kavernöz sinüs mikrocerrahi anatomisi, nöroşirürjikal yaklaşımlar ve kuru kranyumlarda ...

70 Pages·2007·23.52 MB·Turkish

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
2.BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ KLİNİĞİ

Doç. Dr.Mustafa Bozbuğa

KAVERNÖZ SİNÜS MİKROCERRAHİ ANATOMİSİ,
NÖROŞİRÜRJİKAL YAKLAŞIMLAR VE KURU KRANYUMLARDA
MORFOMETRİK ÇALIŞMA

UZMANLIK TEZİ
Dr. Cem Akgün
İstanbul 2007
Bugünlere gelmemde emeği olan herkese, başta
hocam Doç. Dr. Mustafa Bozbuğa’ya, aileme sonsuz
teşekkürlerimle…

Dr.Cem Akgün

2
İÇİNDEKİLER

1- GENEL BİLGİLER 4

2- TARİHÇE 5

3- ANATOMİ 6
•
KEMİK YAPILARIN İLİŞKİLERİ 12
•
DURAL İLİŞKİLER 16
•
NÖRAL İLİŞKİLER 20
•
KAVERNÖZ SİNÜS ÜÇGENLERİ 21
•
ARTERİAL İLİŞKİLER 27
•
VENÖZ İLİŞKİLER 32
4-ENDİKASYONLAR 35
5-KAVERNÖZ SİNÜS TÜMÖRLERİ 38
6-YAKLAŞIMLAR 42
7-MATERYAL VE METOT 53
8-BULGULAR VE GÖZLEMLER 54
9-DENEYİMLERİMİZDEN ÖRNEKLER 57
10-TARTIŞMA VE SONUÇ 60
11-REFERANSLAR 67

3
GENEL BİLGİLER

Sıklıkla kavernöz sinüs terimi kullanılır, fakat bu oluşum “Lateral sellar
kompartıman” olarak kullanılmalıdır. Çünkü bu venler ne kavernözdür ne de gerçek
dural sinüstür, ekstradural nöral aksis kompartımanının bir segmentidir.(1)

Kavernöz sinüs terimi yaygın kullanılışı sebebi ile bu yazıda kullanılmıştır.
Kavernöz sinüsler kafanın merkezinde, orta kafa tabanında dural duvarlarla çevrili,
nörovasküler yapılar içeren, medialde sella tursika, hipofiz bezi ve sfenoid kemik,
lateralde ise temporal lob ile komşu venöz yapılardır.(2) Her bir sinüs dural
duvarlarla çevrelenerek internal karotid arterin rotasına göre venöz boşluklar
oluşturur. Sinüs anteriorda süperior orbital fissürden arkada dorsum sellanın
lateraline uzanır. Kavernöz sinüsün anterior kenarı süperior orbital fissürün
kenarına yapışıktır, posterior duvarı medialde dorsum sella, lateralde Meckel
kavitesinin ostiumu arasındadır. Okulomotor , trochlear ve oftalmik sinirler lateral
4
duvarda seyreder. Abdusens siniri oftalmik sinirin medialinde ve internal karotid
arter ile arasında seyreder. Lateral duvarı temporal lob ile, çatısı basal sistern ile,
medial duvarı sella, pitüiter bez, sfenoid kemik gövdesi ile komşudur. Alt kenarı
internal karotid arterin intrakavernöz segmentinin horizontal parçasının altındadır.
Kavernöz sinüsün serebrum, serebellum, beyin sapı, yüz, göz, orbita, nasofarenks,
mastoid ve orta kulak ile venöz bağlantıları vardır.(3,4) Kavernöz sinüs ve karotid
arter, ekstraoküler sinirler ve pitüiter bez arasındaki ilişkiler sinüsün nörolog,
oftalmolog, otolaringolojist, endokrinolog ve tabiki nöroşirürjiyenler için özel bir yer
olmasını sağlamıştır. (5) Kavernöz sinüsün değişik nöral ve vasküler yapılarının
ilişkisini anlamak o bölgenin cerrahisini planlamaya yardım edecektir(6)

TARİHÇE

Kavernöz sinüsler uzun yıllar boyunca kafa tabanının en çok ilgi çeken, boyun
eğmez bölgelerinden biri olarak kalmıştır. Sinus kavernosusun ilk defa 1695 yılında
Ridley tarafından tarif edildiği tahmin edilmektedir. 1732 yılında Winslow sinüsün
içerisinde trabeküllerin bulunduğunu fark etmiş ve korpus kavernosum penise
benzettiği bu oluşuma “sinüs cavernosus” adını vermiştir. Campbell (1933) sinüs
içerisindeki trabeküllerin kan akımını çok yavaşlattığını belirtmiş, Hollinshead (1954)
bu görüşü destekleyerek buradaki trabeküler yapıların trombus oluşumunu
hazırlayan uygun bir zemin olduğunu belirtmiştir. (7) 1955 yılında Bonnet bu
görüşlere karşı çıkarak sinüs kavernosusun standart bir dura sinüsü olmadığını, iki
dura yaprağı arasındaki boşluğun a.karotis interna ve onu çevreleyen ven pleksüsleri
ve sinirler tarafından doldurulduğunu ifade etmiştir.(5) Yılarca kavernöz sinüs
bölgesi tümörleri internal karotid arter ve kranyal sinirlerin bu karmaşık yapılı
bölgede yaralanma riski sebebi ile inoperabl kabul edilmişlerdir. Yıllar içerisinde
yapılan çok sayıda anatomik çalışma (2,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21)
nörogörüntüleme yöntemlerindeki teknolojik gelişmeler ve mikroşirürjikal
tekniklerdeki gelişmeler ve deneyim artışı ile bu lezyonlara daha kabul edilebilir
morbidite ile cerrahi olarak müdahale edilebilmektedir. Radyocerrahi ve girişimsel
radyolojik yaklaşımlardaki gelişmeler ile birlikde bu bölgeye yapılacak cerrahi
yaklaşım endikasyonları tekrar tartışılmaya başlansa da sonuç olarak kavernöz sinüs
cerrahisi detaylı ve pratik anatomi bilgisi olan mikrocerrahi tekniklerde uzman
cerrahlara ihtiyaç duyar.
1965 yılına kadar Parkinson’un işaret ettiği karotido-kavernöz fistüle cerrahi
yaklaşım yazısının(14) yayınlanmasına kadar kavernöz sinüs lezyonlarına direk
cerrahi yaklaşımla ilgili nöroşirürjikal literaturde çok az bilgi mevcuttu. Bu bölge
uzun süre “no man’s land -hiç kimsenin bölgesi” olarak adlandırıldı. Modern
mikrocerrahi devrinin başlaması ile birkaç beyin cerrahının teşvik edici çalışmaları
ile bu bölgeye yönelik düşük morbidite ile cerrahi yaklaşımlar uygulanmaya
başlandı.(21) Browder (22) ve Parkinson (14) karotidokavernöz fistül tedavisi için ilk
5
kavernöz sinüs yaklaşımlarını gerçekleştirmişlerdir. Taptas (23), Umansky(19) ve
Dolenc (24) bu bölge çalışmalarında öncü olmuşlardır. Dolenc’ in epidural ve
subdural kombine yaklaşımı geliştirmesi ile bu yaklaşım standart metod olarak bu
bölgede kullanılmaya başlandı. (25) Günümüzde Rhoton, Al-Mefty, Fukushima,
Hakuba, Sekhar, Kawase, Spetzler ve Laws ve diğer pek çok kıymetli beyin
cerrahının çalışmaları ile pek çok merkez bölgeye yönelik operasyonları
gerçekleştirmektedir.

ANATOMİ

Her ne kadar anatomik temel bilgi önemli olsa da bu bölgede operasyon
yapacak cerrahlara yetersiz bilgi sağlar. Pek çok gizli giriş koridorları ve spesifik
anatomik sınırlar bu prosedürlerin güvenli olarak yerine getirilmesini kritik hale
getirir. Uygun hazırlık, mantıklı kadavra diseksiyon laboratuvarı kullanımı bu
lezyonlara başarılı yaklaşım şansını arttırır. (21)
Kavernöz sinüs internal carotid arterin kavernöz segmentinin trasesi
boyunca duranın katlantıları ile oluşur. Dural içerik sadece kavernöz karotid arter
değildir.Orbita , Sylvian fissür, orta ve anterior fossa venlerinin sonlandığı baziler,
süperior ve inferior petrozal ve interkavernöz sinüslerin serbest bağlantılar kurduğu
venöz bir kavşaktır.
6
(Rhoton’un Neurosurgery 51(Suppl 1):375-410, 2002 den alınmıştır.)

A)Okülomotor ve trochlear sinirler kavernöz sinüsün çatısından girerler. B) Kavernöz sinüsün lateral duvarı ve
Meckel kavitesinin dış dura tabakası soyulmuş. Süperior petrosal sinüs Meckel kavitesinin ostiumunun
üzerinden geçer ve kavernöz sinüsün posterior parçasına katılır. C)Okülomotor sinir sinüsün çatısında kısa bir
sisterne girer.(kırmızı ok) Kavernöz sinüs Gasser ganglionunun 1/3 üst kısmının medialinde yeralır.
Perikavernöz venöz pleksus foramen rotundum ve foramen ovale bölgesinin etrafında yeralırlar.D)Okulomotor,
trochlear ve oftalmik sinirler süperior orbital fissürde birbirlerine yaklaşırlar. E)Süperior oftalmik ven orbitadan
süperior orbital fissürden çıkar ve posteriora oftalmik sinirin altından kavernöz sinüse geçer. F) Kavernöz
sinüsün alt sınırı ( kesik çizgiler) internal karotid arterin karotid kanaldan çıktığı alttaki petrolingual
ligamentten geçtiği yerdir.

7
G) Sinirlerin kavernöz sinüs duvarında seyirleri izlenmekte. H) Dorello kanalının çatısını oluşturan
petrosfenoid ligamanın altından geçen abdusens sinirinin görülmesi sağlanmış .I) Anterior klinoid proçes
uzaklaştırılmış ve optik strut gözleniyor. Karotid arterin klinoid segmenti üst ve alt halka arasında kalan
kısmıdır ve bu kısım sıkı bir dura ile kaplıdır ve buna karotid boyunluk denir. J) Petrolingual ligaman internal
karotid arter kavernöz sinüse girerken üzerinde uzanır. Kavernöz sinüsün sınırları kesik çizgi ile
gösterilmiştir.Kavernöz sinüs laterale Meckel kavitesinin oturduğu trigeminal iz’ e uzanmaz. K) Oftalmik
arterin optik kılıfa birlikde girdiği gösterilmiş. Orbital apeksde arter optik kılıfı deler ve optik sinirin lateralinde
orbital apekse girer. L) Maksiler ve mandibular sinir arasında pterigopalatin fossadaki sfenopalatin gangliona
öne doğru giden Vidian sinir gözlenmekte.

(Rhoton’un Neurosurgery 51(Suppl 1):375-410, 2002 den alınmıştır.)

8
M) Trigeminal sinir öne devrilerek sfenoid sinüsün lateral kanadının girişi gözlenmekte. Derin petrosal sinir ve
büyük petrosal sinir birleşerek Vidian siniri oluşturur ve bu sinir öne doğru Vidian kanalda ilerleyerek
pterigopalatin fossaysa ulaşır. N) Petrolingual ve petrosfenoid ligamanların büyütülmüş görüntüsü.
Petrosfenoid ligaman dorsum sellanın lateral kenarının alt parçasından petröz apekse abdusens sinirinin
üzerinden uzanır. Kavernöz sinüsün posterior duvarının alt kenarı Dorello kanalının alt sınırındadır.
Anteriorda kavernöz sinüsün alt kenarı internal karotid arterin petrolingual ligamentin altından çıktığı ve
posterior kavernöz sinüse girdiği seviyededir. O) İnfratemporal fossa mandibular sinir ve maksiler arterin dalları
pterigoid kaslar ve pterigoid venöz pleksusu içerir. Maksiler sinir foramen rotundumdan pterigopalatin fossaya
girer. P) Pterigopalatin fossa posterior maksillar duvar ile pterigoid proçes arasındadır. Vidian sinir pterigoid
proçesin üst kısmını deler ve foramen rotundum altındaki alandan pterigopalatin fossaya girer. Maksiler sinir
zygomatic, infra orbital ve posterosuperior alveolar sinirleri ve pterigopalatin gangliona giden dalları verir.

(Rhoton’un Neurosurgery 51(Suppl 1):375-410, 2002 den alınmıştır.)

9
Miyazaki (26) kavernöz sinüsün irregüler kuboid şekilli olduğunu ve çatı,
taban, medial, lateral, anterior ve posterior duvarlardan oluştuğunu belirtmiştir:
Çatı: Trapezoid şekillidir. Anterior sınırı medialde C2 porsiyonunun orjininin
anterior kenarına ve lateralde süperior orbital fissürün lateral kenarına uyar.
Posteromedial nokta posterior klinoid proçes,posterolateral nokta IV.sinrin giriş
noktasıdır.
Taban: Sfenoid kemiğin büyük kanadının medial parçası oluşturur.
Medial duvar: Üst 1/3 kısmı hipofiz bezinin lateral duvarı , alt 2/3 kısmı
medial büyük kanat içerdiği karotid sulkusla oluşturur. Kobayashi karotid
sulkusun süperior kenarı ile karotid arter arasındaki dural poşa “Carotid cave” adını
vermişdir.( 27)
Lateral duvar: İç ve dış dural tabakalar oluşturur, dış ve kalın dural tabaka iç
ve ince tabakaya göre daha kolay soyulabilir. Lateral duvar III.,IV.,V. sinirin birinci
dalını içerir.
Anterior duvar: Süperior orbital fissür ve foramen rotundumu içerir.
Posterior duvar: Sınırları petroklinoid ligaman, klivusun süperolateral sınırı,
petröz apeks ve trigeminal ganglion oluşturur.
Rhoton’ a göre ise boydan boya sinüs, dar omurgası süperior orbital fissürde,
geniş pruvası –posterior duvarı- dorsum sellanın lateralinde petröz apeksin üzerinde
yerleşmiş bir gemi şeklindedir. 5 duvarı vardır. Bir çatı, lateral, medial, anterior ve
posterior duvar. Posterior duvarı posterior kranial fossa ile, medial duvarı sella
tursika , hipofiz bezi ve sfenoid kemik ile lateral duvarı temporal lob ile, çatısı bazal
sisternalar ile komşudur. Anteriorda ön sınırları dar kenarı süperior orbital fissüre,
inferiorda alt sınırı maksiler sinirin üst kenarına kadar uzanır.
Kavernöz sinüs kavernöz karotid segment ve dalları, sempatik pleksus, III.,
IV., VI kranyal sinirler ve V.sinirin birinci dalı, pek çok venöz oluşum ve boşluk
içerir.
Anteriorda anterior klinoid proçesin alt kenarını döşeyen dura ve okulomotor
üçgen ismini alan anterior ve posterior klinoid proçes ve petröz apeks arasındaki
dural yama çatıyı oluşturur. Okulomotor sinir sinüs çatısını bu üçgende deler.
Okulomotor üçgenin medial kenarını interklinoid dural katlantı( anterior ve
posterior klinoid proçesler arasında uzanır.) lateral kenarı anterior petroklinoid
katlantı ( anterior klinoid ve petröz apeks arasında uzanır) posterior kenarı posterior
petroklinoid katlantı (posterior klinoid proçes ve petröz apeks arasında
uzanır)oluşturur.
Kavernöz sinüs geniş posterior duvarını basiler sinüsün posterior duvarının
lateral parçası ile paylaşır ve buradaki venöz bağlantılar üst klivusa ve dorsum
sellaya uzanır. Kavernöz sinüsler arasındaki en büyük venöz bağlantı baziler
sinüsdür. Kavernöz sinüs baziler sinüse geniş bir bağlantı ile açılır. Süperior ve
inferior petrosal sinüsler baziler sinüsün lateral parçasına açılırlar ve kavernöz
sinüsün posterior duvarında, kavernöz , baziler ve süperior ve inferior petrosal
sinüslerin birbirine yaklaşdığı bu yerde büyük bir venöz kavşak oluşur. Kavernöz
sinüsün bu posterior duvar parçası dorsum sellanın lateralindeki basiler sinüsle
10