerzo metódico pero en modo alguno rígido. No es fácil captar las sensaciones de otras
personas ni apreciar en toda su medida la orientación de los demás en el mundo. Tal vez el
paciente y usted parezcan tener una experiencia similar, aunque la hayan interpretado de una
forma totalmente diferente a partir, sobre todo, de una base de información que puede ser
enormemente variable. Si quiere evitar errores de interpretación y percepción, debe realizar todos
los esfuerzos posibles para percibir el mundo del paciente tal como él lo siente.
Un objetivo principal consiste en descubrir la raíz de la preocupación del paciente y hacer algo
al respecto. Si no tiene siempre presente esta necesidad de identificar las preocupaciones subya-
centes, creer en ellas e intentar abordarlas, probablemente su acción no servirá de gran ayuda.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 1
2 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis
Debe entender lo que se espera de usted. Su criterio y su flexibilidad le confirmarán que cada
e
t interacción es única. Si obra con acierto, la naturaleza íntima de la entrevista y la exploración
INFORMACIÓN CLÍNICA
n
física resultarán reforzadas, y a menudo vivirá momentos agradables con los pacientes cuando
e «Único», derivado
Ci originalmente del latín comprenda que su esfuerzo tiene recompensa y que ha fomentado una relación de confianza y
a «unus», que significa «uno» esperanza. En estas páginas aspiramos a ayudarlo a conseguir esos momentos.
p
l Utilizamos el término en el Se ha escrito mucho sobre la tecnología como sustituto, en cierta medida, de la exploración
e sentido de ser el único. Todos física y la anamnesis, pero la asistencia a los pacientes va bastante más allá de la mera técnica. Los
n
somos únicos, profesionales sanitarios han sido habilitados por la sociedad para que ofrezcan consejo y la
o
C incomparablemente posibilidad de curar a los seres humanos, una atención adecuada cubre una necesidad que sólo
n diferentes de los demás en puede satisfacerse plenamente con el toque humano, la conversación íntima y el «tacto físico».
ó el pasado, el presente o el
No hay nada que sustituya a esta vertiente física de las relaciones con los pacientes, especialmente
Ci futuro. Ninguna relación cuando la enfermedad comporta una vulnerabilidad.
a tiene, por tanto, una
l Como también es esencial la contención de costes, en una sociedad avanzada una anamnesis y una
e contrapartida exacta. Cada
R momento es único, diferente exploración física bien realizadas justifican el empleo apropiado y rentable económicamente de recursos
del momento anterior vivido tecnológicos. En un contexto menos favorecido, pueden ayudar a compensar su ausencia. Lo anterior
con el mismo paciente. subraya la necesidad de un buen criterio y de la utilización de recursos en un equilibrio apropiado para
cada paciente concreto y para las necesidades utilitarias de la sociedad (Jauhar, 2007).
Merriam-Webster OnLine, 2007.
En un primer encuentro, usted se encuentra en una posición de fortaleza y los pacientes se ven
como vulnerables. Sus perspectivas no necesariamente serán compartidas, aunque debe intentar
aprehender las de los pacientes si desea establecer con ellos una colaboración significativa. No
deben subestimarse las convicciones, actitudes y valores de los pacientes, pero es necesario aplicar
cierta disciplina. Como profesional, ha de ser conocedor de sus propias creencias culturales, su fe
religiosa y su estado de conciencia, de modo que no interfieran de forma inadecuada en su
INFORMACIÓN CLÍNICA intervención con los pacientes en cuestiones controvertidas como, por ejemplo, el aborto. Este es
La relación con el el significado de la máxima conócete a ti mismo (Farr et al., 2007).
paciente Usted reaccionará de forma diferente ante distintas personas. ¿Por qué? ¿Cómo sucede? ¿Quizá
En el transcurso de su
se esfuerza demasiado por caer bien? ¿Piensa en la recompensa que obtendrá con su esfuerzo? ¿Por
carrera vivirá numerosas
qué razón un determinado paciente le inspira antipatía? ¿Siente alguna frustración en su vida?
relaciones con los pacientes.
¿Cuáles de sus prejuicios pueden influir en su respuesta ante el paciente? Hable sobre estas
No olvide nunca que cada
cuestiones con personas en las que confíe en lugar de realizar un esfuerzo introspectivo en solitario.
instante en el que estas
Así conseguirá un mejor control de las posibles barreras para lograr un buen resultado.
personas comparten una
experiencia con usted es La primera cita con el paciente establece el tono de una buena colaboración, siempre que usted
importante para ellas. Piense indique al paciente que quiere saber realmente todo lo necesario y que mostrará ante él una actitud
en los actores que abierta, flexible y clara para abordar las distintas preguntas y explicaciones. El trato sólo estará
interpretan una misma obra limitado por la realidad de la situación. También puede aprovechar para explicar al paciente las
durante mucho tiempo. Cada reglas de su consulta y el grado de su disponibilidad en cualquier situación. La confianza nace de
representación es nueva, la franqueza y la sinceridad.
para los actores y para
quienes compran su entrada
para estar en el teatro. el contexto ético
La ética no da respuestas. La consideración de cada principio ético aporta el marco necesario para
una conversación respetuosa y flexible. Se ofrece, así, un enfoque disciplinado a la toma de deci-
siones. Ante un problema —por ejemplo, la constatación de que es necesario violar la confiden-
cialidad— deben tenerse en cuenta varios conceptos.
◆ Autonomía: necesidad de autodeterminación del paciente. La autonomía sugiere que existen
varias opciones y que un paciente puede escoger entre diferentes alternativas. Para ello se
requieren una información fundada y la consiguiente competencia para usarla; existen dudas
cuando el paciente es un niño o tiene algún tipo de discapacidad. Los padres, los tutores, los
familiares u otras personas importantes pueden incluirse en la decisión, y han de establecerse
claramente los límites de esa participación, a veces a través de la declaración de instrucciones
previas del paciente. La competencia no siempre es fácil de determinar, y puede existir desa-
cuerdo sobre esta cuestión. La exploración del estado mental (v. capítulo 4) y la consulta con
otros médicos y personas que conozcan al paciente pueden servir de ayuda.
◆ Prestación de ayuda: haga el bien al paciente. Tal vez se persiga con demasiada ansiedad, con
el riesgo de caer en un consiguiente paternalismo que podría limitar la autonomía. A veces el
«padre» o la «madre» saben qué es lo mejor pero, ciertamente, no siempre es así. Sin embargo,
no necesariamente el paternalismo es negativo cuando se aplica con contención y con respeto
por la autonomía.
◆ Ausencia de perjuicio: no hacer daño al paciente.
Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 3
◆ Utilitarismo: considere el uso apropiado de los recursos con la intención de lograr el máximo
e
bien para una comunidad amplia. t
n
◆ Equidad y justicia: reconozca el equilibrio, a menudo precario, entre la autonomía y los
e
intereses en competencia de la familia y la comunidad. El tratamiento equitativo de todos los Ci
aspectos se ve condicionado por la limitación de los recursos y por la falta de consenso sobre a
p
las cuestiones que se manejan, un problema que en modo alguno es fácil de resolver. l
◆ Imperativos deontológicos: nuestras responsabilidades para ofrecer los cuidados están esta- e
n
blecidas por la tradición y los contextos culturales. Como las culturas varían, no pueden ser
o
vinculantes de modo universal. C
Los principios éticos pueden entrar en conflicto en cualquier circunstancia dada. Si aparente- n
ó
mente existe imposibilidad de solución, valore lo siguiente:
i
◆ Que el problema es de índole ética y no procede de una comunicación deficiente, de un con- C
a
flicto familiar interno, de problemas económicos, de confusión legal o de un conflicto cultural l
e
o de personalidad R
◆ Que los hechos se han enunciado con claridad, y que la actitud de los pacientes y/o sus
representantes se comunica claramente
◆ Que existe una posibilidad razonable de conseguir un resultado satisfactorio para la salud o la
atención médica
Al final, ante la ausencia de un argumento convincente de lo contrario, debería prevalecer el
punto de vista del paciente.
A este respecto, existen muchas formas por las cuales los pacientes pueden buscar cuidados no tra-
dicionales que no siempre confesarán. Debe entender el motivo por el que ellos ensayan con soluciones
sanitarias no tradicionales y cuáles son los cuidados alternativos que se ofrecen, sin ser crítico. Es preferi-
ble el término «cuidados complementarios» a «cuidados alternativos», ya que es posible hacer mucho
para aliviar el sufrimiento que se complemente fácilmente con la atención tradicional. Los distintos
enfoques de la atención pueden cooperar entre sí, y no simplemente sustituirse unos por otros.
comunicación eficaz
El establecimiento de una relación positiva con el paciente depende de la comunicación establecida
sobre unas bases de amabilidad, comodidad, conexión y confirmación (cuadro 1-1).
Sea amable; garantice la comodidad, física y emocional; asegúrese de que ha conectado con el
paciente con confianza y franqueza; y confirme que todo lo que ha sucedido durante la interacción
es entendido claramente y que puede expresarse dentro del dominio de comprensión del paciente.
Eso es comunicación.
Búsqueda de conexión. Examine sus hábitos y modifíquelos cuando sea necesario de manera
que no supongan una barrera para la comunicación eficaz. Una postura rígida y formal puede inhibir
al paciente; una actitud demasiado informal tal vez no consiga infundir confianza. No sea descuidado
con las palabras. Quizá algo que usted considere inocuo resulte de importancia vital para un paciente
que busca un significado en todo lo que usted dice. Existen limitaciones intelectuales y emocionales INFORMACIÓN CLÍNICA
sobre el modo de plantear las preguntas y de ofrecer información, la velocidad con que se habla y Atuendo profesional
el modo en que se producen las interlocuciones, con expresiones neutras como «ah» y «ya sabe». y aspecto personal
Entre los elementos necesarios de la interacción se encuentra también el estímulo activo de la par- Un atuendo y un aspecto
personal apropiados ayudan
o. ticipación del paciente, así como preguntas y respuestas enfocadas tanto a cuestiones sociales y
elit emocionales como a la naturaleza física de los problemas sanitarios. a avanzar un largo trecho
d para infundir una buena
n Tener claras las metas de cada una de nuestras interacciones a menudo nos lleva a escuchar de
u impresión en el paciente.
n es forma provechosa. Para ser buenos «oyentes», debemos entrenarnos en escuchar y observar con Es imprescindible llevar limpias
ó un sentido elaborado del tiempo y con una clase de reposo que, al mismo tiempo, sea atenta y
ci las uñas de los dedos, vestir
a
oriz tranquilizadora. La actitud no verbal sirve de complemento a la escucha. El rostro no debe ser una con decencia y tener el pelo
ut máscara. Se puede ser expresivo y asentir para transmitir conformidad, pero es mejor evitar limpio, y no hace falta insistir
a
n reacciones extremas (p. ej., sobresalto, sorpresa o muecas). El contacto visual debe ser tranquili- en exceso en la importancia
si
ar zador y confortable, y el lenguaje corporal ha de demostrar que usted está realmente en la sala del cuidado externo para
opi con el paciente, cómodamente sentado, y no de pie e intentando alcanzar lo antes posible el pomo transmitir limpieza. Se
c
oto de la puerta (Roter et al., 2006). pueden evitar fácilmente los
R. F Otro elemento esencial es la confidencialidad, que es importante en todos los aspectos de la extremos de manera que el
E aspecto no se erija en un
VI asistencia y a veces resulta difícil. Es el paciente el que debe proporcionar la información. Si lo
E obstáculo para la respuesta
ELS acompaña un progenitor, un cónyuge u otra persona y empieza a hablar en su lugar, usted puede del paciente a la atención.
© intervenir y sugerir a esa persona que intervenga sólo cuando se le solicite expresamente. Si el
idioma es una barrera, tal vez un familiar sirva bien de intérprete, aunque podría obstaculizar una
4 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis
e
t CuaDRo 1-1
n
e Algunos recordatorios: COMUNICACIÓN
i
C
a Amabilidad, comodidad, conexión, confirmación
p
l amabilidad
e • Llame antes de entrar en una habitación.
n • En principio, diríjase al paciente formalmente (p. ej., señor, señora). Siempre es correcto
o
estrechar la mano.
C
n • Presente a las demás personas de la sala, y defina sus funciones y su grado de participación.
ó • Apréndase los nombres.
i • Asegure la confidencialidad.
C
a • Esté en la habitación, sentado, sin preocuparse por irse demasiado pronto.
l • No tome demasiadas notas; anote las palabras clave a modo de recordatorio, pero de
e
R modo que al hacerlo no se distraiga de la escucha y la observación.
• Respete la necesidad de moderación.
• Dé tiempo al paciente para que se vista y se siente cómodamente después de la
exploración. Seguir la charla con él mientras está todavía «en la camilla» a menudo resulta
desconcertante.
Comodidad
• Garantice la comodidad física de todos; la suya incluida.
• Procure que haya un mínimo número de muebles que lo separen del paciente.
• Mantenga la privacidad con cortinas y mamparas.
• Garantice una buena iluminación.
• Asegure la calma necesaria. Apague el televisor.
• Cuando resulte oportuno, procure no cansar al paciente. No siempre es necesario hacerlo
todo en una única visita.
Conexión
• Mire al paciente; mantenga un buen contacto visual si las prácticas culturales lo permiten.
• Vigile su lenguaje. Evite la jerga profesional, así como la condescendencia al hablar.
• No adopte una postura dominante en la conversación. Escuche con atención. Deje que el
paciente ordene las prioridades si se han de plantear varias cuestiones.
• No acepte un diagnóstico previo como queja principal. No siga demasiado deprisa un
camino predeterminado.
• Deduzca si el paciente ha desistido de acudir a otros lugares para ir a su consulta.
• Realice la anamnesis y la exploración física antes de mirar estudios o pruebas previos.
Piense primero en lo que tiene que decir el paciente.
• En un principio, evite las preguntas imperativas o directas. Para empezar es mejor plantear
preguntas abiertas. Deje que los asuntos más concretos surjan a partir de ellas.
• No sea crítico.
• Respete los silencios. Las pausas pueden ser productivas.
• Sea flexible. La rigidez limita el potencial de una entrevista.
• Valore el potencial del paciente como colaborador.
• Busque pistas de problemas a partir de la conducta verbal del paciente y de su lenguaje
corporal (p. ej., si habla demasiado deprisa o es excesivamente parco).
• Busque preocupaciones ocultas en relación con las dolencias principales.
• No trivialice nunca un hallazgo o pista.
• Los problemas pueden tener múltiples causas. No se decida por una con demasiada rapidez.
• Defina completamente todas las inquietudes: ¿Dónde? ¿Con qué intensidad? ¿Cuánto duró?
¿En qué contexto? ¿Existen factores que lo agraven o lo calmen?
Confirmación
• Pida al paciente que resuma la conversación. Debe haberla comprendido con claridad y
eliminar toda incertidumbre.
• Deje abierta la posibilidad de prolongar la conversación con otra pregunta abierta: «¿Hay
algo más que quiera decirme?».
• Si el paciente le plantea alguna duda que no pueda responder de inmediato, dígaselo. Y
asegúrese de contestarla más adelante, si le es posible.
• Si le parece que ha cometido algún error, no lo disimule y haga todo lo posible por
corregirlo. La sinceridad es inherente a una colaboración en confianza. La mayoría de los
pacientes lo respetarán.
Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 5
e
t
n
e
i
C
a
p
FiguRa 1-1 l
Entrevista con un paciente con la e
ayuda de un intérprete. Cuando n
se necesite un intérprete para o
solventar la diferencia de idioma C
entre el examinador y el paciente n
puede preferirse a alguien que no ó
sea un familiar. Ci
a
l
e
contribución más sincera por parte del paciente. Sería más apropiado contar con un intérprete R
profesional (fig. 1-1).
Al comienzo salude adecuadamente al paciente y a sus acompañantes. Empiece por plantear
preguntas abiertas («¿Cómo se siente con respecto a la última vez que nos vimos?», «¿Qué pre-
guntas desearía hacerme?», «¿Qué le gustaría que consiguiéramos hoy?»). Más adelante, conforme
vaya recabando información, deberá ser más concreto. Pero, en un primer momento, lo más
apropiado es dejar que la información fluya, para que el paciente le transmita cuáles son sus
preocupaciones más inmediatas. De este modo podrá definirse el plan actual de visitas y establecer
una colaboración. Un oyente empático garantiza también un registro más preciso. La anotación
documentada hará más fácil que otras personas que deban atender al paciente más adelante
reciban las informaciones necesarias.
A veces se precisa una suave orientación para centrar el contenido de la visita y avanzar (p. ej.,
«Pero hablemos ahora además de…» o «Siento interrumpirlo, pero me gustaría confirmar que lo
he entendido bien…»). Un exceso de expresión verbal no garantiza que el resultado sea completo.
(«Eso parece importante, pero ¿en qué está pensando además?»). Asegúrese de que ha formulado
todas las preguntas necesarias.
Si el paciente menciona algo que no es relevante de inmediato para los fines que usted persigue
(p. ej., si introduce un posible problema no mencionado anteriormente), sea lo suficientemente
flexible para aclarar al menos la naturaleza de esa inquietud. Algunos puntos aparentemente irrele-
vantes pueden contener pistas sobre por qué el paciente ha acudido a la consulta o sobre las preo-
cupaciones que pueden estar ocultas bajo la queja principal. El lenguaje corporal del paciente, tanto
como sus palabras, sugerirá la intensidad de los sentimientos subyacentes. Aunque un exceso de
digresiones tal vez suponga pérdida de tiempo, si presta atención podrá ahorrarse mucho tiempo
después, y la información adquirida tal vez sea importante para el futuro plan de atención.
estímulo a las respuestas en el paciente. Las preguntas expresadas con sensibilidad
pueden conseguir respuestas más precisas. Haga una pregunta cada vez, y evite una acumulación
de interpelaciones que desincentiven al paciente a la hora de expresarse de forma más completa
o que limite las respuestas a simples síes o noes:
◆ La pregunta abierta ofrece al paciente discreción sobre la extensión de su respuesta: «¿Y enton-
ces qué sucedió?»; «¿Qué es lo que siente en torno a ello?»; «¿Es todo lo que quiere decirme
sobre el asunto?»; «¿Hay algo más de lo que quiera hablar?»
o.
elit ◆ La pregunta directa busca información concreta: «¿Cuánto tiempo hace que sucedió?»; «¿Dónde
d
n le duele?»; «Por favor, ponga el dedo en el punto del dolor»; «¿Cuántas pastillas tomó cada vez,
u
es y cuántas veces al día?»
n
ó ◆ La pregunta guiada es la más arriesgada, ya que puede limitar la información suministrada a lo
ci
za que el paciente piensa que usted quiere saber: «Me da la impresión de que eso le preocupa
utori bastante, ¿no es así?»; «No era muy difícil de hacer, ¿o sí?»; «Qué mal sabe esa medicina, ¿verdad?».
a
n Asimismo, averigüe con qué frecuencia ha sucedido algo, dejando que el paciente defina la idea
si
ar de «a menudo», en vez de preguntarle: «No le pasaba demasiado a menudo, ¿verdad?»
opi A veces, el paciente no entiende bien lo que se le está pidiendo y simplemente asiente. Sepa
c
o
ot verlo cuando resulte pertinente para:
F
R. ◆ Facilitar: invite al paciente a hablar más, bien con palabras o con un silencio que él pueda
E
VI romper cuando haya tenido la ocasión de reflexionar.
E
S ◆ Reflejar: repita lo que ha oído para incitar al paciente a que le dé más detalles.
L
E
© ◆ Aclarar: pregunte «¿Qué es lo que quiere decir?».
6 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis
◆ Empatizar: demuestre su comprensión y aceptación. No dude en decir «Lo entiendo» o «Lo
e
t siento» si el momento lo exige.
n
◆ Enfrentarse: no vacile en enfrentarse cuando la conducta sea impropia.
e
Ci ◆ Interpretar: repita lo que ha escuchado para confirmar que entiende al paciente.
a Lo que usted pide se complementa con la forma en que lo hace. Emprenda las siguientes
p
l acciones, si fuera necesario, para aclarar el punto de vista del paciente:
e ◆ Pregunte a menudo lo que el paciente piensa y siente sobre una determinada cuestión.
n
◆ Cerciórese de que saber cuál es la preocupación principal.
o
C ◆ Asegúrese de que todo va bien en la situación vital del paciente, y de que en la queja principal
n y en la enfermedad actual no hay nada aparentemente extraño que haya pasado desapercibido.
ó
◆ En los momentos adecuados, sugiera al paciente que tiene la «impresión» de que él podría
i
C extenderse más en lo que dice o que las cosas podrían no ir tan bien como le está transmitiendo.
a
l ◆ Apunte, en los momentos oportunos, que es lógico estar enfadado, triste o nervioso, y que es
e
R normal hablar de ello.
◆ Compruebe que las expectativas del paciente en la visita se ven cumplidas y que no quedan
preguntas pendientes.
Cerciórese de que sus preguntas se entienden con claridad. Defina las palabras cuando sea nece-
sario y elíjalas con cuidado. Si es posible, evite términos técnicos. Cuando sea necesario, adáptese
al lenguaje del paciente. Indíquele que le interrumpa si no entiende bien lo que usted está diciendo.
Análogamente, haga usted lo mismo si no capta el significado de lo que aquel le transmite. Uno
de nuestros pacientes nos dijo que tenía «poca sangre» (anemia), «la sangre alta» (hipertensión),
«la sangre mala» (sífilis) y «la sangre líquida» (estaba tomando anticoagulantes). Tómese el tiempo
necesario para analizar este tipo de cosas. No dé por supuesto que todas las preguntas necesitan
una respuesta enciclopédica. Aprenda a saber cuándo es suficiente. Recuerde también que, cuando
un paciente sea compañero de profesión, no tiene por qué estar familiarizado con la jerga de la
disciplina en particular que usted maneja.
A menudo, los datos del paciente se obtienen del registro médico. El uso exagerado de iniciales
o acrónimos acelera el proceso del registro, pero puede reducir la claridad y, por tanto, debe
limitarse en la medida de lo posible. Véase el capítulo 26 para más información, y recuerde siempre
que la seguridad del paciente puede verse amenazada cuando las abreviaturas no están claras o se
malinterpretan. Es posible que sus colegas, ahora y en el futuro, no conozcan el significado de las
iniciales que usted utilice.
preguntas que han de tenerse en cuenta. El American Board of Internal Medicine
ha proporcionado varias preguntas como guía para la entrevista con el paciente. Sugerimos que
su uso se determine en virtud de cada situación concreta. Por ejemplo, hablar sobre el testamento
vital puede asustar a un paciente que acude a una revisión rutinaria, pero tal vez sirva de alivio
para alguien hospitalizado con una enfermedad que ponga en riesgo su vida. El deterioro cogni-
tivo, la ansiedad, la depresión, el miedo o sentimientos relacionados, así como las diferencias de
raza, sexo y etnia, entre otras, deben actuar como modificadores de la aproximación al paciente.
◆ ¿Cómo le gustaría que lo abordáramos?
◆ ¿Cómo se siente hoy?
◆ ¿Qué puedo hacer hoy por usted?
◆ En su opinión, ¿qué es lo que le provoca los síntomas?
◆ ¿Entiende bien su diagnóstico? ¿Y su importancia? ¿Y la necesidad de tratamiento?
◆ ¿Qué sentimientos tiene acerca de su enfermedad? ¿Miedo? ¿Amenaza? ¿Temor a sufrir pro-
blemas económicos? ¿A tener problemas en su familia? ¿Están disgustados porque usted se
encuentre enfermo? (En todo caso, asegúrese de que deja al paciente contestar sin dirigirle en
las respuestas.)
◆ ¿Cree que el tratamiento le servirá de ayuda?
◆ ¿Cómo está afrontando su enfermedad? ¿Llora? ¿Está bebiendo más? ¿Toma tranquilizantes?
¿Habla más? ¿Menos? ¿Ha cambiado de estilo de vida?
◆ ¿Quiere saber todos los detalles sobre su diagnóstico y el efecto que tendrá en su futuro?
◆ ¿Qué importancia tiene para usted la expresión «hacer todo lo posible»?
◆ ¿Qué importancia tiene para usted la «calidad de vida?»
◆ ¿Ha firmado un testamento vital?
◆ ¿Hay personas con las que pueda hablar de su enfermedad? ¿Dónde consigue que le den fuerzas?
◆ ¿Hay alguien más con el que debamos ponernos en contacto acerca de su enfermedad o de su
hospitalización? ¿Algún familiar? ¿Amigos? ¿Jefes en el trabajo? ¿Un religioso? ¿Un abogado?
◆ ¿Quiere o espera recibir apoyo emocional del equipo de atención sanitaria?
Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 7
◆ ¿Hay cuestiones financieras que le preocupen sobre su atención médica? ¿Sobre la cobertura
e
de su seguro? ¿Sobre pruebas o tratamientos que tal vez no pueda permitirse? ¿Sobre los plazos t
n
de pago que se le exigen?
e
◆ Si fue hospitalizado anteriormente, ¿le molesta que le atiendan equipos de médicos, profesio- Ci
nales de enfermería y estudiantes? a
p
◆ ¿Es usted una persona celosa de su intimidad? l
◆ ¿Le preocupa la confidencialidad de sus datos médicos? e
n
◆ ¿Preferiría hablar con un médico mayor/más joven, hombre/mujer?
o
◆ ¿Hay cuestiones médicas que no desea que se revelen a otras personas? C
Momentos de tensión: barreras potenciales a la comunicación n
Curiosidad sobre usted. A veces los pacientes le harán preguntas sobre usted. Aunque no ó
i
sea el objetivo de la comunicación, tal vez usted se sienta cómodo revelando algunos aspectos C
a
relevantes de su propia experiencia («A mí también se me ha olvidado alguna vez tomarme los l
e
medicamentos»). Normalmente servirá una respuesta directa. A menudo, tranquilizar sobre epi- R
sodios de la vida personal (p. ej., enfermedad, embarazo y parto) puede ayudar a mitigar los
miedos y —con una mayor exploración— a identificar las preocupaciones del paciente. El mensaje
de que usted es una persona «real» puede llevar a mejorar la confianza o incluso a un intercambio
terapéutico (Deering, 1999).
Ansiedad. La ansiedad puede deberse a causas diversas, como la inminencia de una operación
u otros procedimientos clínicos o la previsión de un diagnóstico. Algunos trastornos probable-
mente suscitarán una respuesta intensa, como los relacionados con un dolor torácico abrumador
o dificultad para respirar; en otros trastornos, simplemente la consulta con un profesional sani-
tario provoca ansiedad. La actitud del profesional puede servir de ayuda si evita el fingimiento y
la sobrecarga de información, lleva una conversación pausada y muestra una actitud tranquila.
Silencio. A veces, muchos clínicos, intimidados por el silencio, se sienten movidos a romperlo.
Tenga paciencia. No fuerce la conversación. Podría poner fin al silencio con una pregunta abierta
(«¿Qué es lo que le preocupa?») o con un leve impulso («¿Y después qué pasó?»). Recuerde, sin
embargo, que el silencio concede el paciente un momento de reflexión o tiempo para reunir valor.
Algunas cuestiones pueden resultar tan dolorosas y sensibles que el silencio se hace necesario y,
por tanto, debe permitirse. Las personas, en su mayoría, hablarán cuando estén listas. La conducta
del paciente, el uso de las manos, los posibles ojos llorosos y las expresiones faciales lo ayudarán
a interpretar el momento. El silencio también puede ser cultural: por ejemplo, algunos nativos
amerindios se toman su tiempo, ponderan sus respuestas a las preguntas y contestan sólo cuando
se sienten preparados. No sea demasiado insistente. Relájese con el silencio, pero póngale límites
razonables.
Depresión. Sentirse enfermo, o pensar que uno lo está, puede ser suficiente para provocar
depresión situacional. De hecho, una enfermedad grave o crónica y no controlable o el hecho de
tomar ciertos fármacos (p. ej., esteroides) a menudo se acompañan de depresión. Una sensación
de desidia cotidiana, los trastornos del sueño, la alimentación, y el contacto y social y los senti-
mientos de pérdida de autoestima pueden servir de pistas. Preste atención. Primero pregunte:
«¿Cuándo empezó a sentirse así?». Después prosiga: «¿Cómo se siente ahora?», «¿Ha dejado de
disfrutar de cosas que antes le gustaban?», «¿Tiene problemas para dormir?», «¿Ha tenido el
pensamiento de autolesionarse?», «¿Sufre depresión?». A un paciente en esta circunstancia no
o. puede apresurársele y, ciertamente, no es posible aliviarlo tranquilizándolo de una manera super- INFORMACIÓN CLÍNICA
delit ficial. No le debe preocupar introducir la idea del suicidio. Con frecuencia el paciente habrá Suicidio en adolescentes
un pensado en ello, aunque sea brevemente (v. capítulo 4, cuadro «Factores de riesgo: suicidio»). El suicidio es una causa
es importante de mortalidad en
n Llanto y momentos sensibles. Algunas personas llorarán en la consulta. Deje pasar el
zació momento al ritmo del paciente. Reanude las preguntas sólo cuando el paciente esté listo. Si sospe- laodso aleñsocse nptreesa, dsoolbersec etnotdeos ey n
utori cha que un paciente se está conteniendo, déjele desahogarse. Ofrézcale un pañuelo o diga senci- chicos. Si ese pensamiento le
n a llamente: «Si se siente usted mal, no hay problema en que llore». Sea directo en circunstancias ha asaltado a usted durante
ar si sensibles como esta, pero de forma suave, no con demasiada agresividad o insistencia. No dude la entrevista, puede estar
pi en decir que lo siente por el paciente, que lamenta lo que le está sucediendo, y que sabe que es seguro de que también el
o
otoc doloroso. A veces resulta correcto el contacto de una mano o incluso un abrazo. En ocasiones, paciente habrá pensado en
F ello. Puede mencionarlo y así
ER. debe afrontarse una cuestión espinosa —por ejemplo, una relación familiar difícil—. En otras dar pie a hablar del tema. No
VI tendrá que deducir usted mismo dónde está el problema y confiar en haber indagado en la estará sugiriendo nada nuevo.
E
S dirección correcta para hacer aflorar los sentimientos del paciente. Si no tiene la seguridad, pre-
L
E
© gunte sin presuponer cuál va a ser la respuesta.
8 Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis
Intimidad física y emocional. No es fácil llegar a una intimidad con las emociones y los
e cuerpos de otras personas. Las normas culturales y las conductas son al mismo tiempo una pro-
t
n tección y una barrera para las buenas relaciones. Además, el paciente se encuentra en una situación
e de dependencia. Usted puede reconocerla mientras le explica al paciente con claridad, y sin pedir
i
C
disculpas, lo que debe hacer para su beneficio. Naturalmente, aplique la moderación, utilizando
a
p INFORMACIÓN CLÍNICA barreras adecuadas que no impidan una buena exploración, y proceda con cautela en el modo en
l Reglas prácticas: cuando que utiliza las palabras o enmarca las preguntas. Normalmente no tendrá la certeza del grado
e
D se trata de las emociones en que un paciente dado se siente «desensibilizado» con respecto a las cuestiones relativas a su
S del paciente intimidad. Sin embargo, guardar moderación, por ejemplo, omitiendo la exploración de los
Si • Cuando se trata de
e genitales, más allá de lo razonable puede ser una trampa que retrase o impida el acceso a una
n emociones, el pensamiento
información muy necesaria. Podrá conseguir que esa exploración necesaria no se convierta en un
M no funciona bien.
a • Deje que el paciente tome problema importante si mantiene la calma y plantea las cuestiones con serenidad profesional.
n la delantera: el silencio en Seducción. Algunos pacientes pueden ser excesivamente halagadores y manipuladores, o
a
el clínico es una actitud incluso seductores. Por su enfermedad y por la inseguridad que les asalta merecen una atención
clave. especial extraordinaria. Pero esto no debe llevar a confusión. Existen límites a la calidez y a la
• La angustia emocional es cordialidad. No hace falta recordar que no todo contacto físico tiene que estar motivado de una
incómoda para el paciente: forma sexual; a veces, un abrazo sentido entra dentro de lo correcto. No obstante, desconfíe de
compartirla en parte suele
esa trampa. Evítela con amabilidad y con firmeza, para transmitir el mensaje inmediato de que la
acompañarse de una
relación es y será en todo momento profesional. Este equilibrio exige sensibilidad al mismo tiempo
sensación de alivio.
que se preserva la dignidad del paciente, pero no hay cabida para una mala interpretación sexual
• Cuando las emociones se
en la relación, y en este aspecto no se puede tolerar el abuso del paciente.
han puesto de manifiesto
Ira. A veces los pacientes más enojados (o las personas que los acompañan) son los que más
y se les ha dado respuesta,
el paciente suele contestar pueden necesitar de usted. Por supuesto, la situación quizá resulte muy incómoda. Afróntela. Es
a la búsqueda de oportuno decir: «Veo que está usted de mal humor. Por favor, indíqueme el motivo. Me gustaría
información y a la saber por qué». Hable con suavidad e intente no discutir. Quizá no sabrá si el paciente se ha
solución de problemas. molestado con usted o por qué. Muy a menudo, le parecerá que no haya hecho nada malo. Aun
• Analice sus propias así, el estrés del tiempo, la sobrecarga de trabajo y la tensión que comportan los cuidados a personas
respuestas emocionales, muy enfermas, a veces en fase terminal, pueden generarle impaciencia, y esto dar pie a que pueda
velando en particular en
enfadar a otros. No se ponga a la defensiva; en su lugar, reconozca el problema y, sólo cuando
por qué se pone a la
resulte apropiado, pida disculpas y pregunte cómo actuar para mejorar las cosas. Profundice en
defensiva y vierte
los sentimientos. A menudo, podrá continuar con mejor base después de solventar un enojo. En
opiniones críticas, aunque
ocasiones, no habrá nada que parezca servir de ayuda. En tal caso es válido diferir la cita para otro
sean sutiles. El paciente
que más se enoje con momento o incluso sugerir que el paciente acuda a otro profesional (Thomas, 2003).
usted tal vez será el que Después, no dude en hablar del episodio con un colega de su confianza. Esto le será de ayuda.
más le necesite. No contarlo todo. Los pacientes no siempre cuentan toda la historia, o incluso toda la
verdad, ya sea de forma intencionada o inconsciente. La demencia, la enfermedad, el alcoholismo,
Adaptado de Barker, 1996.
las incertidumbres sexuales, la violencia doméstica y el maltrato infantil son algunas de las razones.
Cuando sospeche que sucede algo de este estilo, no presione demasiado al paciente. Deje que la
entrevista avance y después retome algún tema sensible con alguna pregunta respetuosa. Tal vez
podría decir: «Creo que tal vez le preocupe más de lo que está diciendo» o «Quizá le inquieta lo
que podamos descubrir». Para conocer todo lo necesario puede necesitarse más de una cita. Tal
vez sea posible ahondar en el tema en una visita posterior, o retomarlo con familiares o amigos
del paciente, o bien con sus compañeros de trabajo.
Consideraciones financieras. El coste de la atención y la inversión en recursos (y el posible
impacto sobre el empleo) con frecuencia son fuentes de estrés para el paciente. Hable de ello con
franqueza y con un conocimiento preciso. En caso contrario no podrá diseñarse o ponerse en
práctica un plan de atención apropiado para el paciente. Las circunstancias y las obligaciones
apremiantes pueden obstaculizar una atención adecuada.
anamnesis Del Paciente
Un primer objetivo en la realización de la anamnesis consiste en identificar aquellas cuestiones
que el paciente define como problemas, tanto las sutiles como las evidentes. Deberá establecer
una sensación de confianza con el paciente como intérprete de los episodios. También es impor-
tante tener en cuenta el potencial de supresión, intencionada o no, o la trivialización de ciertas
experiencias que podrían definir el contexto para que un problema no case bien con sus expec-
tativas. Mantenga un estado constante de evaluación subjetiva de las palabras y de la conducta
del paciente. Básicamente, la anamnesis debe ser realizarse desde la perspectiva del paciente, no
Capítulo 1 Colaboración con los pacientes: realización de la anamnesis 9
del profesional (Haidet y Paterniti, 2003). El profesional deberá también adaptarse a las modifica-
ciones que imponen la edad, un posible embarazo y las discapacidades físicas y emocionales. Estas e
t
necesidades se abordarán a lo largo del capítulo. n
e
i
C
lugar de la entrevista a
p
l
Con independencia del lugar, la entrevista puede ser una experiencia gratificante para el paciente, e
D
para quienes lo acompañan y para usted. Haga que todos se sientan lo más cómodos posible. A
S
menudo, el espacio de que se dispone es reducido y más bien poco hospitalario, los colores no i
S
son cálidos, y las sillas tienen respaldo recto y resultan incómodas. No importa; lo principal es el e
n
paciente. Procure que entre usted y él no haya mesas o muebles voluminosos. Si es posible, haga M
poner un reloj enfrente de su posición donde pueda ver la hora (preferiblemente, detrás de la silla a
n
del paciente), y no consulte descaradamente el reloj de pulsera. Siéntese cómodo y a su gusto,
a
manteniendo el contacto visual y un tono de voz dialogante. Su actitud puede tranquilizar al
paciente y aliviar así la preocupación o el dolor que constituyen su principal motivo de inquietud.
Para ello, concéntrese en la situación concreta, concediendo a ese momento toda la prioridad y
dejando a un lado las distracciones personales y profesionales (v. cuadro 1-1).
estructura de la anamnesis
Realice la anamnesis para establecer una relación con el paciente, de manera que descubra con-
juntamente las cuestiones y los problemas que necesitan atención y prioridad. Le sugerimos una
aproximación ampliamente aceptada que puede y debe modificarse para adaptarla a cada circuns-
tancia individual:
◆ En primer lugar, los datos de identificación: nombre, fecha, hora, edad, sexo, raza, profesión y
fuente de referencia
◆ Queja principal (QP)
◆ Anamnesis de enfermedad o problema actual (AEA)
◆ Antecedentes médicos (AM)
◆ Antecedentes familiares (AF)
◆ Antecedentes personales y sociales (AS)
◆ Revisión de sistemas (RDS)
La queja principal es un breve enunciado del motivo por el cual el paciente está buscando
atención sanitaria. Son útiles las citas directas. No obstante, es importante llegar más allá de la
razón ofrecida e indagar preocupaciones ocultas que hagan que el paciente haya decidido buscar
atención médica en lugar de levantarse y dirigirse simplemente a su trabajo. Si el paciente
presenta inflamación de garganta, ¿por qué busca ayuda? ¿Tiene dolor y fiebre, o es la preocu-
pación provocada por una experiencia anterior con un pariente que desarrolló una cardiopatía
reumática? Muchos entrevistadores incluyen la duración del problema como parte de la queja
principal.
La comprensión de la enfermedad o problema actual exige una evaluación paso a paso de las
circunstancias que rodean al motivo principal para la visita del paciente. Una anamnesis completa
va más allá y pretende una exploración de la salud general del paciente antes que del problema
o. actual, que incluya experiencias médicas y quirúrgicas previas. Los contextos espiritual, psicosocial
elit y cultural de la vida del paciente son esenciales para la comprensión de estos episodios. La familia
d
n del paciente también ha de ser objeto de examen: salud, antecedentes médicos, enfermedades,
u
es fallecimientos e influencias genéticas, sociales y ambientales. Siempre deberá tener en mente una
n
ó pregunta que late en toda la investigación: ¿por qué le estará sucediendo esto a este paciente en con-
ci
za creto en este momento en particular? En otras palabras, si muchas personas están expuestas a un
utori problema potencial y sólo algunas sucumben a su exposición, ¿cuáles son los factores especiales
a
n en esta persona que condujeron al resultado que observa? Una indagación meticulosa sobre la
si
ar experiencia personal y social del paciente debe incluir los hábitos de trabajo y la diversidad de
pi
o relaciones en la familia, el centro de estudios y el lugar de trabajo. Finalmente, la revisión de los
c
o
ot sistemas comprende una revisión detallada de las posibles quejas en cada uno de los sistemas del
F
R. organismo, en busca de síntomas complementarios o aparentemente no relacionados que pueden
E
VI no haber aflorado durante el resto de la anamnesis. En este proceso son necesidades explícitas la
E
S flexibilidad, la apreciación de las sutilezas y la oportunidad de que el paciente responda a las
L
E
© preguntas y de explorar sus sentimientos.
