Table Of ContentHans-Jiirgen Moller· Norbert MUller (Hrsg.) • Atypische Neuroleptika
Hans-Jurgen Moller· Norbert Muller
Herausgeber
Atypische
Neuroleptika
Der Stellenwert
in der Therapie schizophrener
Psychosen
Anschrift der Herausgeber:
Prof. Dr. med. Hans-Ju rgen Moller
PD Dr. med. Norbert Muller
Psychiatrische Klinik und Poliklinik mit Konsiliardienst
Gro6hadern
Klinikum Innenstadt
Nu6baumstra6e 7
D-80336 Munchen
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Atypische Neuroleptika : der Stellenwert in der Therapie
schizophrener Psychosen I Hans-Jiirgen Moller; Norbert Miiller
Hrsg. - Darmstadt: Steinkopff, 1999
ISBN-13: 978-3-7985-1179-8 e-ISBN-13: 978-3-642-93709-5
DOl: 10.1007/978-3-642-93709-5
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© by Dr. Dietrich SteinkopffVerlag, GmbH & Co. KG, Darmstadt 1999
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Verlagsredaktion: Beate Riihlemann - Herstellung: Heinz J. Schafer
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Druck: Betz-Druck, Darmstadt
Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort
Der Stellenwert der atypischen Neuroleptika in der Therapie der schizophrenen
Psychose hat in den letzten Jahren deutlieh zugenommen. Ausgehend yom Erfolg
des Clozapin, das trotz erheblicher Einschrankungen in der Verschreibung und
einer sehr strengen Indikationsstellung bis Ende der BOer Jahre kontinuierlich an
Bedeutung gewonnen hat, war es Ziel der pharmazeutischen Industrie, Neuro
leptika zu entwiekeln, die vergleichbar geringe extrapyramidalmotorische Neben
wirkungen mit guter antipsychotischer Effektivitat verbinden, ohne das Risiko der
Agranulozytose aufzuweisen.
Ob und inwieweit dies mit der Neuentwicklung von Sertindol, Olanzapin, Ris
peridon, Seroquel oder Ziprasidon und den etwas alteren Sulpirid,Amisulprid und
Zotepine gelungen ist, wird in dem vorliegenden Band einer kritischen Prufung
unterzogen. Dabei werden nieht nur unterschiedliche Definitionen und Klassifi
kationen der "Atypika" und deren Abgrenzung zu den klassischen Neuroleptika
diskutiert, sondern auch differentielle Effekte auf schizophrene Positiv- und
Negativsymptome sowie das Spektrum der Risiken und Nebenwirkungen.
Als Fazit kann gezogen werden, daB die Atypika aufgrund des gunstigeren Wir
kungs-/Nebenwirkungsverhaltnisses nach dem derzeitigen Kenntnissstand einen
erheblichen Fortschritt in der Therapie mit Neuroleptika darstellen, wenn auch mit
dies en Praparaten noch nieht die Fulle von Erfahrungen besteht wie mit den klas
sischen Neuroleptika - insbesondere in der Langzeittherapie. Konsequenterweise
war ein Punkt der Kontroverse, ob die Verschreibung nebenwirkungsreicher
Pharmaka heute noch vertretbar ist.
Bei allen Vorteilen der atypischen Neuroleptika sollte jedoch nieht ubersehen
werden, daB die typischen Neuroleptika sehr effizient sind, breite Erfahrungen
damit vorliegen, und sie von vielen Patienten bei adaquater Dosis ohne ausgepragte
Nebenwirkungen vertragen werden. Deshalb wurde davor gewarnt, eine erfolgrei
che Therapie mit klassischen Neuroleptika ohne strenge Indikation - z.B. das Auf
treten von Spatdyskinesien - auf Atypika umzustellen. Bei Erstmanifestationen,
Neueinstellung oder Umstellung hingegen sollte der Einsatz von Atypika erwogen
werden.
Vor allem der derzeit hohe Preis und die mangelnde Verfugbarkeit einer Depot
Applikationsform werden als Argumente gegen den Einsatz der Atypika angefiihrt.
Letztere befindet sieh in der Entwieklung, Depotpraparate fur die Langzeittherapie
stehen vermutlich in absehbarer Zeit zur Verfugung.
Der Preis ist in der derzeitigen gesundheitspolitischen Situation in Deutschland
der entscheidende Hemmschuh fur die rasche Verbreitung der Atypika. 1m Inter
esse unserer Patienten ist auf eine Losung zu hoffe n, welche es auch psychisch
Kranken - einer Gruppe ohne starke gesellschaftliehe Lobby - ermoglicht, am
medizinisch-therapeutischen Fortschritt teilzuhaben.
VI Vorwort
Wir freuen uns, daB wir fur die Diskussion dieser wichtigen Thematik namhafte
Experten gewinnen konnten und bedanken uns insbesondere bei der Firma
Lundbeck, Hamburg, die nicht nur dieses Buch, sondern auch das zugrunde
liegende Symposium unterstutzt und organisiert hat.
Munchen, im Juli 1999 Prof. Dr. Hans-Jurgen Moller
PD Dr. Norbert Muller
Inhaltsverzeichnis
v
Vorwort ...........................................................
Atypische Neuroleptika: Compliance und lebensqualitat .... . . . . . . . . . . . . . . . 1
D. Naber, M. Lambert
Wirkung der atypischen Neuroleptika auf die Positivsymptomatik
bei Schizophrenie ................................................... 17
B. Badenlow, E. Ruther
Atypische Neuroleptika: Ein neuer Ansatz in der Behandlung negativer
Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
H. -J. Moller
Der Einsatz atypischer Neuroleptika bei therapieresistenten schizophrenen
Psychosen ......................................................... 43
M. Gastpar, S. Bender
Vertraglichkeitsaspekte atypischer Neuroleptika 57
M.Schmau6
Internationale leitlinien der Schizophreniebehandlung .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
W.Gaebel
Anspruch und Wirklichkeit - Therapie schizophrener Erkrankungen
in landeskrankenhausern ............................................ 93
G. Laux, E. Schmalzle
Die Behandlung der Schizophrenie im landeskrankenhaus 103
R. Steinberg
Therapie mit atypischen Neuroleptika auf der Schizophrenie-Spezialstation
einer Universitatsklinik - Eine Bestandsaufnahme ........................ 109
N. MUller, S. Froschmayr, M. Riedel, H.-J. Moller
Anspruch und Wirklichkeit - Therapie schizophrener Erkrankungen beim
niedergelassenen Nervenarzt ......................................... 117
R. Liesenfeld
VIII Inhaltsverzeichnis
Therapie mit atypischen Neuroleptika aus gesundheitspolitischer Sicht:
Versuch einer gesundheitsokonomischen Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
J. Fritze
Sachregister 155
Autorenverzeichnis
PD Dr. med. Dipl. Psych. B. Bandelow Prof. Dr. med. H.-J. Moller
Psychiatrische Universitatsklinik Psychiatrische Klinik der
der Georg-August-Universitat Ludwigs-Maximilians-Universitat
von-Siebold-StraBe 5 NuBbaumstraBe 7
37075 Gottingen 80336 Munchen
Prof. Dr. med. J. Fritze Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych.
Verband der Privaten Norbert Muller
Krankenversicherung Psychiatrische Klinik LMU Munchen
Bayenthalgurtel26 NuBbaumstraBe 7
50968 Koln 80336 Munchen
Prof. Dr. med. W. Gaebel Dr. Dieter Naber
Psychiatrische Klinik der Klinik fur Psychiatrie und
Heinrich -Heine-Universitat Psychotherapie der
Bergische LandstraBe 2 Universitat Hamburg
40629 Dusseldorf MartinistraBe 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. M. Gastpar
Klinik fur Psychiatrie und Prof. Dr. Max SchmauB
Psychotherapie der Universitat Bezirkskrankenhaus Augsburg
GH Essen Dr.-Mack-StraBe 1
VirchowstraBe 174 86156 Augsburg
45147 Essen
Prof. Dr. R. Steinberg
Prof. Dr. med. G. Laux Pfalzklinik Landeck
Bezirkskrankenhaus Gabersee WeinstraBe 100
Fachkrankenhaus fur Psychiatrie 76889 Klingenmunster
Psychotherapie und Neurologie
83512 Wasserburg am Inn
Dr. med. R. Liesenfeld
SolenanderstraBe 26
40225 Dusseldorf
Atypische Neuroleptika:
Compliance und Lebensqualitat
D. Naber, M. Lambert
Einleitung
Seit der Entdeckung der neuroleptischen Wirkung des Chlorpromazins durch
Delay und Deniker im Jahre 1952 sind die Neuroleptika von besonderer Bedeutung
in der Behandlung schizophrener Patienten, der Nutzen ist sowohl bei akuten
Psychosen wie auch in der Langzeitbehandlung bzw. in der Rezidivprophylaxe
unbestritten. Ein wesentliches Problem, insbesondere in der Langzeitbehandlung,
ist aber die geringe Bereitschaft der Patienten, die Neuroleptika regelmaBig einzu
nehmen. In zahlreichen Studien waren nur 30-40 % der Patienten compliant, fur
lange Zeit galt die mangelnde Einsicht in die Krankheit und in die Notwendigkeit
einer medikamentOsen Therapie als primarer Grund fur diese niedrige Com
pliance. Neuere Studien hingegen deuten an, daB neben der Beziehung zwischen
Arzt und Patient die subjektive Wirkung der Neuroleptika sowie objektive Neben
wirkungen fUr die Compliance von besonderer Bedeutung sind (27,79). So zeigte
schon die fruhe Untersuchung von van Putten (72) eine signifikante Beziehung
zwischen motorischen Nebenwirkungen, insbesondere der subjektiv sehr
qualenden Akathisie und der geringen Bereitschaft, langfristig Neuroleptika
einzunehmen.
Ein entscheidender Schritt in der Verbesserung der neuroleptischen Therapie
resultierte aus der Einfiihrung des Clozapin im Jahre 1967. 1m Gegensatz zu den
klassischen Neuroleptika wurde bei dieser Substanz eine gute antipsychotische
Wirksamkeit ohne gleichzeitiges Auftreten extrapyramidalmotorischer Neben
wirkungen beobachtet und diese Substanz erstmals als atypisches Neuroleptikum
kategorisiert (25). Inzwischen existieren eine Reihe weiterer atypischer Anti
psychotika, wobei in Deutschland derzeit neb en Clozapin vier derartige Neuro
leptika zur Therapie schizophrener Storungen eingesetzt werden (Amisulprid,
Olanzapin, Risperidon, Zotepin), 1999 bzw. im Jahr 2000 werden voraussichtlich
Quetiapin und Ziprasidon auch auf dem Markt sein.
Parallel zur Weiterentwicklung antipsychotisch wirksamer Medikamente kam
es seit Anfang der 90er Jahre zur einer Veranderung der Zielkriterien neurolepti
scher Therapien. Wabrend in den letzten Jahrzehnten der Schwerpunkt in der
Psychosebehandlung der Symptomreduktion bzw. der Vermeidung des Wieder
auftretens produktiv-psychotischer Symptome galt, wurden in den letzten Jahren
zunehmend die Patientenperspektive und subjektive Neuroleptikawirkungen mit
berucksichtigt. Dies erscheint urn so bedeutender, da die generelle Behandlungs-
2 D. Naber und M. Lambert
empfehlung auf eine neuroleptische Langzeitmedikation zielt, in deren Verlauf
zunehmend Vertraglichkeit und selbstbeurteilte Befindlichkeit die Compliance
bzw. Lebensqualitat bedingen (33).
Pharmakotherapie mit atypischen Antipsychotika
Ein Grundprinzip der Behandlung schizophrener Patienten stellt die Erkenntnis
dar, daB eine lang andauernde medikamentOs unbehandelte Psychose bzw. wie
derholte psychotische Schiibe den Verlauf und die Prognose der schizophrenen
Erkrankung deutlich verschlechtern (78). Daraus folgt,je friiher die Neuroleptika
behandlung beginnt, desto besser ist die Langzeitprognose. Die antipsychotische
Therapie sollte aber nicht nur moglichst friih beginnen, sondern auch konti
nuierlich sein. So konnten Gaebel et al. (19) zeigen, daB eine intermittierende
Therapie fiir die groBe Mehrzahl der Patienten mit einem hohen Rezidiv-Risiko
einhergeht bzw. daB den meisten Patienten eine kontinuierliche Langzeitbehand
lung empfohlen werden sollte. Generell unterschieden werden muB zwischen
ersterkrankten und chronischen schizophrenen Patienten. Erstere zeigen als
neuroleptika-naive Patienten eine hahere Sensibilitat gegeniiber akuten neurolo
gischen Nebenwirkungen, so daB niedrigere Dosierungen in der Akutbehandlung
gewahlt werden sollten. Ersterkrankte schizophrene Patienten stellen aber auch aus
anderen Griinden eine besondere Zielgruppe fiir die Behandlung mit atypischen
Neuroleptika dar. Da sie erstmals Kontakt mit der Psychiatrie haben bzw. erstmals
mit Psychopharmaka behandelt werden, stellt gerade bei ihnen die erste Erfahrung
mit Neuroleptika die Basis fUr die weitere Compliance dar.
1m folgenden sollen die verschiedenen pharmakotherapeutischen Bedingungs
faktoren fiir eine bessere Compliance bzw. Lebensqualitat vor dem Hintergund des
Vergleiches zwischen typischen und atypischen Antipsychotika dargestellt werden.
Diese Unterschiede resultieren einerseits aus verschiedenen Defiziten typischer
Neuroleptika, andererseits aus Vorteilen atypischer Antipsychotika v.a. in Behand
lungsbereichen, die erst in den letzten Jahren in den Fokus der psychopharma
kologischen Behandlung schizophrener Patienten geriickt sind (Tabelle 1).
Bessere Vertraglichkeit atypischer Neuroleptika
1m Vergleich zu verschiedenen Referenzsubstanzen konventioneller Neuroleptika
(u.a. Haloperidol, Fluphenazin oder Chlorpromazin) wurde iiber eine bessere
Vertraglichkeit atypischer Neuroleptika, v.a. im Bereich akuter extrapyramidal
motorischer Nebenwirkungen (36,55,56,58,64,70). Zudem scheinen, auch wenn
der Anwendungszeitraum fiir einige atypische Neuroleptika noch nicht als ausrei
chend einzustufen ist, Spatdyskinesien unter diesen Antipsychotika geringer zu
sein bzw. gar nicht aufzutreten (unter typischen Neuroleptika treten bei 20-30 %
der Patienten nach 5 Jahren Neuroleptikaexposition tardive Dyskinesien auf;
z.B. Tollefson et al. (66). 1m Gegenteil werden atypische Neuroleptika, vor allem
Clozapin und Olanzapin, als erste Umstellungsvariante bei manifester tardiver
Dyskinesie empfohlen (10).
