Table Of ContentGünter Weiß – Brigitte König
Infektionsmanagement auf
Intensivstationen
Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie
nosokomialer Infektionen
1. Auflage
Zuschriften an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München
E-Mail [email protected]
Wichtiger Hinweis für den Benutzer
Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen.
Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemach-
ten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen)
dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflich-
tung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen
in diesem Werk abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen.
Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht (®). Aus dem Fehlen
eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warenna-
men handelt.
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte
bibliografische Daten sind im Internet über http://www.d-nb.de/ abrufbar.
Alle Rechte vorbehalten
1. Auflage 2012
© Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.
12 13 14 15 16 5 4 3 2 1
Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachweis.
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen
Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesonde-
re für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektro-
nischen Systemen.
Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline
Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.
Planung: Martina Braun
Projektmanagement: Alexander Gattnarzik
Redaktion: Sonja Hinte, Bremen
Herstellung: Andrea Mogwitz, Sibylle Hartl, München
Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien
Druck und Bindung: L.E.G.O. S.p.A., Lavis, Italien
Zeichnungen: Stefan Dangl, München
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
ISBN 978-3-437-23135-3
Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com
Vorwort
In der Intensivmedizin hat es in den letzteenn 2200 JJaahh-- bleiben nosokomiale Infektionen auch in den nächs-
ren große technische Fortschritte und Therapiever- ten Jahrzehnten ein bedeutsames Problem. Obwohl
änderungen gegeben. Beispielhaft für die technische nicht unvermeidbar, können diese Infektionen in
Entwicklung stehen hochentwickelte Beatmungs- der Häufigkeit und der Prognose deutlich beeinflusst
technik und bettseitige extrakorporale Decarboxylie- werden. Etwa ein Drittel der geschätzten 500.000 no-
rungssysteme, die kontinuierliche Hämofiltration als sokomialen Infektionen in Deutschland könnten
Standard für das akute Nierenversagen im Intensiv- vermieden werden. Gleichzeitig würden die Anzahl
therapiebereich, Assistsysteme bei Herzinsuffizienz, der 10.000 bis 15.000 Todesfälle sowie die ökonomi-
die Möglichkeit zur Detoxifikation bei Leberversagen sche Belastung, die auf mehrere Milliarden Euro pro
und effektivere Systeme für das invasive hämodyna- Jahr in Deutschland geschätzt wird, reduziert wer-
mische Monitoring. Wichtige Beispiele für therapeu- den. Durch strikte Umsetzung der erforderlichen
tische Fortschritte sind die lungenprotektive Beat- krankenhaushygienischen Maßnahmen, eine konse-
mungsstrategie, die breitgefächerten Therapieemp- quente Infektionsprophylaxe, eine möglichst früh-
fehlungen für die Behandlung der Sepsis, die verbes- zeitige Diagnosestellung und adäquate Therapie
serte medikamentöse und interventionelle Therapie können Häufigkeit und Prognose beeinflusst wer-
der akuten Herzinsuffizienz, die kontrollierte Hypo- den. Zur Gewährleistung eines solchen effektiven
thermie nach Reanimationen und die frühzeitige Diagnostik- und Therapieprozesses sind neben aus-
Kraniotomie bei schweren zerebralen Schädigungen. reichender intensivmedizinischer Erfahrung eine
Fortschritte hat es auch in der mikrobiologischen Vielzahl wissenschaftlicher Grundlagenkenntnisse
und laborchemischen Diagnostik durch die Einfüh- aus den Bereichen der klinischen Medizin, der Mi-
rung schneller PCR-basierter mi krobiologischer Un- kro biologie und Immunologie, der klinischen Infek-
tersuchungstechniken und neuer Infektionsmarker, tiologie und der Krankenhaushygiene erforderlich.
wie das Procalcitonin, sowie bei der Durchsetzung Dieses Buch stellt durch die kompakte Zusammen-
hygienischer Erfordernisse gegeben. fassung wichtiger evidenz- und auch eminenzba-
Ein wichtiges und stetig zunehmendes Problem sierter Erkenntnisse und Erfahrungen aus diesen
für die Intensivmedizin ist geblieben: häufige noso- Bereichen einen Leitfaden zum Management von
komiale Infektionen, die bei 20–30 % der Patienten nosokomialen Infektionen dar.
den Behandlungsverlauf verkomplizieren bzw. ge- Für die Geduld bei der Fertigstellung des Buchs
fährden. Fatal bei diesen im Krankenhaus erworbe- möchte ich meiner lieben Frau Andrea ein ganz be-
nen Infektionen ist, dass die Patienten sie zusätzlich sonderes Dankeschön sagen. Neben Frau Prof. Dr.
erleiden und das häufig erst, nachdem das Grundlei- Brigitte König danke ich dem Verlag für die Hilfe
den scheinbar überwunden ist. Aufgrund der sich bei der Fertigstellung und Umsetzung des Buchs,
weiterentwickelnden invasiven technischen Metho- insbesondere der Lektorin Frau Sonja Hinte für die
den, der Fortschritte in der operativen Medizin – oft schnelle und aufwendige Korrektur.
auch in der Grenzzone zwischen Leben und Tod –
und der stetig steigenden Zahl älterer, körperlich ge- G. Weiß
schwächter und immunkompromittierter Patienten Magdeburg, August 2011
„Kann es wohl einen größeren Widerspruch
geben als eine Spitalkrankheit? Ein Übel,
welches man da erst bekommt, wo man sein
eigenes loszuwerden gedenkt?“
Prof. Johann Peter Frank (1745–1821)
Benutzerhinweise
MERKE
Dieser Kasten enthält zusammenfassende Merksätze für
den Leser.
ACHTUNG
Wichtige Warnhinweise werden in diesem Kasten aufge-
führt.
DE FI NI TI ON
Diese Kästen beinhalten Definitionen.
Adressen
Priv.-Doz. Dr. med. habil. G. Weiß Prof. Dr. rer. nat. habil. Brigitte König
Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und Inten- Stellvertretende Direktorin des Instituts für Medizi-
sivtherapie; Abteilung Intensivtherapie und Notfall- nische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
medizin Klinikum Magdeburg gemeinnützige GmbH am Universitätsklinikum Leipzig
Birkenallee 34 Liebigstr. 21
39130 Magdeburg 04103 Leipzig
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet [GW] gekennzeichneten Abbildungen: Priv.-Doz. Dr. med.
sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des habil. G. Weiß. Die Zeichnungen stammen von Stefan
Legendentextes in eckigen Klammern. Copyright der mit Dangl, München
Benutzerhinweise
MERKE
Dieser Kasten enthält zusammenfassende Merksätze für
den Leser.
ACHTUNG
Wichtige Warnhinweise werden in diesem Kasten aufge-
führt.
DE FI NI TI ON
Diese Kästen beinhalten Definitionen.
Adressen
Priv.-Doz. Dr. med. habil. G. Weiß Prof. Dr. rer. nat. habil. Brigitte König
Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und Inten- Stellvertretende Direktorin des Instituts für Medizi-
sivtherapie; Abteilung Intensivtherapie und Notfall- nische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
medizin Klinikum Magdeburg gemeinnützige GmbH am Universitätsklinikum Leipzig
Birkenallee 34 Liebigstr. 21
39130 Magdeburg 04103 Leipzig
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet [GW] gekennzeichneten Abbildungen: Priv.-Doz. Dr. med.
sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des habil. G. Weiß. Die Zeichnungen stammen von Stefan
Legendentextes in eckigen Klammern. Copyright der mit Dangl, München
Benutzerhinweise
MERKE
Dieser Kasten enthält zusammenfassende Merksätze für
den Leser.
ACHTUNG
Wichtige Warnhinweise werden in diesem Kasten aufge-
führt.
DE FI NI TI ON
Diese Kästen beinhalten Definitionen.
Adressen
Priv.-Doz. Dr. med. habil. G. Weiß Prof. Dr. rer. nat. habil. Brigitte König
Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und Inten- Stellvertretende Direktorin des Instituts für Medizi-
sivtherapie; Abteilung Intensivtherapie und Notfall- nische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
medizin Klinikum Magdeburg gemeinnützige GmbH am Universitätsklinikum Leipzig
Birkenallee 34 Liebigstr. 21
39130 Magdeburg 04103 Leipzig
Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet [GW] gekennzeichneten Abbildungen: Priv.-Doz. Dr. med.
sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des habil. G. Weiß. Die Zeichnungen stammen von Stefan
Legendentextes in eckigen Klammern. Copyright der mit Dangl, München
Abkürzungen
AHA American Heart Association LOP late onset Pneumonie
AHCPR Agency for Health Care Policy and LPS Lipopolysaccharide
Research MARS mixid antagonistic response syndrome
ANC absolute neutrophil count MDR multi drug resistence
aNV akutes Nierenversagen MHK minimale Hemmkonzentration
APR Akute-Phase-Reaktion MOV Multiorganversagen
AWMF Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftli- MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus
chen medizinischen Fachgesellschaften aureus
BAL bronchoalveoläre Lavage NF-κB Nuklearfaktor-kappa-B
BLH β-Laktamase-Hemmer NOMI nichtokklusive mesenteriale Ischämie
BSI Blutstrominfektion PAE postantibiotischer Effekt
BSR Blutkörperchensenkungsreaktion PCP Pneumozystispneumonie
CDAC Clostridium-difficile-assoziierte Kolitis PCT Procalcitonin
CDC Center for Desease Control and Prevention PEG Paul-Ehrlich-Gesellschaft
CMV Zytomegalievirus PEP Postexpositionsprophylaxe
CPIS Clinical Pulmonary Infection Score PGN Peptidoglykane
CRP C-reaktives Protein PTLD Posttransplantationslymphoproliferation
EBV Epstein-Barr-Virus RSV Respiratory Syncytial Virus
EOP early onset Pneumonie SDD selektive Darmdekontamination
ERCP Endoskopisch retrograde Cholangio- SIRS systemisches inflammatorisches Response-
pankreatikografie Syndrom
ESBL extended spectrum β-Lactamase sbP spontane bakterielle Peritonitis
FOU Fever of unknown origin SOD selektive oropharyngeale Dekontamination
HAV Hepatitis-A-Virus SOP Standard Operating Procedure
HBV Hepatitis-B-Virus SOT solide Organtransplantation
HCV Hepatitis-C-Virus STSS Streptokokken-induziertes toxisches
HHV humanes Herpesvirus Schocksyndrom
HMPV humanes Metapneumovirus TB Tracheobronchitis
HSV Herpes-simplex-Virus TDM therapeutisches Drug-Monitoring
HWI Harnwegsinfektion VAT Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis
HWK Harnwegskatheter TNF Tumor-Nekrose-Faktor
IDSA Infectious Diseases Society of America TREM-1 Triggering Receptor expressed on Myeloid
ITS Intensivstation Cells 1
JCV John-Cunningham-Virus (Polyomavirus 2) VAP Ventilator-assoziierte Pneumonie
KaBSI katheterassoziierte Blutstrominfektion VRE Vancomycin-resistente Enterokokken
LBP Lipopolysaccharid-bindendes Protein VZV Varicella-Zoster-Virus
KAPITEL
1
Günter Weiß
Nosokomiale Infektionen
Infektionen zählen zu den häufigsten Diagnosen auf einen früheren Krankenhausaufenthalt zurückzuführen
ist. Bei unbekannter Inkubationszeit gilt die Infektion als
Intensivtherapiestationen. Aufgrund der oft schwe-
nosokomial, wenn sie 48 Stunden nach stationärer Auf-
ren Verläufe und der hohen Letalität gehören sie zu
nahme auftritt. Ein Patient kann gleichzeitig oder nachei-
den häufigsten Todesursachen. Mit etwa 60 % steht
nander an mehreren nosokomialen Infektionen erkran-
auf operativen Intensivstationen die Sepsis an erster ken. Ein Erregerwechsel wird als neue Infektion definiert.
Stelle der Todesursachen. Infektionsverläufe kön-
nen anhand der Genese in ambulant erworbene von
im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Infek- Das Robert-Koch-Institut (RKI) äußert sich zu den
tionen unterschieden werden. Etwa 20–30 % der Pa- CDC-Definition wie folgt: „Die CDC-Definitionen
tienten, die auf einer Intensivstation behandelt wer- dienen der Beurteilung von Symptomkomplexen im
den, erkranken im Behandlungsverlauf an mindes- Sinne einer einheitlichen Festlegung über das Vor-
tens einer nosokomialen Infektion. handensein nosokomialer Infektionen im Rahmen
Ein weiteres zwingendes Problem ist die Ver- der Surveillance nosokomialer Infektionen. Sie sol-
meidbarkeit eines großen Anteils dieser Infektionen. len die nationale (z. B. mit den nationalen Referenz-
daten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-
Systems [KISS]) und internationale Vergleichbarkeit
von Surveillancedaten sicherstellen. Es handelt sich
1.1 Definition
hierbei um rein epidemiologische Definitionen zur
Festlegung nosokomialer Infektionen, sie dienen
nicht der Beurteilung einer Therapiebedürftigkeit in-
Werden Infektionen im Krankenhaus oder ande- dividueller Patienten oder der Ableitung notwendi-
ren medizinischen Einrichtungen erworben, ger Diagnostikmethoden“ [1].
spricht man von krankenhausassoziierten bzw. no- Allgemeine Definition einer nosokomialen Infek-
sokomialen Infektionen. Laut Definition des Cen- tion: Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mi-
ters for Desease Control and Prevention (CDC) kro organismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder
gelten alle im Krankenhaus sowie in anderen me- systemische Infektionszeichen vor. Es dürfen keine
dizinischen Einrichtungen erworbenen Infektio- Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei
nen als nosokomial. Die Inkubationszeit muss da- der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder
bei berücksichtigt werden: Ist sie unbestimmt, gel- in der Inkubationsphase war. Außerdem gilt: Die
ten alle ab 48 Stunden nach Aufnahme in das Entscheidung über das Vorhandensein einer Infekti-
Krankenhaus auftretenden Infektionen als nosoko- on erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Befun-
mial. Der Patient kann dabei mehrere Infektionen de und der Ergebnisse der Labormedizin.
durchmachen. Die klinischen Hinweise können aus der direk-
ten Patientenbeobachtung gewonnen oder den
DEFINITI O N Krankenunterlagen entnommen werden. Laborbe-
Alle durch Mikroorganismen hervorgerufenen Infektio- funde können mikrobiologisch kulturelle Befunde
nen, die in kausalem Zusammenhang mit einem Kran- sein, Ergebnisse serologischer Untersuchungen
kenhausaufenthalt entstehen, werden als nosokomial
oder mikroskopischer Nachweismethoden. Andere
eingestuft. Eine bei Krankenhausaufnahme bestehende
zu berücksichtigende diagnostische Untersuchun-
Infektion gilt als nicht nosokomial, wenn sie nicht auf
gen sind: z. B. Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-,
2 1 Nosokomiale Infektionen
MERKE
Szintigrafie- und Endoskopie-Untersuchungen, Bi-
20–30 % aller Intensivpatienten erleiden im Behand-
opsien oder Punktionen. Die Diagnose des behan-
lungsverlauf eine nosokomiale Infektion.
delnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung
Ein Drittel der nosokomialen Infektionen sind vermeidbar.
1 während einer Operation, einer endoskopischen
Untersuchung oder anderer diagnostischer Maß-
nahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resul- Auf den Intensivstationen findet sich die höchste
tiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für ei- Prävalenz von Infektionen sowohl häuslicher als
nige Infektionen, sofern nicht zwingende Gründe auch nosokomialer Genese (› Tab. 1.1).
für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. Große Studien zur Epidemiologie nosokomialer
vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet Infektionen zeigen, dass Infektionen der oberen
werden konnten). und unteren Atemwege mit etwa 60 % und mit
Die Infektionen können durch endogene oder großem Abstand die häufigsten Infektionen auf
exogene Infektionserreger hervorgerufen worden Intensivstationen sind. Es folgen primäre Blut-
sein. Infektionen, die während des Krankenhaus- strominfektionen (14–16 %), Harnwegsinfektio-
aufenthalts erworben sind und erst nach Entlas- nen (12–18 %), Infektionen des Gastrointestinal-
sung evident werden, gelten ebenfalls als nosoko- trakts (13,4 %) und Wundinfektionen (bis 7 %)
mial. Infektionen, die mit Komplikationen oder (› Tab. 1.2). Die Inzidenz und die Lokalisation
Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vor- der Infektionen sind abhängig vom Patientengut
handenen Infektionen verbunden sind, werden und dem Risikoprofil der Intensivtherapiestatio-
nicht als nosokomial angesehen. Ein alleiniger Er- nen. Auf chirurgischen Intensivstationen machen
regerwechsel reicht nicht aus, um eine neue Infekti- postoperative Komplikationen, z. B. Peritonitis,
on zu diagnostizieren. Für die Diagnose einer neu- einen größeren Anteil nosokomialer Infektionen
en Infektion des gleichen Organsystems wird zu- aus. Viele Patienten erleiden im Behandlungsver-
sätzlich ein klinisch freies Intervall gefordert. Eine lauf mehrere Infektionen. So zeigten Patienten mit
reine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf einer tertiären Peritonitis während ihrer durch-
der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Ex- schnittlichen Behandlungszeit von 44 Tagen 5 no-
kreten oder Sekreten ohne klinische Symptome) ist sokomiale Infektionsepisoden [3]. Eine Statistik
keine Infektion. der nosokomialen Infektionen aus dem Jahr 2008
Entzündungen nicht infektiöser Genese (z. B. al- der überwiegend operativen 24-Betten-Intensiv-
koholtoxische Pankreatitis) werden nicht erfasst. station des Klinikums Magdeburg stimmt mit die-
Die Vermeidbarkeit bzw. Unvermeidbarkeit hat auf sen epidemiologischen Daten überein. Unter 235
die Diagnostik einer nosokomialen Infektion keinen registrierten nosokomialen Infektionen fanden
Einfluss. Die allgemeinen CDC-Definitionen gelten sich am häufigsten Pneumonien (41 %), abdomi-
für alle Infektionen bei allen Patienten unabhängig nelle Infektionen (16 %), Harnwegsinfektionen
von Lebensalter oder Immunstatus [1]. (14 %), ZVK-Infektionen (13 %) und schwere
Wundinfektionen (13 %).
Tab. 1.1 Prävalenz von Infektionen nach Fachrichtun-
1.2 Epidemiologie gen (Angaben in %) [2].
Fachrichtung nosokomiale nichtnosokomiale
Infektionen Infektionen
In Deutschland treten jährlich etwa 500.000 bis Innere Medizin 3,0 13,9
600.000 nosokomiale Infektionen auf. Jeder vierte Chirurgie 3,8 7,0
Patient, der auf einer Intensivstation behandelt Gynäkologie 1,4 4,2
wird, erleidet im Behandlungsverlauf wenigstens ei- Intensivmedizin 15,3 14,2
ne nosokomiale Infektion. Etwa 15.000 Patienten
sterben an der nosokomialen Infektion.
