(août 2013) de la Revue d'Epidémiologie et de Santé

76 Pages·2013·5.04 MB·English

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en valeur et rendre le plus
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Revued’E´pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S123–S125

1er Colloque de l’ITMO Sante´ Publique (Aviesan)

De´terminants sociaux de la sante´ : les apports de la recherche en sante´ publique
Paris, 26 octobre 20 12

De´terminants sociaux des ine´galite´s de sante´ : une priorite´

absolue pour la recherche en sante´ publique

Social determinants of health inequalities: A public health research priority

L’alliancenationalepourlessciencesdelavieetdelasante´ dugradientsocial(cate´gorieprofessionnelle,niveauderevenu,

(AVIESAN)estuncadresoupledecoordinationdel’ensemble niveau d’e´ducation, etc.) [1]. De plus, en de´pit de l’e´le´vation

desacteursdelarecherchepubliquedudomainebiome´dicalet ge´ne´rale du niveau de vie et de sante´ des populations, ces

sanitaire mis en place depuis 2009. Le syste`me des alliances, ine´galite´sseperpe´tuentvoires’aggraventpartoutdanslemonde
dontAVI ESA N estun descin qpilie rs1, s’estvu reco nnaˆıtreun [2]. Les rec herches at tirent e´galement l’attenti on s ur le fait

roˆle strate´gique dans la programmation et l’animation de qu’au-dela`ducaracte`reuniverselduphe´nome`ne,cenesontpas

l’ensemble de la recherche en France a` l’occasion des assises toujours les meˆmes pathologies ou proble`mes de sante´ qui

nationalesdel’enseignementsupe´rieuretdelarecherchequise contribuentprioritairementa` alimentercesine´galite´s:ainsien
sont de´rou le´ es au cours de l’e´te´ et d e l’a utomne 2 012 2. France,a`la diffe´renceduRo yaume-Uni etd espayssca n dinav es,

AVIESANachoisidesestructurerendixinstitutsthe´matiques ce sont les pathologies cance´reuses qui sont les principales

multi-organismes dont l’Institut the´matique de sante´ publique pourvoyeusesd’ine´galite´s[3].

(ISP). Toutes les contributions de ce nume´ro illustrent les chaˆınes

Lepremiercolloquedel’ISP,dontrendcomptecenume´rode causales complexes qui conduisent des ine´galite´s socioe´cono-
la Rev ue d’E´p ide´miolo gie et de San te´ Pu blique, s’ est tenu le miques, ge´ographiqu eso udegenre, ains iquediffe´r entesformes

26octobre2012surlethe`medes«De´terminantssociauxdela devulne´rabilite´culturelleetsociale,a`setraduireende´terminants

sante´ : les apports de la recherche en sante´ publique ». Ce d’ine´galite´s de sante´. Ces me´canismes interviennent a` tous les

colloquearappele´troisgrandese´vidences,de´sormaisconforte´es aˆges de la vie des individus : l’article de Marie-Aline Charles

parunemultitudedere´sultatsderecherche,etquisontde´cline´es rappelle que les conditions de de´veloppement durant la vie

parlesdiffe´rentescontributionspre´sente´esdanscenume´ro. embryonnaireetfœtalepeuventavoirunimpactdurable surla

La premie`re e´vidence e´tait de´ja` au cœur du rapport d’aouˆt sante´ ulte´rieure de l’individu et que certaines carences ou

2008delacommissionsurlesde´terminantssociauxdelasante´de perturbations nutritionnelles chez la me`re, voire chez le pe`re,

l’Organisation mondiale de la sante´, pre´side´e par l’e´pide´mio- peuvent meˆme modifier durablement des marqueurs e´pige´ne´-

logiste britannique Sir Michael Marmot, qui s’exprime ici tiques chez la descendance, ce qui a une incidence sur

conjointementavecsoncolle`guePeterGoldblatt.Ilsouligneque l’expression des ge`nes et les adaptations physiologiques de

les ine´galite´s sociales de mortalite´ et d’espe´rance de vie sans l’individu a` son environnement [4,5] ; alors que celui de

incapacite´ sont malheureusement un phe´nome`ne universel, et Dartigues et al. discute, au travers de l’exemple de la relation

celaquellesquesoientlesvariablesutilise´espourrendrecompte entre niveau d’e´ducation et de´mences, le roˆle des facteurs

sociauxdansl’incidencedesmaladieschroniqueslie´esa` l’aˆge.

D’autres contributions, comme celle de Rosemary Dray-

1 Outre AVIESAN, ont e´galement e´te´ constitue´es l’alliance nationale de Spira,appellentl’attentionsurlarelationinversequi,a`l’avenir,

coordination de la recherche pour l’e´nergie (ANCRE), l’alliance nationale devrait se voir consacrer un nombre plus important de
derecherche po ur l’environne ment (AllEnvi) ,l’allianced esscience settech- recherc hes : en quoi un c hoc de sante ´ ou/e t l’installa tion

nologies du nume´rique (ALLISTENE) et l’alliance nationale des sciences
d’unepathologiechronique,peuventcontribuera` aggraverles
humainesetsociales(ATHENA).
2 Assise sd el’ense ignementsupe´rieuretdelarecherche.RapportauPre´si- ine´galite´ssocialesete´conomiquespre´existantesvoireentraˆıner
dentdelaR e´p ublique,17de´c embre201 2, Pa ris (http://ww w.assises -es r.fr/). lespatient setleur en touragedans unprocessus dede´g radation

0398-7620/$–seefrontmatter#2013Publie´ parElsevierMassonSAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.05.012
S124 1erColloquedel’ITMOSante´ Publique(Aviesan)/Revued’E´pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S123–S125

de leur situation sociale. Les analyses conduites a` partir de la primairedansnotrepays.A` l’avenir,l’Institutthe´matiquemulti-

premie`reenqueˆtenationalede2002surlessurvivantsaucancer organismes sante´ publique d’AVIESAN s’efforcera de faire

deuxans apre`slediagnostic onte´galementpermisdemontrer convergerl’actiondesnombreuxpartenairesconcerne´spourun

detelseffetsentermesdemoindreparticipationaumarche´ du soutien,sipossibleunifie´,a`larechercheenpre´ventionprimaire,

travailouplusge´ne´ralementdede´te´riorationdesconditionsde enparticulierdanslecadredugroupementd’inte´reˆtscientifique

viedesme´nagesfrappe´sparlamaladie[6].Lare´e´ditiondecette (GIS)–Institut de recherches en sante´ publique (IReSP), qui

enqueˆte, re´alise´e en partenariat entre l’Institut national du associelesorganismesderechercheauxprincipauxde´cideurset

cancer (INCa) et l’Inserm et dont la collecte de donne´es s’est financeursdelasante´ publiqueetdelaprotectionsociale.

termine´e au de´but 2013, devrait permettre d’ame´liorer encore L’objectifdede´velopperdesrecherchesvisanta`promouvoir

nos connaissances sur cette relation. descomportementsfavorablesa`lapre´ventionetaumaintienen

Enfin, comme nous y incitent, chacune a` leur fac¸on, les bonnesante´n’estbiensuˆr,enaucuncas,synonymed’adhe´sion

contributions d’e´conomistes (Alain Trannoy, Andrew Clark), a` un quelconque paradigme « individualiste » ou

d’e´pide´miologistes(JoelleKivitsetal.)etdesociologues(Peter « moralisateur » [7]. Comme l’illustre Basile Chaix dans sa

Hall et al.), la compre´hension des ine´galite´s de sante´ doit contribution,lapromotiondel’activite´physique,unanimement

s’inscrire dans les dimensions plus vastes d’analyses globales reconnue comme un des e´le´ments essentiels de la pre´vention

delaqualite´devieetdubien-eˆtreenarticulantlesde´terminants des pathologies chroniques en ge´ne´ral, suppose par exemple

individuelsaveclesphe´nome`nescollectifsdecomparaisons,de une compre´hension fine du roˆle des transformations de

compe´tition mais aussi de solidarite´ sociales. l’environnement baˆti et social comme de´terminants de la

La deuxie`me e´vidence est que l’essentiel des ine´galite´s de se´dentarite´.Demeˆme,lacontributiondePatrickPeretti-Watel

sante´ se joue en amont ou a` coˆte´ du syste`me de soins souligne l’importance de la recherche en sciences humaines,

proprementdit.Certes,ende´pitduprincipee´galitairedenotre e´conomiques et sociales pour faire prendre conscience aux

se´curite´ sociale et des effets redistributifs de ce principe, qui de´cideurs que des actions de de´pistage et de pre´vention, au

sontanalyse´sende´taildansl’articledeNathalieFourcadeetal., de´part les mieux intentionne´es, peuvent involontairement

il subsiste des variations dans l’acce`s et la qualite´ des soins aggraver les ine´galite´s, et pour identifier les moyens les plus

prodigue´sauxpersonnesatteintesd’unemeˆmepathologie,qui adapte´s afin d’e´viter ou limiter de tels effets pervers.

contribuent sans nul doute aux ine´galite´s sociales et ge´ogra- La troisie`me e´vidence qui ressort de la recherche

phiques de mortalite´ et de morbidite´. Florence Jusot discute internationale sur les ine´galite´s de sante´ incite a` proposer

danssacontributiondes tendancestemporellesd’e´volutionde desmodalite´sinnovantesetrisque´esderechercheeta` inscrire

ces ine´galite´s a` l’e´gard du syste`me de soins. plus directement la recherche en sante´ publique au service de

Iln’endemeurepasmoinsquelesfacteursexplicatifsdela l’action. Il est clair que la recherche ne doit plus seulement

surmortalite´ qui frappe les cate´gories les moins favorise´es, porter sur la mesure des ine´galite´s et sur leurs de´terminants

interviennent pour l’essentiel en amont de la prise en charge mais aussi sur la de´finition et l’e´valuation rigoureuse

proprement me´dicale des diffe´rentes pathologies. Ces ine´ga- d’interventions et de politiques publiques visant a` les re´duire.

lite´s de mortalite´ re´ve`lent d’abord un e´chec relatif de la Les expe´riences de terrain conduites au Que´bec ou dans

pre´vention dans notre pays (par rapport a` d’autres pays certaines villes europe´ennes comme Birmingham en Angle-
comparable s com me l a Gra nde-B retagne) . Les cate´ gories terre, Gla sgow en E´cosse ou Malmo¨ en Sue`de, com m e celles

de´favorise´es cumulent en effet les facteurs de risque des ques’efforcentdesoutenirenFrancelere´seauVilles/sante´ de

principales pathologies : expositions plus fre´quentes a` des l’OMSetl’Institutnationaldepre´ventionetd’e´ducationpourla

facteurs de risque environnementaux (toxiques cance´rige`nes sante´ (INPES),confirmentquecesinterventionsnepeuventse

danslemilieuprofessionnel;polluantsatmosphe´riquesdansla contenterd’impliquerleseulsyste`medesoinsmaissedoivent

zone d’habitat), pre´valence plus e´leve´e des facteurs de risque d’eˆtreintersectoriellessiellesveulenteˆtreefficaces[8].Touten

comportementauxlie´sauxmodesdevie(tabac,alcool,facteurs maintenant des exigences absolues de qualite´ et de validation

nutritionnels, etc.), moindre acce`s aux de´pistages pre´coces et des re´sultats par la publication dans les meilleures revues

diagnostic plus tardif des pathologies graves. scientifiques, il nous faut promouvoir des recherches moins
A` la d eman de de son conseil sc ientifique international, acade´miques, n on pa s dan s la rigueur de l eur me´thod ologie,

l’INCa a produit en de´cembre 2012, en partenariat avec mais dans leur caracte`re de recherche interventionnelle, dans

l’Institut de sante´ publique d’AVIESAN, un rapport sur l’e´tat leurs objectifs mieux tourne´s vers l’aide a` la de´cision et

des lieux de la recherche en matie`re de « changements de l’action,etdansleursmodalite´sdemiseenœuvrequidoivent

comportementslie´sa` lasante´ etleursde´terminantsindividuels associerplusdirectementauxchercheurslesprofessionnelsde
et collectifs »3. Ce rapp ort plaid e ave c vigueur po ur un effort sante´, m ais a ussi (peut-eˆ tre m eˆme surto ut) les patients eu x-

spe´cifiqueetsoutenuderecherches,a`vise´esa`lafoiscognitives meˆmes, leurs proches et leurs associations.

et interventionnelles en populations, en matie`re de pre´vention Contrairementa` uneide´erec¸ue,laproductivite´ scientifique

delarechercheensante´ publiqueenFranceestbonne:quand

on utilise les bons indicateurs bibliome´triques, si re´ducteurs

soient-ils,onserendmeˆmecomptequ’ellefiguredanslescinq
3http://www.e-cancer.fr/publications/91-recherche/624-http://www.e-cancer.
domaines les plus performants de la recherche biome´dicale
fr/publications/91-recherche/624-les-changements-de-comportements-a-risque-

de-cancer-et-leurs-determinants-individuels-et-collectifs. franc¸aiseparexemple,enproportiond’articlespublie´sdansles
1erColloquedel’ITMOSante´ Publique(Aviesan)/Revued’E´pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S123–S125 S125

10 % ou 1 % de revues les plus prestigieuses des disciplines Re´fe´rences

concerne´es. Le proble`me tient moins a` la qualite´ de notre

recherchequ’a` notredifficulte´ a` fondernospolitiquesdesante´ [1] Marmot SM. Closing the health gap in a generation: the work of the
surlese´vi dencesscie ntifiquesproduites parc etterecher ch e.S’il Commis siono nSocial De termina ntso fH ea lthanditsr ecom mend ati ons.

GlobalHealthPromot2009;16(1):S23–7.
este´tabliquemoinsd’unquartdelapratiqueme´dicalecourante
[2] LeclercA,ChastangJF,MenvielleG,LuceD.Socioeconomicinequalities
estve´ritablement«fonde´esurl’e´videncescientifique»,ausens
inprematuremortalityinFrance:havetheywidenedinrecentdecades?Soc
de reposant sur de s essai s cl iniques co ntroˆle´s ou/e t sur une Sc iMed200 6;62:2035 –4 5.

compre´hensiondesme´canismesphysiopathologiquesimplique´s, [3] Saurel-Cubizolles MJ, Chastang JF, Menvielle G, Leclerc A, Luce D,
cetteproportion est bienmoindr epourcequiestdes politiques EDISCGroup.So cial inequalitie sin mortalityb yc auseam ong men and

womeninFrance.JEpidemiolCommunityHealth2009;63:197–202.
publiques de sante´ et de pre´vention [9]. Notre pays est
[4] deRooijSR,WoutersH,YonkerJE,PadinterRC,RoseboomTJ.Fromthe
inde´niablementenretardparrapporta` beaucoupdenosvoisins
cover: prenatal undernutrition and cognitive function in late adulthood.
europe´enssurc ep ointde la politiqu edesante´ « fon de´e surles PNAS 2010;107 (39):16881–6.

preuves»(evidence-basedhealthpolicy). [5] SommerA.DOHAD:from‘‘hypothesis’’topractice.JDevOrigHealthDis
Pour la premie`refoisda nsl’hi stoiredespolitiquesdesante´ 2012;3:2 –3 .
[6] MarinoP,Sagaon-TeyssierL,MalavoltiL,LeCorroller-SorianoAG.Sex
denotrepays,ledeuxie`meplancancer(2009–2013),construita`
differencesinthereturn-to-workprocessofcancersurvivors2yearsafter
partirdurapportduPrJean-PierreGru¨nfeld,avaitfaitdelalutte
diagnosis: results from a large French population-based sample. JCO
contre le s ine´ga lite´ s, non pas un simple in dicate ur par m i des 2013;38:5 401[Pu blished o nline onJanua ry28,2013].

dizaines d’autres, mais la priorite´ centrale de toute l’action [7] Peretti-WatelP,MoattiJP.Leprincipedepre´vention.Lecultedelasante´et
publique face aux canc ers 4. Le Pre´sident de la Re´ publique sesde´rives.P ar is:Eds du Se uil,LaR e´p ubliquedes Ide´ es;2 009 .

[8] PotvinL,MoquetMJ,JonesC.Re´duirelesine´galite´ssocialesensante´.
franc¸aise a re´affirme´ cette priorite´ en de´cembre 2012, non
Saint-Denis:INPES,coll.Sante´ enaction;2010.
seulementpourletroisie`meplancancer,maispourl’ensemble
[9] Buse K, Mays N, Walt G. Making health policy (understanding public
delapoliti qued es ante´publi que, quidoit d’aill eursf airel’objet health ).M aiden hea d(UK ): OpenUn iversity Press (MacGrawHil lInter-

d’unde´batdefonda`l’occasiondelare´visiondelaloidesante´ national);2005.

publique d’aouˆt 2004 que le parlement devrait examiner dans
les mois a` veni r5. Il y a d ans ce con texte u ne opport unite´ J.-P. Moatti

Professeur d’e´conomie de la sante´
historique pour que la communaute´ de recherche en sante´

(universite´ d’Aix-Marseille – AMSE),
publique de notre pays contribue directement a` ce que les

Directeur de l’Institut the´matique multi-organismes
de´cideurspolitiquesfassent(enfin)deschoixmieuxa`meˆmede

de sante´ publique, Alliance nationale pour
concilier,d’unepart,l’efficiencedansl’ame´liorationdelasante´

les sciences de la vie et de la sante´ (AVIESAN),
de la population et, d’autre part, la justice sociale par la

re´d uc tion des ine´g alit e´s. Ce n ume´ro de la Rev ue d’E´p ide´m io- 101, rue de Tolbiac, 750013 Paris, France

logieetdeSante´ Publiquenousaidera,jel’espe`revivement,a`
Adresse e-mail : [email protected]
se saisir de cette opportunite´.

4 www.e-cancer.fr/plancancer-2009-2013.
5 http://www.elysee.fr/declarations/article/discours-du-president-de-la-repu-
blique-aux-journees-annuelles-du-cancer/.
Available onlineat

www.sciencedirect.com
Revued’E´pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S127–S132

1er Colloque de l’ITMO Sante´ Publique (Aviesan)

De´terminants sociaux de la sante´ : les apports de la recherche en sante´ publique

Paris, 26 octobre 2012

Action on the social determinants of health

Agir sur les de´terminants sociaux de la sante´

M. Marmot*, R. Bell, P. Goldblatt

UCLInstituteofHealthEquity,UniversityCollegeLondon,1-19TorringtonPlace,LondonWC1E7HB,UnitedKingdom

Received6May2013;accepted17May2013

Abstract
ClosingtheGapinaGeneration,thefinalreportoftheCommissiononSocialDeterminantsofHealth(CSDH)proposedthatinequitiesin

power,moneyandresourceswereresponsibleformuchoftheinequalitiesinhealthwithinandbetweencountries.Atoxiccombinationofpoor

policiesandprogrammes,unfaireconomicarrangementsandbadgovernanceledtoinequalitiesintheconditionsofdailylife:thecircumstancesin

which people are born, grow, live,work, and age. Our message is that there needs to be a cross-government commitment to action onsocial

determinantsofhealth.Withthiscommitment,theknowledgesynthesisedinourreportsuggeststhatthereismuchthatcanbedoneatthepractical

level.
#2013Elsevier MassonSAS. Allrights reserved.

Keywords: Socialdeterminants;Socialinequalities;WHO;Daily-livingconditions

Re´sume´
Lerapportintitule´ Comblerlefosse´enunege´ne´rationdelaCommissionsurlesde´terminantssociauxdelasante´del’OMSsugge`requeles

ine´galite´sdepouvoir,d’argentetderessourcessontresponsablesd’unegrandepartiedesine´galite´sdesante´,quecesoitauseind’unmeˆmepaysou

entre diffe´rents pays. Un ensemble de politiques et de programmes insuffisants, de dispositions e´conomiques ine´quitables et de mauvaise

gouvernanceaconduita` desine´galite´sdanslesconditionsdeviequotidienne,a` savoirlescirconstancesdanslesquelleslesindividusnaissent,

grandissent,vivent,travaillentetvieillissent.Lemessagequenousfaisonspasserestqu’ilyaunre´elbesoind’engagementintergouvernemental

pouragirsurlesde´terminantssociauxdelasante´.Lese´le´mentsdurapportsugge`rentque,parcetengagement,beaucoupdechosespeuventeˆtre

misesen place demanie`reconcre`te.
#20 13 Elsevi er M assonS AS. Tous droits re´serve´s.

Motscle´s: De´terminantssociaux;Ine´galite´ssociales;OMS;Conditionsdevie

1. A new approach to health, globally and nationally that global health had revolved around disease control efforts

and development of health systems, stated that inequities in

In 2008, the World Health Organisation (WHO) published power,moneyandresourceswereresponsibleformuchofthe

Closing the Gap in a Generation, the final report of the inequalities in health within and between countries. We said

Commission on Social Determinants of Health (CSDH) – that a toxic combination of poor policies and programmes,

chaired by Michael Marmot [1]. The CSDH, acknowledging unfair economic arrangements and bad governance led to

inequalitiesintheconditionsofdailylife:thecircumstancesin

whichpeopleareborn,grow,live,work,andage.Itisinequality

in these conditions of daily life which leads to inequalities in
* Correspondingauthor.
health between groups defined by socioeconomic position,
E-mailaddress:[email protected](M.Marmot),[email protected]
ethnicity or geographic residence.
(R.Bell),[email protected](P.Goldblatt).

0398-7620/$–seefrontmatter#2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.05.014
S128 M.Marmotetal./Revued’E´pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S127–S132

Based on this understanding, the CSDH made recommen- Table1a
dations. Male lifeexpectancy–WHOEuropeanRegion.

First, in five areas grouped under daily-living conditions: Country Year Lifeexpectancy

Highest
(cid:2) equity from the start – the importance of early child Israel 2009 80

development and education; Iceland 2009 80
(cid:2) healthy place he althy people – dealing with housing and Sweden 2010 80
Switzerl and 2007 80
environmental conditions;

(cid:2) fair employment and decent work; Lowest
(cid:2) soci al protection acro ss the l ifecourse; Ukraine 2010 65

RepublicofMoldova 2010 65
(cid:2) universal health care.
Kyrgyzstan 2009 65

Belarus 2009 65
Second, in six areas grouped under the inequitable Kazakhs tan 2009 64

distribution of power, money and resources: RussianFederation 2009 63

Source:WHOHealthforAlldatabase[5].
(cid:2) health equity in all policies systems and programmes;

(cid:2) fair financing – nationally and internationally;

(cid:2) market responsibility;

(cid:2) gender equity; Table1b
(cid:2) politica l empowerment, inclusion and voice; Fema lelifeexpectancy–WHOEuropeanRegion.

(cid:2) good global governance. Country Year Lifeexpectancy

Highest
Third,inordertomeasureandunderstandtheproblemand
Spain 2009 85
assess th e i mpact o f action, ther e was need fo r monito ring France 2008 85

research and training. Italy 2008 85
With a glo bal report it was a major challenge to formulate Switz erland 2007 85

recommendations suitable for 193 countries, with different Lowest
histories, cultures , socioec ono mic conditions , envi ronments Ukraine 2010 75

RussianFederation 2009 75
and governments. We made a virtue of necessity and
Turkey 2008 74
recommendedthateffortsshouldbemadeatregional,country
Kazakhstan 2009 74
orsub-country leve ltodev elopsp eci ficpla ns toimplem entour Republicof Moldova 2010 74

recommendations. Much has happened [2]. In Britain, the Uzbekistan 2005 73
government comm issione d M ichael M armo t to conduc t a Kyrgyzstan 2009 73

strategicreviewofhealthinequalitiesinEnglandtoreviewnew Source:WHOHealthforAlldatabase[5].

evidence and ‘‘translate’’ the CSDH recommendations into a

formsuitableforaction,nationallyandlocally.Thetitleofthe inlifeexpectancybetweenRussiaandtheUkrainetothe‘‘east’’

Marmot Review’s final report, Fair Society Healthy Lives [3], andSpain,France,Italy,andSwitzerlandtothe‘‘west’’.Forthe

wasastatementthatifweputfairnessattheheartofallpolicy CentralAsianrepublics,lifeexpectancyis12yearslowerthan

makingthehealthofthepopulationwouldimproveandhealth thebestintheRegion.Amongmen,thedifferencesarebigger:

inequalities would diminish. a 17-year gap between Russia and the healthiest countries.

Socloseisthelinkbetweensocialandeconomicconditions Womenlivelongerthanmenbutalsohavemoreyearsspentnot

and health, we argued, that fairness of policies could be ingoodhealth.Itisareminderthatitisvitaltokeepfocuson

assessedbytheirsuccessinreducingavoidableinequalitiesin quality of life as well as length of life.

health.AmeasureoftheimpactoftheReviewisthattwothirds Manycountrieshavenowproducedevidenceofinequalities
ofloca la uthorities in En glandh av ede veloped im ple men tation in health within c ountr ies. The Euro thine1 St udy compared

plans based on its recommendations. inequalitiesinhealthaccordingtoeducationacrossEurope.All

Inthewakeofthesetworeports,thedirectoroftheEuropean countries show such health inequalities – the lower the

RegionofWHO,DrZsuzsannaJakab,commissionedMichael education the higher the mortality – but the inequalities are

MarmottoleadaconsortiumtoconducttheEuropeanReview bigger in Slovenia, the Czech Republic, Poland, Estonia, and

ofSocialDeterminantsofHealthandtheHealthDivide.What Lithuania than they are in countries of Western Europe [6].

follows is based on the work underpinning this European Therehasbeenmuchdiscussionofwhetherhealthinequalities

Review. The Executive Summary was published in 2012 [4]. are smaller in the Nordic welfare states. This remains

unresolved [6–9].

2. Inequalities in health between and within countries

Tables1aand1bshowlifeexpectancyforselectedcountries 1Project‘‘TacklinghealthinequalitiesinEurope’’(Eurothine)-ErasmusMC
intheEur ope anR eg ion.A mo ngwomen, the reisa10 -yeargap -Universit yMedical Centre Rotterdam, T heNethe rlands.
M.Marmotetal./Revued’E´pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S127–S132 S129

AstrongcaseputforwardbytheNEWSgroup,convenedto

examine the Nordic Experience of Welfare States (NEWS), is

that one marker of success in tackling health inequalities is

improvementinhealthinthemostdisadvantaged[7].Inmany

countries of the European Region, we have indeed seen

improvements in life expectancy in the most disadvantage

groups.But,improvementhasbeengreaterinmoreprivileged

groupswiththeresultthathealthinequalitieshaveincreasedin

many countries [3,10,11].

3. Framework for the European Review of Social

Determinants of Health and the Health Divide

TheEuropeanReview,inthetraditionoftheCSDH,adopted

theCSDH conceptualframework[1].Theformthishas taken

for the European Review is to group our analysis and
Fig.1. DifferencesinPISAscoresbyattendingpre-schoolformorethanone
recommendations under four headings:
yearbeforeandafteraccountingforsocioeconomicbackground.

Source:OECDPISA2009database[13].

(cid:2) life course stage;

(cid:2) wider society;

(cid:2) macrolevel context; Attendance at pre-schooleducation is markedlyunequal in

(cid:2) systems. many countries – children from higher income families being

more likely to attend. This has consequences. Countries

In this paper we present examples of the evidence that participate in the Programme on International Student

underpinned the European Review’s recommendations [4]. Assessment (PISA) which tests young people at age 15.

Fig.1showsthatchildrenwhoattendedpre-schoolforatleast

3.1. Early childhood and education oneyearhavebetterPISAscoresthanthosewhodidnot[13].
Som e of the appare nt ben efit ca n be trace d to the fact that

The CSDH emphasised that early childhood development children from higher socioeconomic backgrounds are more
embrac escogn itiveandlin guist ic dev elopmenta ndsocialand likely to atte nd pre -school. Even allowing for tha t, the
emotional developm ent in additio n to good phy sica l deve lop- advan tage inbett erscholastic perform anceisth ere tobes een.
ment.All threedimensi ons areimpo rta ntfor anequit ablestart It is likely th at chi ldren with better PISA sc ores wi ll s ecure
in life th at wi ll, through the life cour se, in fluence h ealth be tte r educ ation al qualifi catio ns, go on to better job s, with
in equal ities in adu lt life. higher incomes, m ore favourable livi ng con ditions and b etter
Inequitie sin thec onditionsaffectingchildrenvarymarkedly health.
among OEC D (ric h) countri es as sh own in Tabl e 2 [12]. We speak of socioeconomic background, rather than
Denma rk, Finla nd, Th e Netherla nds , Switz erla nd hav e achie- povert y, beca use the outcomes in which we a re inte rested
ved an eq uitable d istrib ution of the c onditions m arking child showas ocialgrad ient –thehigh ert hesocio eco nom icposition
well -be ing. Othe r rich count rie s ha ve done m uch less well. thebe tt erthe outcome ,b eit childd eve lopmentorhea lth.That
Basedoncu rrentk now ledge,itis entire lyfea siblet oenv isage said , pove rty is import ant a s it r epresents chil dre n belo w an
how a co untry co uld move u p the equity ranking. accep tableth res hold.Fig. 2sh o wsthatleve lsofchi ld pove rty
(defined as living in a fam i ly with les s than 60 % of median

income) can be greatly affected by government policy. For

Table2 example,beforetaxesandtransfers,inAustria41%ofchildren

Countryranking:equalityinchildwell-being–material,education,andhealth. wereclassifiedaslivinginpoverty;higherthanthe35%figure

Score Country inLatvia.Aftertaxesandtransfers,thepovertyrateis14%in

Austria; 25% in Latvia [14]. The level of child poverty will
8 Denmark,Finland,Netherlands,Switzerland
influence child development and subsequent health. Policy
7 Iceland,Ireland,Norway,Sweden
6 Austria, Canada, France, Germany,Poland,Portugal makes a differe nce.

5 Belgium,CzechRepublic,Hungary,Luxembourg,Slovakia,Spain, Fig.3illustratesthattwokinds ofpoliciesareneeded.The
UnitedK ingdom data co m e from loc al au thor ities in E ngland. Afte r publis hing

3 Greece,Italy,UnitedStates
the Marmot Review in 2010, in the two subsequent years, for

Source: UNICEF Report Card 9 [12], ranking 24 OECD countries by their every local authority we published figures for five measures
perform anceinea chofth reed im ensio nsofine qua lityinc hildwell- bei ng. releva nt to SDH2: ear ly c hild devel opment; the pro portion of

Rankseachcountrybyitsoverallinequalityacrossthreedimensionsofchild

well-being.Threepointswereawardedforabetterthanaverageperformance,

twopointsforaperformanceatorclosetotheOECDaverage,andonepointfor
abe lowav era g eperformanc e. Co untrie s ina lphabe ticalorde rw ithin grou ps. 2 SocialDeterminantofHealth.
S130 M.Marmotetal./Revued’E´pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S127–S132

Localauthoritieswithhigherranks(leastdeprived)havemore

children with a ‘‘good’’ranking. Thegraded relation between

affluence and early child development fits with the expert

advicesubmittedtotheMarmotReview:toreduceinequalities

in early child development we must reduce inequalities in

society. Reduction of poverty, as just discussed in relation to

Fig. 2, is one strategy.

But Fig. 3 shows variation around the line: at any level of

deprivation somelocal authoritieshaveahigherproportionof

their children rated as having a ‘‘good’’ level of early child

development than do others. It is possible to break the link

betweenlevelofdeprivationandearlychilddevelopment.For

example,theEnglishcityofBirminghamismoredeprivedthan

theaverageforEngland.Asexpected,theirlevelsofearlychild

development were worse than the England average. By

introducing aprogramme, ‘‘BrighterFutures’’,theywere able

to bring levels of child development in Birmingham up to the

England average within 3years [16,17].

There is a general lesson to be learnt from the child

development example. We need to have at least two different

strategies toreduce social inequalities inhealth: reduce social

and economic inequalities in society; and, with better

understanding of the causal mechanisms, break the link

between level of deprivation or affluence and the outcome

relevant to health – early child development in the case just

discussed.
3.2. Employment and working conditions

Fig. 2. Child poverty rates less than 60% median before and after social All over Europe there is evidence of a consistent pattern:
trans fer s,2009 . with t he ec onomic down tu rn and a ris e in unempl oyment,

Source:EUSILC[14]. particularly affecting young people, the lower the level of

education,thegreaterthelikelihoodofunemployment[18].We

can see the life course effect in action. A lower level of early

16–18-year-old not in education, employment, or training; an childdevelopmentimpliesalowerlevelofreadinessforschool,
adultpovertym easu re ;lifeexpec tancy;anddis abi lity-freel ife worse performanc e in s c hool, and gr eater like lih ood of
expec tancy. T he propo rtio n of childr en r ated as havin g a unemp loyment with adv erse effe cts on health [19,20].
‘‘good’’ lev el of child develo pm ent when they star t school is Employmen t is g ood for health bu t the q uality of work
plotted a gains t th e lev el of deprivat ion of the l ocal authori ty. matters.Abody of researc h,f ocussed ont hep sychoso cial work
environm e nt, sh ow s particul arly that tw o fe atures of the work

environmentarerelatedtoincreasedriskofphysicalandmental

Fig. 3. Children achieving a good level of development at age five, local Fig.4. Percentreportingwork-relatedstressinEuropeancountriesbyoccu-

authorities2011,England. pationalclass.

Source:LHO(2012)[15]. Source:WahrendorfandSiegrist,2011[21].