Der psychiatrische Notfall

352 Pages·1996·5.951 MB·German

by  Dr. Horst Berzewski (auth.)

Der psychiatrische Notfall
H. Berzewski
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
H. Berzewski
Der psychiatrische Notfall
2.Auflage
Springer
Dr. Horst Berzewski
Arzt für Psychiatrie und Neurologie
Leiter der Psychiatrischen Ambulanz
und Kriseninterventionsstation
Universitätsklinikum Benjamin Franklin
der FU Berlin
Bindenburgdamm 30
12200 Berlin
Die Deutsche Bibliothek-CIP-Einheitsaufnahme
Berzewski, Horst: Der psychiatrische Notfall/ H. Berzewski.-2. Aufl.
ISBN 978-3-540-60566-9 ISBN 978-3-662-11453-7 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-11453-7
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© Springer-Verlag Berlin Beideiberg 1996
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Beideiberg New York 1996
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Gewidmet Ursula und Alexander
Vorwort
Die Voraussetzung, einen Patienten in einer psychiatrischen Notfall
situation kompetent zu versorgen, ist die Erkennung und Bewertung
psychopathalogischer Symptome und Syndrome. Eine diagnostische
Klärung muß dabei fast immer unter Zeitdruck erfolgen. Da die
Bewertung psychischer Störungen nicht meßbar ist, ist eine langjähri
ge psychiatrische Erfahrung zur Einschätzung eines Notfalls besonders
hilfreich. Der Psychiater wird mit einem psychiatrischen Notfall jedoch
als erstbehandelnder Arzt nur in seltenen Fällen konfrontiert.
Entsprechend ist das Buch in erster Linie für Kollegen gedacht, die
regelmäßig psychisch gestörte Patienten in einer notfallmedizinischen
Situation versorgen müssen: Hausärzte, Internisten, Ärzte im Bereit
schaftsdienst, Ärzte in Erste-Hilfe-Stationen oder Unfallambulanzen.
Psychische Symptome können Prodromalerscheinungen einer
lebensbedrohenden somatischen Erkrankung sein. Umgekehrt kann
sich hinter somatischen Symptomen eine ernsthafte psychiatrische
Erkrankung verbergen. Auf differentialdiagnostische Hinweise wurde
deshalb besonderer Wert gelegt. Während in der internistischen und
operativen Notfallmedizin sich feste Therapieschemata in vielen
Bereichen etabliert haben, bestehen in der psychiatrischen Notfall
versorgung noch erhebliche Defizite. Die Behandlungsvorschläge für
ein Delir sind beispielsweise kaum zu übersehen. Ein wesentlicher
Grund sind hier eklatante Mängel in der Forschung. Systematische und
kontrollierte Studien zur Behandlung psychiatrischer Notfälle können
nur unter unzureichenden Bedingungen geplant und durchgeführt
werden, wobei rechtliche Fragen (Geschäftsfähigkeit, freie Willens
bildung des Patienten) ein gravierendes Problem sind.
Ein Schwerpunkt der Behandlung psychiatrischer Notfälle ist die
Therapie mit Psychopharmaka. Sie ist die Voraussetzung der Beherr
schung auch schwerer Verhaltensstörungen, die eine unmittelbare
VIII Vorwort
Gefahr für den Patienten oder die Umgebung sein können. Es versteht
sich von selbst, daß die medikamentöse Therapie nur ein Teil der
Notfallversorgung sein kann. Mindestens ebenso wichtig ist das (dia
gnostisch-)therapeutische Gespräch mit den Möglichkeiten unter
schiedlicher psychotherapeutischer Intervention. Bei den psychophar
makologischen Behandlungsempfehlungen wurden Dosierungs
empfehlungen gemacht. Dabei ist zu berücksichtigen, daß Patienten auf
psychotrope Substanzen unterschiedlich ansprechen. Die vorgeschla
genen Dosierungen gehen vom sog. "Normalfall" aus. Bei der Wahl der
Dosis müssen Faktoren wie Konstitution, Gewicht, Allgemein- und
Ernährungszustand, Zusatzerkrankungen und -medikationen berück
sichtigt werden. Aus der Therapieempfehlung wird deutlich, daß, in der
psychiatrischen Notfallbehandlung nur eine begrenzte Zahl von
Psychopharmaka erforderlich ist. Empfohlen wurden fast ausschließ
lich langjährig im Handel befindliche Präparate. Nur über diese liegen
ausreichende Erfahrungen auch über seltene unerwünschte Arznei
mittelwirkungen und über Wechselwirkungen mit anderen Medika
menten vor.
Zu danken habe ich meinen Mitarbeitern der Psychiatrischen
Kriseninterventionsstation unseres Hauses und besonders den zahlrei
chen Kollegen der verschiedenen somatischen Abteilungen ein
schließlich Notfall- und Aufnahmestation des Universitätsklinikums
Benjamin Franklin. Sie haben mir geholfen, während der 30jährigen
Konsiliartätigkeit gemeinsam auch schwierigste Notfälle zu versorgen.
Mein besonderer Dank gilt ferner den Mitarbeitern des Springer
Verlages für die sicher aufwendige Bearbeitung des Manuskriptes.
Ich hoffe, daß mit diesem Buch den in der Praxis tätigen Kollegen
eine Hilfe gegeben wird, mit der für sie oft nicht so vertrauten Materie
psychiatrischer Notfallsituationen sachgerecht umgehen zu können.
H. Berzewski
Berlin
Inhaltsverzeichnis
1 Allgemeine Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Kontaktaufnahme und Untersuchung des Patienten..... 5
1.2 Zeit..................................................... 8
1.3 Institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.4 Notfallkoffer............................................ 13
1.5 Rechtliche Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.1 Ärztliche Sorgfalts-, Hilfs-und Behandlungspflicht . . . . . 16
1.5.2 Einwilligung und Aufklärung psychisch Kranker........ 18
1.5.3 Unterbringung, Zwang.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2 Bewußtseinsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.1 Quantitative Bewußtseinsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.1.1 Somnolenz.............................................. 30
2.1.2 Koma................................................... 32
2.1.3 Flüchtige Bewußtseinsstörungen oder Synkopen........ 37
2.2 Qualitative Bewußtseinsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.2.1 Delir.................................................... 52
2.2.2 Dämmerzustände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.2.3 Einfacher Verwirrtheitszustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3 Psychomotorische Erregungszustände.................. 81
3.1 Allgemeine Gesichtspunkte............................. 82
3.2 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.3 Differentialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.4.1 Dosierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.4.2 Erregungszustände bei Schizophrenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3.4.3 Manische Erregungszustände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
3.4.4 Erregungszustände bei agitierten Depressionen . . . . . . . . 90
X Inhaltsverzeichnis
3.4.5 Psychogene Erregungszustände. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
3.4.6 Hirnorganisch bedingte Erregungszustände . . . . . . . . . . . . 91
3.4.7 Alkoholintoxikation..................................... 92
3.4.8 Amphetamin-, Kokain- und LSD-Intoxikation . . . . . . . . . . 93
3.4.9 Entzug.................................................. 95
3.4.10 Internistische Grunderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.4.11 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
4 Autistisch-stuporöse Zustände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
4.1 Symptomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
4.2 Diagnose und Differentialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4.3 Therapie ................................................ 106
5 Manie ................................................... 112
5.1 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
5.2 Diagnose und Differentialdiagnose ..................... 114
5.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
5.3.1 Monopolare, bipolare oder schizoaffektive Störungen ... 117
5.3.2 Hirnorganisch bedingte oder symptomatische Manien .. 119
6 Depression .............................................. 120
6.1 Leitsymptomatik ........................................ 121
6.2 Diagnose und Differentialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
6.3 Therapie... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
6.4 Die Depression des alten Menschen..................... 139
6.5 Behandlung therapieresistenter Depressionen . . . . . . . . . . 141
7 Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
7.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
7.2 Abschätzung der Suizidalität............................ 146
7.3 Suizidanamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
7.4 Therapie..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
8 Angst ................................................... 159
8.1 Symptomatik ........................................... 160
8.2 Panikattacken mit und ohne Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . 165
Inhaltsverzeichnis XI
9 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
9.1 Akuter Schmerz ......................................... 170
9.2 Chronischer Schmerz ................................... 172
10 Intoxikationssyndrome................................. 183
10.1 Morphin und Morphinderivate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
10.1.1 Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
10.1.2 Therapie ................................................ 195
10.2 Amphetamine und verwandte Verbindungen
("Designerdrogen"). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
10.3 Halluzinogene .... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
10.4 Cannabis ................................................ 209
10.5 Kokain .................................................. 212
10.6 Inebriantia oder Inhalantia (Schnüffelstoffe) ............ 219
10.7 Barbiturate und barbituratfreie Schlafmittel . . . . . . . . . . . . 222
10.7.1 Akute Schlafmittelintoxikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
10.7.2 Chronische Schlafmittelintoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
10.7.3 Delir nach Schlafmittelintoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
10.8 Tranquilizer oder Anxiolytika (Benzodiazepine) ........ 234
10.9 Intoxikationen mit Antidepressiva oder Prophylaktika. . 247
10.10 Neuroleptika ............................................ 252
10.10.1 Frühdyskinesien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
10.10.2 Neuroleptisch bedingtes Parkinson-Syndrom. . . . . . . . . . . 254
10.10.3 Akathisie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
10.10.4 Tardive Dyskinesien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
10.10.5 Malignes neuroleptisches Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
10.10.6 Akute Neuroleptikavergiftung .......................... 260
10.11 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
11 Psychische Störungen in der inneren Medizin
und Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
11.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
11.2 Postoperative Verwirrtheitszustände, Delirien und
Depressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
11.3 Psychiatrische Notfälle im Rahmen von Transplan-
tationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
11.4 Störungen des Elektrolyt-und Wasserhaushalts.. . . . . . . . 275
11.5 Hämodialyse ............................................ 282
11.6 Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287