Table Of ContentKrankheit und soziale Ungleichheit
Andreas Mielck (Hrsg.)
Krankheit und
soziale U ngleichheit
Ergebnisse der
sozialepidemiologischen Forschung
in Deutschland
+
Leske Budrich, Opladen 1994
ISBN 978-3-322-95905-8 ISBN 978-3-322-95904-1 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-322-95904-1
© 1993 by Leske + Budrich, Opladen
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Inhalt
Vorwort ........................................................................................................... 9
J. Gostomzyk
Einleitung
'Gesundheitliche Ungleichheit' als Thema von Forschung
und Gesundheitspolitik .................................................................................. 13
A. Mielck
Ergebnisse der bisherigen Forschung
'Soziale Medizin'
Die Diskussion zu Beginn des 20. lahrhunderts ............................................ 35
A. Mielck
Soziale Differenzierungen in epidemiologischen und
medizinsoziologischen Untersuchungen auf dem Gebiet der DDR.
Gab es soziale Ungleichheit als medizinisch relevantes Problem? ................ 53
E. KunzelldorJf
Krankheit und soziale Ungleichheit: Empirische Studien
in West-Deutschland ...................................................................................... 93
A. Mielck, U. Helmert
Die Arbeitswelt als Ursache gesundheitlicher Ungleichheit ........................ 125
A. Oppolzer
Lebenslage und gesundheitliche Versorgung:
Erfahrungen aus einem Forschungsverbund ................................................ 167
P. E,Per
6 Inhalt
Krankheit und soziale Lage -einige Gedanken zu einem
in (West-)Deutschland ausgesparten Thema. ............................................... 179
H.-H. Abholz
Neue Forschungsergebnisse
Auswertungen von Survey-Daten
Sozialschichtspezifische Unterschiede in der selbst
wahrgenommenen Morbiditat und bei ausgewahlten
gesundheitsbezogenen Indikatoren in West-Deutschland ............................ 187
U. Helmert
Soziale Ungleichheiten im Krankenstand dargestellt
am Beispiel des Indikators
"Tage mit gesundheitlicher Beeintrachtigung" ............................................ 209
C. Bormann. E. Schroeder
Soziale Schicht und koronare Risikofaktoren
in Deutschland-Ost und -West.. ................................................................... 227
E. Claf3en
Krankheit und soziale Ungleichheit in der DDR: das Beispiel Gorlitz ........ 243
A. Mielck. P. Apelt
Gesundheitliche Risikoexposition, Gesundheitsverhalten und
subjektive Morbiditat von West- und Ostberlinem
insgesamt und nach sozialer Schichtzugehorigkeit.. .................................... 253
W. Kirschner. G. Meinlschmidt
Der EinfluB des Sozialmilieus auf das Gesundheitsverhalten ...................... 267
D. Korczak
Soziale Ungleichheit bei der Teilnahme an
Krebsfriiherkennungs-Untersuchungen
in West-Deutschland und in GroBbritannien ............................................... 299
A. Mielck. H. Brenner
Auswertungen von Routinedaten
Sozialschicht und Sterblichkeit bei mannlichen Angestellten
aus den alten Bundeslandem ....................................................................... 319
H. KLosterhuis. W. Miiller-Fahrnow
Inhalt 7
Soziale Polarisierung und Mortalitiitsentwicklung.
Erste Ergebnisse der Kommunalen Gesundheitsberichterstattung
des Landes Bremen ...................................................................................... 331
G. Tempel, K.-H. Witzko
Sliuglingssterblichkeit und soziale Ungleichheit.
Regionale Analysen der Sliuglingssterblichkeit und
der TotgeburtJichkeit fiir Berlin (West) 1970 bis 1985 ............................... 347
T. Elkeles, M. Frank, J. Korporal
Theoretische Grundlagen
Neuerungen der Ungleichheitsanalyse und die Programmatik
kiinftiger Sozialepidemiologie ..................................................................... 375
S. Hradil
GesundheitJiche Ungleichheit und das Lebensstilkonzept... ........................ 393
L. Pientka
Berutliche Gratifikationskrisen und Herz-Kreislauf-Risiko
-ein medizinsoziologischer Erkllirungsansatz sozial
differentieller Morbiditiit ............................................................................. 411
J. Siegrist
Soziale Ungleichheit und Mortalitiitsunterschiede:
Diskussion der Erkllirungsansiitze in Gro6britannien .................................. 425
G. Davey Smith, D. Blane, M. Bartley
Autoren ........................................................................................................ 453
Vorwort
Uber 100 Jahre einer auf den Grundsatz der Solidaritiit gegriindeten Sozial
gesetzgebung in Deutschland haben dem Thema "Krankheit und soziale Un
gleichheit" die einstige Brisanz genommen. Die mittlere Lebenserwartung der
hier Geborenen hat sich in dieser Zeit verdoppelt und der im Rahmen der So
zialversicherung fur Jedermann erreichbare medizinische Leistungsstandard
braucht den internationalen Vergleich nicht zu scheuen. Obwohl tiber 90%
der Bevolkerung durch die gesetzliche Krankenversicherung geschutzt sind,
ist heute das Erscheinungsbild trotz aller Leistungsfahigkeit des Systems nicht
ungetrubt: Das Gesundheitssystem ist nicht durch mangelnde Leistungsfahig
keit bedroht, sondern durch Strukturen, die zu wenig Augenmerk auf die inne
re Rationalitiit richten. Ein so unfinanzierbares System wurde sich selbst zer
storen (N. BlUm, 1987). In gesundheitspolitischen Diskussionen ist deshalb
die Finanzierbarkeit der Krankenversicherung das fast ausschlieBliche Thema,
denn bei etwa gleichbleibender Lebenserwartung und gleichbleibendem Kran
kenstand in den letzten Jahren sind die Kosten des Gesundheitswesens drama
tisch gestiegen. Dagegen spielt die Beeintriichtigung der Gesundheit einzelner
BevOikerungsgruppen durch ihre soziale Lage in der offentlichen Diskussion
keine oder nur eine sehr nachgeordnete Rolle.
In der in letzter Zeit zunehmend hitziger geflihrten gesundheitspolitischen
Debatte urn die Zukunft der sozialen Absicherung von Krankheit, die gegen
wfutig im Streit der zustiindigen Gesundheitspolitiker mit Funktionaren und
Standesvertretern der Arzte- und Apothekerschaft, der Pharmaindustrie und
den Krankenkassen urn das Gesetz zur Gesundheitsstrukturreform einen ge
wissen Hohepunkt erreicht hat, kommen die Betroffenen eigentlich nicht zu
Wort, weder in der Rolle als Beitragszahler noch in der als Patienten, also
Leistungsnehmer. Die Leistungsanbieter vertreten vehement effektiv und
durchaus berechtigt ihre Interessen. Die in diesem System eher als passiv er
scheinende Gruppe der Versicherten oder auch die Untergruppe der behandel
ten Patienten haben es schwer, Defizite der Versorgung zu erkennen. zu for-
10 Vorwort
mulieren oder gar zu beseitigen. Die Autoren des vorliegenden Buches haben
hier eine wichtige Stellvertreterfunktion ubernommen. Ihr Bericht zeigt, daB
die Sterblichkeit fUr Sauglinge und fur Erwachsene in den unteren Sozial
schichten hOher liegt und daB diese Unterschiede auch durch die Moglichkeit
einer einkommensunabhangigen Inanspruchnahme des gesundheitlichen Ver
sorgungssystems nicht voll ausgeglichen wird. Dieser Tatbestand war bisher
als Argument im Ringen urn eine Verbesserung unserer Krankenversicherung
nicht zu hOren, moglicherweise weil dafur der quantifizierte Nachweis fehlte.
Es ist wohl mehr als zufdllig, wenn zur gleichen Zeit, in der die bisherige
Struktur der Krankenversicherung zur Reform ansteht, auch eine ihrer wesent
lichen Ausgangsbedingungen, namlich die Beziehung zwischen Krankheit
und sozialer Lage, erneut Gegenstand wissenschaftlicher Forschung wird.
Nach langer thematischer Abstinenz in dieser Frage erscheinen etwa gleich
zeitig Berichte aus der GSF, einer Forschungseinrichtung des Bundes, und
aus dem Bundesgesundheitsamt (bga-Schrift "Sozialer Status und Gesund
heit" 1992) mit Ergebnissen einschlagiger sozialepidemiologischer Forschun
gen. Der aus der GSF vorgelegte Bericht stutzt sich in erster Linie auf Daten
aus der DHP-Studie, dem MONICA-Projekt, der Rentenversicherung (BfA)
und anderen Quellen. Die BGA-Studie basiert auf Daten aus dem ersten deut
schen reprasentativen Gesundheitssurvey, erhoben 1984-1986. Beide Studien
bestatigen die These, daB gesundheitliche Risiken, Morbiditat, Mortalirnt und
Kompetenz fUr gesundheitliches Handeln in der BevOlkerung ungleich verteilt
sind mit hoherer Belastung der Mitglieder unterer Sozialschichten.
Wir gehoren zu den reichsten Industrienationen der Welt und letztlich kann
jeder Burger das hochentwickelte System gesundheitlicher Versorgung errei
chen. Neben der unmittelbaren Behandlung von Krankheit dient dieses auch
dazu, bei Krankheit fUr den Betroffenen die negativen Bedingungen sozialer
Ungleichheit zu mildern. urn die Chancen der Heilung zu verbessern. auch
wenn es die Ursachen der sozialen Ungleichheit und die damit verbundenen
gesundheitlichen Belastungen nicht erreicht. Ais Ausdruck dieser Situation
sind beispielsweise die hohere Zahl von Krankheitstagen bei niederen Ein
kommensgruppen zu werten.
In den Zeiten der Industrialisierung im 19. lahrhundert und wahrend der er
sten Halfte unseres lahrhunderts. also in Zeiten mit verbreiteter wirtschaftli
cher Not. waren es in erster Linie Arzte. die sich engagiert tiber Zusammen
hange zwischen sozialer Not und Krankheit geauBert haben. Es ist bemer
kens wert, daB heute nicht die in der Krankenversorgung tatigen Arzte die Fra
gestellung erneut aufgegriffen haben. sondern Sozialforscher. Ihr Dilemma
Iiegt dabei in der sozialepidemiologischen Methode. sie konnen die Items
"Gesundheit" und "Armut" nur sehr abstrakt. annaherungsweise und unabhan
gig vom Einzelschicksal e.rfassen. und ihre mit Fachausdrucken tiberladene
Sprache weckt kaum Betroffenheit. Allerdings magen Gesundheitspolitiker
eher durch numerische Beschreibungen des Phanomens zu iiberzeugen sein
als durch die Darstellung von Einzelschicksalen.
Vorwort 11
Bei allgemeinem Wohlstand und einem eng geflochtenen sozialen Netz zur
Absicherung des Einzelnen im Notfall war in der Bundesrepublik in den zu
rtickliegenden Jahren kritische Sozialforschung zur gesundheitlichen Situa
tion der Bev61kerung kein dringendes Thema. Aber un sere Gesellschaft hat
sich verandert, vertikale Strukturierungen treten immer deutlicher hervor, Ar
mut wird offener und betrifft wohl auch zunehmend mehr Menschen. Es gibt
in unserem Lande neben Reichtum und breit verteiltem Wohlstand in beacht
lichem Umfang eben auch Armut, und jeder in der Praxis tatige Arzt weiB aus
personlicher Erfahrung, daB Armut haufig mit Gefahrdungen oder Beschadi
gungen der Gesundheit verbunden ist. So sind die Volkskrankheiten Band
scheibenschaden oder chronische Bronchitis in den unteren Sozialschichten
hiiufiger. Aber Epidemiologen brauchen Daten, wenn sie den Umfang und die
allgemeine Bedeutung eines Phanomens beschreiben wollen. Sie konnen Aus
sagen tiber Personengruppen nur dann machen, wenn sie Fragen stellen kon
nen und wenn gentigend viele Personen darauf Antwort geben. Armut ist
nicht immer leicht zu erkennen, denn Armut ist in unserer Gesellschaft kein
sozialpolitischer Oberbegriff. Arme Menschen werden in verschiedene Rand
gruppen mit einem jeweils typischen Merkmal aufgeteilt und sind ausge
grenzt. Beispielhaft werden folgende, fUr die Epidemiologen nur schwer er
reichbare Gruppen genannt, die in jeder Stadt zu finden sind: Wohnungslose,
NichtseBhafte. Alkoholiker, Drogenabhiingige. psychisch Kranke. verarmte
Alte, von denen ein Teil nach einem arbeitsreichen Leben die Abhangigkeit
von der Sozialhilfe im Alter schamhaft zu verbergen sucht. Diese Gruppen
werden in reprasentativen Bev61kerungsstichproben kaum erreicht oder er
kannt. falls sie tiberhaupt tiber eine Adresse verftigen, reihen sie sich wohl
stets in die Gruppe der Non-Responder ein. Ihr Anteil in der Bev61kerung
wird auf einige Prozent geschatzt, und ihre Probleme erscheinen bestenfalls in
den Berichten der Wohlfahrtspflege.
Altere Menschen, gemeint ist die groBe Gruppe der tiber 65jahrigen. wer
den bei groB angelegten gesundheitsbezogenen epidemiologischen Studien
zur Erkennung gesundheitlicher Risiken oftmals von vomherein ausgeschlos
sen. Erst unter dem Druck der standig steigenden finanziellen Aufwendungen
fUr Pflege und Betreuung beginnt die Entdeckung der Moglichkeiten der ge
sundheitlichen Rehabilitation dieses Personenkreises.
Die von den Autoren vorgelegten Analysen basieren meist auf Erhebungen.
die nicht speziell zum Thema "Krankheit und soziale Ungleichheit" durchge
fUhrt wurden. Das mindert ihren Wert nicht. 1m Gegenteil. die Bedeutung die
ser Arbeiten kann kaum hoch genug eingeschiitzt werden, wenn durch sie die
Aufmerksamkeit von Forschung und Gesundheitspolitik tiber das Thema
"Krankheit und soziale Ungleichheit" auf das Thema "Krankheit und Armut"
in unserem Land konzentriert wird.
Der vorliegende Bericht liefert wichtige Fakten und Argumente aus der So
zialwissenschaft. der Gesundheits-Systemforschung und der Sozialmedizin
fUr die aus inneren Widerspriichen notwendig gewordene gesundheitspoliti-
12 Vorwort
sche Debatte urn die Weiterentwicklung un seres Sozialversicherungssystems.
Der Bericht lenkt dabei die Aufmerksamkeit auch auf die Zusammenhange
zwischen Krankheitsentstehung und sozialer Lage unter den gegenwlirtigen
Lebensbedingungen. Es ist langst an der Zeit, daB die Gesundheitsdebatte
nicht den Gesundheitspolitikern und den Vertretern von Gruppeninteressen
alleine iiberlassen wird, vielmehr sollten auch Wissenschaftler ihre interessen
unabhangigen, objektiven Forschungsergebnisse mit einbringen. Den Autoren
des vorliegenden Berichts gebiihrt Dank dafUr, daB sie sich in dieser Angele
genheit zu Wort gemeldet haben.
Prof Dr. J.G. Gostomzyk
Prasident der Deutschen Gesellschaft fUr Sozialmedizin und Pravention
