Het astma formularium: Een praktische leidraad

101 Pages·2017·2.51 MB·English

by  J. C. C. M. In ’t Veen, N. H. Chavannes

Het Astma Formularium
Het Astma Formularium
een praktische leidraad
e
2 editie
dr. J.C.C.M. in ’t Veen
prof. dr. N.H. Chavannes
Houten 2016
Ó 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden ver-
veelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand,
of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elek-
tronisch, mechanisch, door fotokopie¨en of opnamen, hetzij op enige
andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van
de uitgever.
Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op
o
grond van artikel 16b Auteurswet j het Besluit van 20 juni 1974, Stb.
351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en
artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde
vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051,
2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit
deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken
(artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak
een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen
aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuisthe-
den die eventueel in deze uitgave voorkomen.
ISBN 978 90 368 1057 9
NUR 870/871
Ontwerp omslag: Designworks, Oud Gastel
Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg
Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist
Bohn Stafleu van Loghum
Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
Inhoud
Over de auteurs 7
Voorwoord 9
1 Pathofysiologie en etiologie 1 1
1.1 Wat is astma? 1 1
1.2 Pathologie 1 2
1.3 Pathofysiologie 1 3
1.4 Etiologie 1 6
2 Epidemiologie 23
3 Diagnostiek 28
3.1 Anamnese 28
3.2 Lichamelijk onderzoek 30
3.3 Longfunctie 3 1
3.4 Reversibiliteit 33
3.5 Provocatietests 35
3.6 Niet-invasieve technieken om luchtweginflam-
matie vast te stellen 36
3.7 Aanvullend onderzoek 37
3.8 Differentiaaldiagnose en overlap COPD 38
3.9 Astma en COPD 39
4 Ziekteclassificatie en behandeldoelen 4 1
4.1 NHG en GINA: controle 4 1
4.2 Perifere inflammatie 44
4.3 Fenotype 46
5 Behandeling 49
5.1 Niet-medicamenteus 49
5.2 Medicamenteus 53
6 Het Astma Formularium
5.3 Behandelstrategiee¨n ICS 64
5.4 Inhalatorkeuze 65
5.5 Behandeling van een exacerbatie: longaanval 65
5.6 Zwangerschap en astma 70
5.7 Zelfmanagement 70
5.8 Experimenteel 73
5.9 Ernstig astma 75
6 Monitoring, controle, verwijzing 78
6.1 Monitoring 78
6.2 Controlefrequentie en spirometrie 79
6.3 Verwijzing naar de tweede lijn 80
7 Organisatie van zorg 8 1
7.1 Verantwoordelijkheden en samenwerking 8 1
7.2 Consultatie of verwijzing 8 1
7.3 De rol van de praktijkondersteuner of longver-
pleegkundige 82
7.4 De rol van de apotheker 83
7.5 Aandachtspunten voor bespreking/afstemming
in de regio 83
7.6 Zorgstandaard Astma 84
Gebruikte literatuur 86
Geneesmiddelenoverzicht 93
Over de auteurs
dr. j.c.c.m. in ’t veen
Longarts, Afdeling Longziekten, STZ Expertisecentrum Astma &
COPD, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam
prof. dr. n.h. chavannes
Huisarts, Hoogleraar eHealth Toepassingen in Disease Manage-
ment, Afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde, Leids
Universitair Medisch Centrum, Leiden
Voorwoord
Astma is een veelvoorkomende aandoening, in alle leeftijdscate-
goriee¨n. Astma staat op de zesde plaats van redenen waarom
mensen de huisarts bezoeken. De helft van de pati¨enten met
astma heeft ook contact met een specialist. Er is dus meer dan
voldoende reden om Het Astma Formularium aan u te presenteren.
Het boekje is vooral bedoeld als bondig naslagwerk in de dage-
lijkse praktijk, in zowel de eerste als de tweede lijn. Gezien de
opzet van het boekje, kan de inhoud nooit volledig alle facetten
van de ziekte astma bronchiale dekken. Toch hopen wij dat we er
in grote lijnen in geslaagd zijn om alle domeinen te benoemen.
Bij de samenstelling van het boek hebben de NHG-standaard
2015 en de GINA-richtlijn nadrukkelijk als basis gediend.
Hans in ’t Veen
Niels Chavannes
1 Pathofysiologie en etiologie
1.1 Wat is astma?
Astma is een aandoening van de luchtwegen, gekarakteriseerd
door een chronische luchtweginflammatie die op den duur leidt
tot structurele veranderingen, de zogeheten luchtwegremodelle-
ring. Deze ontstekingsreactie uit zich in nog niet geheel opge-
helderde pathofysiologische fenomenen, waaronder een over-
matige prikkelbaarheid van de luchtwegen; hierdoor ontstaan de
klachten van kortademigheid en piepen.
In verband met de genoemde vraagtekens is de definitie van
astma vooralsnog een beschrijvende:
Astma is een chronische inflammatoire aandoening van de
luchtwegen waarbij vele cellen en hun producten een rol spelen.
De chronische ontstekingsreactie wordt gekarakteriseerd door
een bronchiale hyperreactiviteit met een aanvalsgewijs optre-
dende bronchusobstructie, met als gevolg klachten van kortade-
migheid, piepende ademhaling, sputumproductie en hoesten.
De bronchiale hyperreactiviteit is de eigenschap van de luchtwe-
gen om met een versterkte bronchusobstructie te reageren op
prikkels waarop gezonde mensen niet of nauwelijks reageren.
Hierbij is er een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor
allergische (IgE-gemedieerde) en/of niet-allergische prikkels (in-
spanning, rook, fijn stof, mist, kou, virale infecties). Deze wis-
selende obstructie, doorgaans meer uitgesproken in de vroege
ochtend, is in de regel reversibel of met medicatie te verhelpen.
12 Het Astma Formularium
1.2 Pathologie
De ontstekingsreactie bij patie¨nten met astma is persisterend van
karakter, zelfs al zijn de symptomen episodisch, en is aanwezig in
de diverse klinische presentatievormen van astma. De inflamma-
tie beperkt zich in de regel niet tot de longen, maar is ook in het
neusslijmvlies terug te vinden. Bij zestig tot zeventig procent van
de pati¨enten met allergisch astma komt allergische rhinitis voor.
Bij blootstelling aan een allergeen kan een vroege en/of late
reactie ontstaan. Bij de vroege reactie vindt degranulatie van de
mestcellen plaats, waardoor mediatoren vrijkomen die broncho-
spasme, oedeem en hypersecretie veroorzaken. Bij de late reactie
spelen ontstekingscellen een essenti¨ele rol. Van alle astmapa-
ti¨enten met een allergie vertoont de meerderheid o´f een vroege
reactie o´f een combinatie van een vroege en een late reactie.
Klassiek werd hierbij de (geactiveerde) eosinofiele granulocyt als
de belangrijkste ontstekingscel gezien. Daarnaast zijn andere
cellen in toegenomen aantallen aanwezig in de luchtwegen,
zoals de geactiveerde mestcel en de T-lymfocyt (waaronder de
Th2-helpercel). De dendritische cel is van belang bij antigeen-
presentatie en Th2-activatie (zie paragraaf 1.4). Macrofagen, ge-
activeerd door allergenen, zijn in aantal toegenomen in de
luchtwegen van pati¨enten met astma. Hoewel de rol van de
neutrofiele granulocyt onduidelijk is in het ontstekingsproces,
wordt deze cel teruggevonden bij pati¨enten met ernstig astma.
Niet alleen primair-inflammatoire cellen spelen een rol, ook
luchtwegcellen zelf (epitheelcel, gladde spiercel, fibroblast en
zenuwcel) lijken van belang in het ontstekingsproces (zie figuur
1). Hierbij ontstaat een ingewikkelde interactie tussen alle cellen,
waarbij vele inflammatoire stoffen een aandeel hebben (zie tabel
1). Corticostero¨ıden zijn zeer krachtig en effectief in het remmen
van de ontsteking, met verbetering van klachten en spirometrie.
Dit medicament heeft zijn aangrijpingspunt niet op een speci-
fieke cel of stof, maar juist op de gehele cascade bij astma. Geen
der betrokken mediatoren heeft voor zover bekend een zodanig
doorslaggevende rol dat selectieve blokkade hiervan het inflam-
matoire proces kan opheffen. Alleen specifieke leukotri¨enen-
blokkade geeft verbetering van symptomen en longfunctie.
Naast het inflammatoire proces pur sang, spelen ook structurele
veranderingen een rol. Oedeem is het gevolg van de toename aan
cellen en de bijkomende ontstekingsreactie en vasodilatatie/