Ängste, Zwänge und Belastungsreaktionen

256 Pages·2008·1.54 MB·German

by  Marius Nickel

Marius Nickel
Ängste, Zwänge und
Belastungsreaktionen
Unter Zusammenarbeit von
Ulrich Förstner,
Melanie Schatz,
Marjeta Simek
SpringerWienNewYork
Univ.-Prof. Dr. med. Oec. med. Marius Nickel
Klinik Bad Aussee, Bad Aussee, Österreich
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ISBN 978-3-211-72010-3 Springer-Verlag Wien New York
Vorwort
„Die Angst erfüllt den Zweck, durch mög- von Basisinformationen zu erfassen, son-
lichst rasche Aktivierung maximale kör- dern auch der Tatsache Rechnung zu tra-
perliche Kraft verfügbar zu machen, um gen, dass heutzutage in der Regel die
in Gefahrsituationen je nach Einschät- Angstbehandlung, insbesondere im statio-
zung der eigenen Kräfte entweder anzu- nären Rahmen sowohl multimethodal, als
greifen oder fl iehen zu können.“ auch multimodal durchgeführt wird. Das
So beschrieb Freud (1985) im Jahre Anliegen der einzelnen Kapitel war es, für
1926 in seinem Aufsatz „Hemmung, den täglichen, praktischen Gebrauch zum
Symptom und Angst“ eine der sogenann- einen die operationalisierte Diagnostik
ten primären Emotionen, die Angst: ange- und differentialdiagnostischen Überle-
borene Reaktionsmuster, die beim Men- gungen auf Basis von DSM-IV (American
schen auf der motorischen, der physiolo- Psychiatric Association, 1994) und ICD-10
gischen und der subjektiv-psychologischen (World Health Organisation, 1991) mög-
Reaktionsebene ablaufen. Eine zweckmä- lichst zusammengefasst für verschiedene
ßige und lebensrettende Fähigkeit, die als Störungsbilder aufzuzeigen, zum anderen
Reaktion auf bestrafende aversive Reize die multimodalen Behandlungsmöglich-
entfaltet wird. So trägt Angst zur Überle- keiten, möglichst gestützt durch Fallbei-
bensfähigkeit des Menschen signifi kant spiele dem Leser anschaulich zu machen.
bei. Wenn jedoch die Bedrohung vorbei Ich danke herzlich Herrn Dr. Ulrich
ist, soll auch die Empfi ndung von Angst Förstner, Frau Mag. Melanie Schatz und
aufhören. Frau Dr. Marjeta Simek für ihre kompe-
Ein Übermaß an Angst bewirkt Läh- tente Arbeit, die sie bei Entstehung dieses
mungen der körperlichen und seelischen Buches geleistet haben, sowie meinen As-
Abwehrfunktionen. Diese, als patholo- sistentinnen Frau Rosemarie Bruckthaler
gisch einzustufende Angst liegt auch und Frau Birgit Gottschmann für ihre un-
dann vor, wenn auf der Realebene keine ermüdliche Unterstützung bei der Erstel-
Gründe für ihr Auftreten auszumachen lung des Manuskriptes.
sind (Mentzos, 1984).
In diesem Buch habe ich mich bemüht, Marius Nickel
das Phänomen Angst nicht nur anhand Bad Aussee, November 2007
Die Autoren
Univ.-Prof. Dr. med. Oec. med. Marius Nickel
Ärztlicher Direktor, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Psychoanalytiker (DGPT)
Klinik Bad Aussee für Psychosomatik und Psychotherapie an der Medizinischen Universität Graz,
Sommersbergseestraße 395, 8990 Bad Aussee
Dr. med. Ulrich Förstner
Oberarzt, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik Bad Aussee für Psychosomatik und Psychotherapie an der Medizinischen Universität Graz,
Sommersbergseestraße 395, 8990 Bad Aussee
Mag. phil. Melanie Schatz
Leitende Psychologin
Klinik Bad Aussee für Psychosomatik und Psychotherapie an der Medizinischen Universität Graz,
Sommersbergseestraße 395, 8990 Bad Aussee
Dr. med. Marjeta Simek
Oberärztin, Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Klinik Bad Aussee für Psychosomatik und Psychotherapie an der Medizinischen Universität Graz,
Sommersbergseestraße 395, 8990 Bad Aussee
Inhalt
1. Ätiologie der Angsterkrankungen 4.3 Zeitliche Komorbiditätsmuster 17
aus verschiedenen Perspektiven 1 4.3.1 Zeitliche Komorbiditätsmuster mit aff ektiven
Störungen 17
2. Diagnostik 5 4.3.2 Zeitliche Komorbiditätsmuster mit Substanzstörungen 17
2.1 Internationale Klassifi kationssysteme 5. Behandlung von Angst-
psychischer Störungen 5
erkrankungen 18
2.2 Angststörungen in der ICD-10 und im
DSM-IV 5 5.1 Formen der Psychotherapie 18
2.3 Diagnosestellung 8 5.1.1 Psychoanalyse und tiefenpsychologisches Verfahren 18
2.4 Diagnostische Hilfsmittel zur 5.1.2 Verhaltenstherapie 19
Diagnostik der Angsterkrankungen 8 5.1.3 Systemische Therapie 21
2.5 Neurobiologie 9 5.2 Integrative Therapie 22
5.3 Angststörungen und deren Behandlung
3. Epidemiologie 12
in der stationären Psychosomatik 28
3.1 Einleitung 12
6. Phobische Störungen 32
3.2 Häufi gkeit von Angststörungen 12
3.3 Erstmanifestationsalter 12 6.1 Agoraphobie ohne Panikstörung
(ICD-10: F40.0; DSM-IV: 300.22) 32
3.4 Soziodemografi sche Faktoren und
Risikofaktoren 13 6.1.1 Einleitung 32
3.4.1 Soziodemografi sche Faktoren 13 6.1.2 Besondere Merkmale 32
3.4.2 Risikofaktoren 13 6.1.3 ICD-10 Forschungskriterien für Agoraphobie ohne
Panikstörung in der Vorgeschichte 32
3.4.2.1 Familiengenetische Faktoren 13
6.1.4 Diagnostische Kriterien für Agoraphobie ohne
3.4.2.2 Behavioral Inhibition 13
Panikstörung in der Vorgeschichte nach DSM-IV 33
3.4.2.3 Belastende Lebensereignisse 14
6.1.5 Diagnosestellung nach diff erentialdiagnostischen
3.4.2.4 Elterliches Erziehungsverhalten und familiäre Überlegungen 34
Umgebung 14
6.1.6 Verlauf 35
3.4.2.5 Somatische Sensibilität und Angstsensibilität 14
6.1.7 Behandlung 35
3.4.2.6 Andere Risikofaktoren 15
6.1.7.1 Verhaltenstherapie 35
6.1.7.2 Systemische Therapie 37
4. Komorbidität 16
6.1.7.3 Psychodynamische Behandlung 41
4.1 Einleitung 16
6.1.7.4 Empfohlenes psychotherapeutisches Vorgehen 42
4.2 Komorbidität mit anderen Störungen 16 6.1.7.5 Pharmakotherapie 42
4.2.1 Komorbidität mit aff ektiven Störungen 16 6.2 Soziale Phobie (ICD-10: F40.1;
4.2.2 Komorbidität mit Substanzstörungen 16 DSM-IV: 300.23) 42
4.2.3 Komorbidität innerhalb der Angststörungen 16 6.2.1 Einleitung 42
4.2.4 Komorbidität mit anderen psychischen Störungen 16 6.2.2 Besondere Merkmale 43
VII
6.2.3 ICD-10 Forschungskriterien für soziale Phobie 43 7.1.7 Behandlung 78
6.2.4 Diagnostische Kriterien für soziale Phobie nach 7.1.7.1 Verhaltenstherapie 78
DSM-IV 44
7.1.7.2 Systemische Therapie 85
6.2.5 Diagnosestellung nach diff erentialdiagnostischen
7.1.7.3 Psychopharmakotherapie 87
Überlegungen 45
7.1.8 Fallbeispiel 92
6.2.6 Verlauf 50
7.2 Generalisierte Angststörung
6.2.7 Behandlung 50
(ICD-10: F41.1; DSM-IV: 300.02) 100
6.2.7.1 Kognitive Verhaltenstherapie 50
7.2.1 Einleitung 100
6.2.7.2 Psychodynamische Behandlungsansätze 51
7.2.2 Besondere Merkmale 100
6.2.7.3 Interpersonale Psychotherapie 52
7.2.3 ICD-10-Forschungskriterien für generalisierte
6.2.7.4 Pharmakotherapie 52
Angststörung 100
6.2.7.5 Empfehlungen 54
7.2.4 Diagnostische Kriterien für generalisierte Angst-
6.2.7.6 Fallbeispiel 55 störung nach DSM-IV 101
6.3 Spezifi sche Phobien (F40.2) 60 7.2.5 Diagnosestellung nach diff erenzial-
6.3.1 Einleitung 60 diagnostischen Überlegungen 102
6.3.2 Besondere Merkmale 60 7.2.6 Verlauf 103
6.3.3 ICD-10-Forschungskriterien für spezifi sche Phobien 61 7.2.7 Behandlung 103
6.3.4 Diagnostische Kriterien für spezifi sche Phobie 7.2.7.1 Verhaltenstherapie 103
nach DSM-IV 61 7.2.7.2 Entspannung 105
6.3.5 Diagnosestellung nach diff erenzialdiagnostischen
7.2.7.3 Psychopharmakotherapie 105
Überlegungen 62
7.2.8 Fallbeispiel 106
6.3.6 Verlauf 64
7.3 Angst und Depression, gemischt
6.3.7 Behandlung 65
(F41.2) 113
6.3.7.1 Kognitive Verhaltenstherapie 65
6.3.7.2 Psychopharmakotherapie 66 8. Zwangsstörung (ICD-10: F42;
6.3.7.3 Fallbeispiel 67 DSM-IV: 300.3) 115
7. Andere Angststörungen 74 8.1 Einleitung 115
8.2 Besondere Merkmale 115
7.1 Panikstörung ohne Agoraphobie
(ICD-10: F40.1; DSM-IV: 300.01) 74 8.3 ICD-10-Forschungskriterien für
Zwangsstörung 115
7.1.1 Einleitung 74
8.4 Diagnostische Kriterien für Zwangs-
7.1.2 Besondere Merkmale 74
störung nach DSM-IV 116
7.1.3 ICD-10-Forschungskriterien für Panikstörung ohne
Agoraphobie 74 8.5 Diagnosestellung nach diff erential-
diagnostischen Überlegungen 117
7.1.4 Diagnostische Kriterien für Panikstörung nach DSM-IV 75
8.6 Verlauf 120
7.1.5 Diagnosestellung nach diff erentialdiagnostischen
Überlegungen 75 8.7 Behandlung 120
7.1.6 Verlauf 78 8.7.1 Einleitung 120
VIII
Inhalt
8.7.2 Schulenübergreifendes (integratives) 9.2 Akute Belastungsreaktion bzw. akute
psychotherapeutisches Setting 129 Belastungsstörung (ICD-10: F43.0;
8.7.3 Verhaltenstherapie 130 DSM-IV: 308.3) 196
8.7.3.1 Kognitive Verhaltenstherapie 130 9.2.1 Einleitung 196
8.7.4 Systemische Therapie 153 9.2.2 Besondere Merkmale 196
8.7.5 Psychodynamische Therapie 154 9.2.3 ICD-10-Kriterien für akute Belastungsreaktion 196
8.7.6 Psychotherapie in Kombination mit 9.2.4 Diagnostische Kriterien für akute Belastungs-
Psychopharmakotherapie 157 störung nach DSM-IV 197
8.7.7 Psychopharmakotherapie 159 9.2.5 Diagnosestellung nach diff erentialdiagnostischen
8.7.8 Tiefenhirnstimulation 162 Überlegungen 198
8.7.9 Fallbeispiel 162 9.2.6 Verlauf 199
9.3 Angststörung aufgrund eines
9. Reaktionen auf schwere medizinischen Krankheitsfaktors
(ICD-10: F06.4; DSM-IV: 293.89) 200
Belastungen 173
9.3.1 Einleitung 200
9.1 (F43.1) Posttraumatische Belastungs-
9.3.2 ICD-10-Kriterien für Angststörung aufgrund eines
störung (ICD-10: F43.1; DSM-IV: 309.81) 173
medizinischen Krankheitsfaktors 200
9.1.1 Einleitung 173
9.3.3 Diagnostische Kriterien für Angststörung
9.1.2 Besondere Merkmale 173 aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors
9.1.3 ICD-10-Kriterien für posttraumatische Belastungs- nach DSM-IV 200
störung 173 9.3.4 Diagnosestellung nach diff erentialdiagnostischen
9.1.4 Diagnostische Kriterien für posttraumatische Überlegungen 201
Belastungsstörung nach DSM-IV 174 9.4 Substanzinduzierte Angststörung
9.1.5 Diagnosestellung nach diff erentialdiagnostischen (DSM-IV: s.u.; ICD-10: F1x.8, s.u.) 202
Überlegungen 175 9.4.1 Einleitung 202
9.1.6 Verlauf 178 9.4.2 ICD-10-Kriterien für Substanzinduzierte Angst-
9.1.7 Behandlung 178 störung 203
9.1.7.1 Einleitung 178 9.4.3 Diagnostische Kriterien für Substanzinduzierte
Angststörung nach DSM-IV 203
9.1.7.2 Besonderheiten der therapeutischen Beziehung 178
9.4.4 Diagnosestellung nach diff erentialdiagnostischen
9.1.7.3 Multimodales therapeutisches Vorgehen 180
Überlegungen 204
9.1.7.4 Traumaexposition 182
9.5 (F41.9; F40.9) Nicht näher bezeichnete
9.1.7.5 Kognitive Therapie 183
Angststörung (ICD-10: F41.0 o. F40.9;
9.1.7.6 Augenbewegungstherapie (Eye Movement DSM-IV: 300.00) 205
Desensitization and Reprocessing – EMDR) 185
9.1.7.7 Integrative psychodynamisch-kognitive Therapie 186 Literatur 206
9.1.7.8 Therapietechnik der Klärung 189
9.1.7.9 Ressourcenarbeit 190 Anhang 218
9.1.7.10 Psychopharmakotherapie 191
9.1.7.11 Fallbeispiel 192 Sachverzeichnis 246
IX
1. Ätiologie der Angsterkrankungen aus
verschiedenen Perspektiven
Ende des 19. Jh. wurde von Freud (1985) eine Angst auf bewusster Ebene erlebt, die
bereits der Begriff der Angstneurose ge- sich als Panik, Phobie oder übertriebene
prägt. Der Begriff Neurose beinhaltet eine Sorge äußern kann (Riemann, 1961;
bestimmte angenommene Ätiologie. Freud Mentzos, 1984; Tress et al., 1985; Ermann,
selber hat seine eigenen Theorien zur Ent- 2007; Klußmann und Nickel, im Druck).
stehung im Laufe seines Lebens immer Eine Panikstörung wird häufi g ausge-
wieder überarbeitet, erweitert und relati- löst durch das innere Erleben einer dif-
viert. Prinzipiell geht man in der psycho- fusen Gefährdung. So dass von außen
analytischen Krankheitslehre davon aus, betrachtet, in den psychosozialen Situati-
dass Neurosen durch negative Entwick- onen der Betroffenen oft kein triftiger
lungsbedingungen in den vulnerablen Grund für das Auftreten der Panikatta-
Phasen der Kindheitsentwicklung entste- cken gefunden wird. Erst bei der Analyse
hen. In den ersten Lebensjahren wird das der Psychodynamik kann deutlich wer-
heranwachsende Individuum vor bestimm- den, dass bestimmte harmlose Situationen
te Entwicklungsaufgaben gestellt, die zu- ein bestimmtes Konfl ikterleben reaktivie-
nächst Angst auslösen. Durch eine ad- ren (Pirèe, 2003).
äquate Unterstützung der Umwelt ist das Das Auftreten der Panikstörung mit
Kind in der Lage, diese Herausforderung zu Agoraphobie wird damit erklärt, dass die
verarbeiten und die damit zusammenhän- diffusen Ängste an bestimmte Situationen
gende Angst zu verringern und zu inte- phobisch gebunden werden. Dies würde
grieren. Erfährt das Kind in dieser Zeit nach einem Konditionierungsvorgang ab-
aber Enttäuschungen, Entbehrungen, laufen, d.h. die jeweilige Situation, in der
Kränkungen, dann kommt es in der Per- die Panikattacke auftrat, wird mit dem
sönlichkeitsentwicklung zu Entwicklungs- Angsterleben verknüpft, mit der Folge,
defi ziten oder zu einem ungelösten kon- dass diese Situation von nun an angstaus-
fl ikthaften Erleben, das ins Unbewusste lösend wirkt (Tress et al., 1985; Schmidt-
verdrängt wird. Wenn dann im Erwachse- Traub, 2000; Ermann, 2007).
nenleben eine ähnliche Konfl iktsitua tion Ausgehend davon, dass diffuse Ängste
auftritt, kann sich die unbewusste Psycho- eher als Zeichen von Ich-Schwäche gese-
dynamik reaktualisieren oder eine kom- hen werden und spezifi sche Ängste als
pensierte Ich-Schwäche dekompensieren Produkt von Ich-Stärke, da hier das Ich in
und so zur Symptombildung führen. Die der Lage ist, die diffusen Ängste an einen
Symptombildung ist nämlich ein neuer- angstauslösenden Reiz zu binden, gibt es
licher Versuch, den Konfl ikt und die damit zur Entstehung der generalisierten Angst-
verbundene Konfl iktangst unbewusst zu störung zwei Theorien. Zum einen könnte
halten. Im Gegensatz zu den meisten ande- es sich um eine Generalisierung von Pa-
ren neurotischen Störungen wird bei den nikstörungen handeln, zum anderen
Angststörungen trotz der weiterhin unbe- könnte es sekundär zu einer Schwächung
wusst gehaltenen Konfl iktangst doch auch des Ich durch Erschöpfen der Abwehr-