Table Of ContentSEGUNDA EDICIÓN
H. Hunter Handsfield, MD
Professor of Medicine
University of Washington School of Medicine
Director, STD Control Program
Department of Public Health - Seattie <& King County
Seattie, Washington
Contenido
Sección I. Cosideraciones generales
1. Enfoque clínico de pacientes expuestos o con ETS………………………….. 3
Sección II. Enfermedades bacterianas de transmisión sexual
2. Infecciones por Chlamydia………………………………………………………….. 15
3. Gonorrea……………………………………………………………...………. 25
4. Sífilis…………………………………………………………………..……... 37
5. Chancro blando (chancroide)………………………………………...……….. 61
6. Granuloma inguinal………………………………………………………....... 69
Sección III. Enfermedades víricas de transmisión sexual
7. Herpes genital……………………………………………………………...… 77
8. Infección por el virus del papiloma humano……………………………...…. 95
9. Molluscum contagiosum…………………………………………………...… 111
10. Infección por el virus de la inmunodef¡ciencia humana………………..….... 117
11. Hepatitis víricas, citomegalovirus y otros virus……………………….….…. 133
Sección IV. Infestaciones cutáneas
12. Pediculosis pubis………………………………………………….…..……… 139
13. Sarna…………………………………………………………………………... 143
Sección V. Síndromes clínicos
14. Uretritis no gonocócica……………………………………………………….. 153
15. Epididimitis…………………………………………………………………… 161
16. Síndrome de Reiter…………………………………………………………… 165
17. Cervicitis mucopurulenta……………………………………………………... 173
18. Infecciones vaginales………………………………………….………………. 181
19. Enfermedad inflamatoria pélvica…………………………………………….. 197
20. Proctitis, colitis y enteritis…………………………………...………………. 205
21. Dermatosis genitales de transmisión no sexual …………...………………… 213
Apéndice. Historia clínica, exploración física y análisis de laboratorio en la
evaluación del paciente con ETS………………………………………………….. 231
Índice……………………………………………………………………...………. 234
Prólogo
Hasta hace cincuenta años, las enfermedades venéreas eran parte importante de los
estudios y ensayos médicos, pero con el descubrimiento de la penicilina -principal
tratamiento de las enfermedades venéreas y de otras enfermedades infecciosas-, la
venereología quedó relegada a un segundo plano y pasó a convertirse en una especialidad
que suscitaba poco interés; los cuidados clínicos de "esa clase" de pacientes quedaron en
manos de equipos poco cualificados o de médicos desilusionados. La medicina y los
sistemas de salud pública no repararon en los cambios que se iban a producir... El
primero, la demografía y los cambios sociales -la revolución sexual, el boom de
crecimiento de la población y la migración urbana-, expone a más gente al riesgo de
contraer una enfermedad de transmisión sexual. Segundo, los avances en microbiología,
inmunología y epidemiología conforman una lista de enfermedades de transmisión sexual
que se desconocían anteriormente, muchas de las cuales fueron difíciles de diagnosticar y
tratar, y todavía causan serias y duraderas secuelas. Tercero, la aparición del sida, la ETS
más devastadora de todos los tiempos.
Las ETS son, con mucho, las afecciones más comunes en cualquier sociedad. Casi
la mitad de la población de Estados Unidos está contagiada de una o más de ellas; por
ejemplo, el papiloma vírico genital infecta a más de la mitad de las personas sexualmente
activas y, al menos, la cuarta parte de la población tiene infecciones causadas por un
herpes genital. Estas enfermedades son los antecedentes más comunes de embarazos
ectópicos e infertilidad en la mujer y el modo de transmisión sexual del cáncer cervical
convierte a éste en uno de los tumores malignos más corriente en mujeres. Las "nuevas"
ETS como la infección por Chlamydia, el herpes genital, la infección vírica por papiloma,
al igual que la tradicional sífilis o gonorrea siguen provocando graves problemas de salud
y causando estragos en la mayor parte de los países desarrollados. Finalmente está el
sida, una enfermedad que se ha expandido con devastadora eficacia en presencia de otras
ETS y genera así un círculo vicioso.
Prólogo
A pesar de todo esto, a excepción del sida, la mayor parte de los facultativos
tienen escasos conocimientos en las enfermedades de este tipo, y en los países
industrializados, la mayor parte de ellos completa su preparación con poca o ninguna
experiencia en el diagnóstico y tratamiento de las ETS. Esta obra está designada como
una forma rápida de "subirse al tren" para aquellos médicos que se encuentren, a veces
para su sorpresa, tratando a este tipo de pacientes y necesiten una forma fácil y rápida de
diagnóstico y tratamiento. Todos los procedimientos clínicos descritos en este libro están
dentro de un aprendizaje básico, y la mayor parte de las pruebas de laboratorio tienen
costes razonables. Además, todos los casos descritos proceden de pacientes reales.
Como en todos los libros, esto no habría sido posible sin la generosa asistencia de
mis colegas. Rick Berger, Karl Beutner, Fred Bushnell, Connie Celum, Ann Collier, Larry
Corey, John Douglas, David Eschenbach, Gavin Hart, Sharon Hillier, King Holmes, Mac
Hooton, Phil Kirby, Barbara Krekeler, John Krieger, Sheila Lukehart, Jeanne Marrazzo,
Steve Medwell, David Soper, Pal Wolner-Hanssen, David Spach, Walter Stamm, Claiere
Stevens, Christina Surawicz, Anna Wald, Wil Whittington, Bob Willkens y Bob Wood
cedieron imágenes, revisaron capítulos y, en general, colaboraron en esta edición. Los
compañeros del Public Health, de Seattle y de la King Country Sexually Transmitted
Disease Clinic me remitieron pacientes y proporcionaron sabios consejos que me han
hecho mantener los pies en la tierra. Gracias también a Kitty McCullough, editor de des-
arrollo. Para finalizar, Marty Wonsiewicz, mi editor, merece una consideración especial
por su comprensión, tacto y paciencia con mi demora en la preparación de esta edición.
Por último, doy las gracias a mi mujer, Patricia Mclnturff por estimularme a completar
ambas ediciones y tolerar el consiguiente deterioro de nuestra vida personal.
H. Hunter Handsfield
Seattle, Washington
Poco después de enviar este libro a imprenta, los Centersfor Disease Control and
Prevention (CDC) convocaron una reunión para revisar las recomendaciones de los
tratamientos de las ETS. Muchos de los cambios se anticipan ya en este libro:
• Levofloxacina oral de 250 mg como terapia inicial en casos de gonorrea no
severa.
• Ceftriaxona como tratamiento de la sífilis o neurosífilis en pacientes alérgicos a
la penicilina.
• Azitromicina para la sífilis en dosis recomendadas de 1 g oral como profilaxis
tras la exposición y 2 g orales (o el doble, cada dos semanas) como tratamiento
de la sífilis primaria y secundaria sólo cuando la penicilina esté contraindicada
o las inyecciones no resulten prácticas y el paciente no se adapte a la
doxiciclina en dosis múltiple.
• Levofloxacina, meropenem y otras sustancias para el tratamiento de la
enfermedad inflamatoria pélvica.
• Valaciclovir de 500 mg, dos veces al día durante tres días, para el herpes genital
recurrente.
• Permetrin tópico, como tratamiento de la sarna en mujeres embarazadas.
I
Sección
Consideraciones generales
1
Capítulo
Enfoque clínico de pacientes
expuestos o con ETS
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) han protagonizado durante las tres últimas
décadas gran parte de los cambios epidemiológicos y clínicos más relevantes de la
patología infecciosa. Aunque la incidencia de ETS bacterianas ha descendido durante la
década de los 90 en el mundo occidental, continúa siendo una epidemia en gran parte del
planeta, incluso en los países desarrollados. De hecho, Estados Unidos tiene unos índices
de ETS "clásicas" muy superiores a los de cualquier otro país industrializado,
demostrando la influencia de los factores demográficos, sociales y conductuales en las
enfermedades infecciosas, a pesar de la disponibilidad de diagnóstico y tratamiento efectivo.
Estas enfermedades incorporan todos los elementos de las infecciones "de nueva
aparición", esto es: reconocimiento de nuevos o aparentemente nuevos patógenos,
síndromes y complicaciones, aparición de resistencias en gérmenes previamente
susceptibles, aumento de la importancia de infecciones víricas y una difusión rápida debida a
la revolución en viajes y comercio en el ámbito internacional.
El control y profilaxis de las ETS se considera un problema ginecológico. Muchas ETS
parecen transmitirse de modo más eficaz de hombre a mujer que a la inversa, probable-
mente porque el área de exposición es mayor en la mujer, ya que la vagina actúa como un
reservorio que prolonga el tiempo de exposición a las secreciones infecciosas, y porque el
riesgo de traumatismo durante el coito puede ser mayor en la mujer que en el hombre.
Las mujeres son más proclives que los hombres a padecer infecciones asintomáticas o sub-
clínicas, en ellas los síntomas clínicos son menos específicos y algunas pruebas
microbiológicas son menos sensibles para detectar la infección, haciendo el diagnóstico más
dificultoso. Es más, las mujeres y sus hijos tienen mucho mayor riesgo que los hombres de
sufrir secuelas permanentes o de larga duración. Desgraciadamente la mayor parte de las
ETS excluyendo el SIDA se consideran problemas menores que no justifican el empleo de
recursos públicos para su prevención.
4 • Sección I • Consideraciones generales
La etapa de mayor riesgo de ETS está comprendida entre la adolescencia y el comienzo de la
edad adulta. Más del veinte por ciento de la población de Estados Unidos está infectada
a los 40 años por herpes simple tipo 2 (VHS-2); más de la mitad de las mujeres adquieren in-
fección por virus del papiloma humano (VPH) tras las tres o cuatro primeras parejas sexua-
les; y cada año se estima que 5 millones de personas sufren infección genital por
Trichomona y 3 millones por Chlamydia trachomatis. Es probable que más de la mitad de los
estadounidenses contraigan una o más ETS en algún momento de sus vidas y las
complicaciones siguen apareciendo aún años después de adoptar hábitos de bajo riesgo.
La práctica totalidad de los médicos de atención primaria y muchos especialistas tratan
pacientes con ETS o sus secuelas. Como en otros ámbitos médicos la exploración clínica y
el diagnóstico son fundamentales para una correcta prevención y tratamiento, y en ellos
se centra este libro. Este capítulo proporciona una perspectiva sobre los aspectos
clínicos del diagnóstico y manejo de las ETS.
CLASIFICACIÓN DE LAS ETS (Obsérvese que la primera mitad de la
Tabla
Las enfermedades de
1-2 está dominada por síndromes que
transmisión sexual se pueden clasificar
predominantemente afectan a mujeres
de acuerdo a los patógenos que las
y niños.) En éste libro se utilizan ambas,
generan (ver Tabla 1-1). De cualquier
la clasificación etiológica y la sindrómica.
modo, muchos síndromes de ETS son
causados por más de un agente
POBLACIÓN DE RIESGO
patógeno, y en algunos casos agentes
transmitidos no sexual-mente El primer paso para determinar
contribuyen a la patogénesis. En la factores de riesgo y la terapia adecuada
Tabla 1-2 se enumeran los síndromes consiste en reconocer los marcadores
principales de ETS y sus secuelas según demográficos y sociales de las ETS.
su grado de importancia en salud pública. Entendemos por "núcleo
Tabla 1-1 Patógenos de transmisión sexual
Bacterias Virus
Neisseria gonorrhoeae Virus de la inmunodeficiencia adquirida (tipos 1 y 2)
Treponema pallidum Virus herpes simple (tipos 1 y 2)
Chlamydia trachomatis Virus del papiloma humano (múltiples tipos)
Haemophilus ducreyi Virus de la hepatitis tipos A.B.C y D
Calymmatobacterium granulomatis Cytomegalovirus
Ureaplasma urealyticum Virus Epstein-Barr
Mycoplasma hominis Molluscum contagiosum
Mycoplasma genitalium Enterovirus
Gardnerella vaginalis
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Estreptococo grupo B
Mobiluncus
Protozoos Ectoparásitos
Trichomonas vaginalis Phthirus pubis (piojo)
Entamoeba histolytico Sarcoptes scabiei (sarna)
Giardia lamblia
Otros protozoos entéricos
Capítulo 1 • Enfoque clínico de pacientes expuestos o con ETS • 5
Tabla 1-2 Síndromes y complicaciones principales de las ETS
1. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y enfermedades asociadas
2. Enfermedad inflamatoria pélvica
3. Infertilidad femenina
4. Infecciones fetales y neonatales: conjuntivitis, neumonía, infección faríngea,
encefalitis, deterioro cognitivo, deformidades, sordera, inmunodeficiencias, muerte,
5. Complicaciones del embarazo y parto: aborto espontáneo, parto prematuro, ruptura
prematura de membranas, corioamnionitis, endometritis postparto
6. Neoplasia: displasia cervical y carcinoma, sarcoma de Kaposi, carcinoma
hepatocelular, carcinoma epidermoide de ano, vulva o pene
7. Infección por HPV y verrugas genitales
8. Síndromes de linfadenopatía genital y ulceración inguinal
9. Infecciones del tracto genital inferior en mujeres: cervicitis, uretrítís e infecciones
vaginales
10. Hepatitis víricas y cirrosis
11. Uretritis en hombres
12. Sífilis tardía
13. Epididimitis
14. Infecciones gastrointestinales: proctitis, enteritis, colitis
15. Artritis aguda
16. Síndrome de mononucleosis
17. Molluscum contagíosum
18. Infestación por ectoparásitos (sarna, piojos)
transmisor" o "grupo diseminador" un sub- bacterianas "clásicas" están confinadas a un
grupo de la población caracterizado por su sector pequeño de la población con alta
promiscuidad y otros comportamientos, que frecuencia de cambio de pareja que suele estar
mantiene una ETS en la comunidad. Otras caracterizado por pobreza, abuso de sustancias
personas pueden adquirir la ETS por contacto tóxicas y predisposición, mientras las ETS
sexual con los individuos del núcleo transmisor, víricas crónicas están presentes en todos los
pero fuera de él la infección no se propaga estratos sociales, incluso en los que
indefinidamente. consideramos de bajo riesgo. La infección por
Un determinante primario del núcleo Chlamydia es de tipo intermedio: la infección
transmisor es la duración media de la infección suele ser más prolongada que en el caso de la
en la población. La gonorrea, sífilis o chancro gonorrea pero menos que en la infección por
blando (chancroide), por ejemplo, sólo se VHS o VPH, por lo que se observa infección
propagan durante días o semanas, ya que la por chlamydias en un sector de la población
mayor proporción de casos quedan limitados más amplio que la gonorrea, pero menor que las
gracias a la intervención terapéutica o por ETS víricas. Aunque el término "núcleo
remisión espontánea. Por esto, la propagación transmisor" se suele aplicar a personas jóvenes
de la infección depende de que las personas de grupos étnicos minoritarios con bajo poder
infectadas tengan nuevos compañeros sexuales adquisitivo y asociadas con abuso de drogas y
en un corto periodo de tiempo tras su prostitución, estas características sólo
adquisición. La infección por virus del herpes corresponden al núcleo de las ETS bacterianas
genital o por VPH, sin embargo, persiste y es clásicas. El núcleo transmisor de la infección
transmisible durante meses o años y una tasa por chlamydias probablemente está constituido
baja de cambio de pareja -la habitual en la por los individuos jóvenes sexualmente más
sociedad- basta para mantener la transmisión. activos, mientras que el del herpes ge nital y el
Así pues, las ETS VPH es la mayor parte de la población.
