polikistik over sendromlu hastaların reproduktif çağdaki anne ve kız kardeşlerinde endokrin ve ...

69 Pages·2009·0.59 MB·Turkish

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ
Koordinatör Şef: Prof. Dr. Aytekin Oğuz

POLİKİSTİK OVER SENDROMLU HASTALARIN
REPRODUKTİF ÇAĞDAKİ ANNE VE KIZ
KARDEŞLERİNDE ENDOKRİN VE METABOLİK
PARAMETRELERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(UZMANLIK TEZİ)

TEZ DANIŞMANI: DR. ARZU KOÇ BEBEK

DR.VOLKAN PEHLİVANOĞLU
İSTANBUL-2009
ÖNSÖZ

Başhekimimiz Sayın Prof. Dr. Hamit Okur’a,
Eğitimim boyunca desteğini ve yardımını esirgemeyen, bilgi ve tecrübelerini bana
aktaran, kişiliği ve davranışlarıyla da örnek olan, yetişmemde büyük emeği olan değerli
hocam 2. İç Hastalıkları Klinik Şefi ve Aile Hekimliği Koordinatörü Sayın Prof. Dr. Aytekin
Oğuz’a,
Eğitimim boyunca yakın ilgi ve sabırlarını benden esirgemeyerek; bilgi ve tecrübelerini
hoşgörüyle aktaran değerli hocalarım 4. İç Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uzm. Dr. Yavuz
Eryılmaz’a, 4. İç Hastalıkları Klinik Şef Yardımcısı Sayın Uzm. Dr. Zeynep Engin Saçar’a,
3. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı’na, 3. Genel Cerrahi Klinik Şef
Yardımcısı Sayın Op. Dr. Haydar Yalman’a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın
Uz. Dr. Müferret Ergüven’e, 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Doç. Dr.
Necdet Süer’e, S.B. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Klinik
Şefi Sayın Uz. Dr. Mecit Çalışkan’a, Gastroenteroloji Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. İlyas
Tuncer’e,
Tezimin hazırlanmasının her aşamasında yardımlarını esirgemeyen Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nden Sayın Op. Dr. Arzu Koç Bebek’e, Aile Hekimliği
Koordinatör yardımcılığında eğitimim süresince her konuda destek olan Aile Hekimliği
Uzmanı Sayın Dr. Arzu Akalın’a,
Asistanlığım süresince birlikte çalışma zevkine eriştiğim tüm uzman, asistan, hemşire
arkadaşlarıma ve hastane çalışanlarına,
Sevgi ve desteklerini hayatımın her aşamasında hissettiren aileme ve hayatıma girdiği
günden beri daima yanımda olup her konuda bana destek olan eşim Sayın Uz. Dr.
Fulya Bayer Pehlivanoğlu’na en içten teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Volkan Pehlivanoğlu
İstanbul - 2009

1
İÇİNDEKİLER
KISALTMALAR……………….……………………………………………………3

TABLO VE LİSTESİ……………………………………………………………….4

ŞEKİLLER LİSTESİ………………………….…………………………………….5

GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………………6

GENEL BİLGİLER………………………………...……………………...………..7

 PKOS………………………………………………………………...……..7
 Tanım ve Tarihçe…………………………………………………….……..7
 İnsidans……………………………………………………………….….…7
 Tanı……………………………………………………………………..…..8
 Klinik ve Laboratuvar………..……………………………………...…..….10
 Etiyopatogenez…………….……………………………………………….13
 Uzun Dönem Sağlık Riskleri..……………………………………………...19
 PKOS ve Obezite………………….…………………………………….....21
 PKOS ve insülin rezistansı,hiperinsülinemi,hiperandrojenemi………..…...23
 Tedavi………………………………………………………………..……..29

YÖNTEM VE GEREÇ……………………………………………………….……32

BULGULAR…………………………………………………………......................34

TARTIŞMA………………………………………………………………………...53

ÖZET………………………………………………………………………………..57

SUMMARY………………………………………………………………………....58

KAYNAKLAR……………………………………………………………………...59
2
KISALTMALAR

PKOS: Polikistik over sendromu
DM: Diabetes mellitus
KAH: Koroner arter hastalığı
LH: Lüteinizan hormon
FSH: Folikül stimüle edici hormon
TVUSG: Transvajinal ultrasonografi
NIH: National Institutes of Health
NICHD: National Institute of Child Health and Human Development
ESHRE: European Society for Human Reproduction and Embryology
ASRM: American Society for Reproductive Medicine
AES: Androgen Excess Study
DHEAS: Dihidroepiandrostenedion sülfat
GnRH: Gonadotropin-releasing hormon
IGF: Insulin benzeri büyüme faktörü
ACTH: Adrenokortikotop hormon
SHBG: Seks hormon bağlayıcı globulin
LDL: Düşük dansiteli lipoprotein
HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein
HT: Hipertansiyon
TGF: Tümör Growth Faktör
TNF: Tümör Nekroz Faktör
WHO: Dünya sağlık örgütü
VKİ: Vucut kütle indeksi
IGFBP-1: İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-1
IST: İnsülin sensitivitesi testi
ITT: İnsülin tolerans testi
CIGMA: Sürekli glukoz infüzyonuyla model değerlendirmesi.
OGTT: Oral glukoz tolerans testi
HOMA: Homeostatik model değerlendirme
QUICKI: Kantitatif insülin sensitivite indeksi
IVF: İnvitro fertilizasyon

3
TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1: PKOS’un belirti ve bulgularının görülme sıklığı…………………...……11
Tablo 2: PKOS ile ayırıcı tanıya giren hastalıklar…………………………………13
Tablo 3: PKOS’ta aday genler……………………………………………….…….18
Tablo 4: WHO’nun obezite sınıflandırması………………………………….…….23
Tablo 5: PKOS’ta tedavi seçenekleri………………………………………………31
Tablo 6: Tüm olguların tanımlayıcı özelliklerinin dağılımı………………………..34
Tablo 7: Tüm olguların biyokimyasal ölçümlerinin dağılımı……………...………37
Tablo 8: Tüm olguların endokrinolojik ölçümlerinin dağılımı……...……………..39
Tablo 9: Tanımlayıcı özelliklerin gruplara göre dağılımı………………………….40
Tablo 10: Biyokimyasal ölçümlerin gruplara göre dağılımı………………...…......42
Tablo 11: Gruplara göre endokrinolojik sonuçların değerlendirilmesi….…......…..48
Tablo 12: Anne ve kız kardeşlerin bozulmuş metabolik parametrelerinin
değerlendirilmesi……………………………………………………………...…….52

4
ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1: Tüm olguların boylarına göre dağılım grafiği…………………..………35
Şekil 2 : Tüm olguların kilolarına göre dağılım grafiği ………………….……...35
Şekil 3: BMI düzeylerine göre dağılımlar………………………………….……36
Şekil 4:Tüm olguların VKİ ölçümlerine göre dağılımı…………………….…..36
Şekil 5: Tüm olguların açlık glukoz değerlerinin dağılımı………………….…..38
Şekil 6: Tüm olguların biyokimyasal değerlerinin dağılım grafiği………….…..38
Şekil 7: Tüm olguların endokrinolojik değerlerinin dağılım grafiği:……….…...39
Şekil 8: Grupların bel çevresi ölçümlerinin karşılaştırmalı grafiği………….…..41
Şekil 9: VKİ’nin çalışma grubundaki dağılım grafiği…………………………...41
Şekil 10: VKİ ölçümlerinin kontrol grubundaki dağılım grafiği…………..……42
Şekil 11: Gruplar arasında glukoz düzeylerinin dağılım grafiği………..………..43
Şekil 12: İnsülin düzeylerinin gruplar arası dağılım grafiği……….…………….44
Şekil 13: Grupların ölçülen HOMA değerlerinin karşılaştırmalı grafiği..……….45
Şekil 14: Grupların total kolestrol düzeylerinin karşılaştırmalı grafiği ...………46
Şekil 15: Grupların HDL düzeylerinin karşılaştırmalı grafiği …...……………..46
Şekil 16: Grupların trigliserid düzeylerinin karşılaştırmalı grafiği..……………..47
Şekil 17: Grupların LDL düzeylerinin karşılaştırmalı grafiği ……………..……48
Şekil 18: Grupların estradiol düzeylerinin karşılaştırmalı grafiği ..……………..49
Şekil 19: Grupların FSH düzeylerinin karşılaştırmalı grafiği….………………...50
Şekil 20: Grupların LH düzeylerinin karşılaştırmalı grafiği …………………...50
Şekil 21: Grupların DHEASO4 düzeylerinin karşılaştırmalı grafiği…………….51
Şekil 22: Grupların Testosteron düzeylerinin karşılaştırmalı grafiği ..………….51

5
1. GİRİŞ VE AMAÇ:

Polikistik over sendromu; reprodüktif çağdaki kadınlarda en sık görülen
endokrinopatidir. Bu hastalık aynı zamanda overian hiperandrojenemi olarak da anılan
bir sendromdur. Prevalansı farklı tanı kriterlerine göre değişmekle birlikte, genel olarak
% 6-8 civarındadır (1).

Metabolik bir sendrom olarak kabul edilen ve üreme çağındaki kadınlarda sık
rastlanan bir endokrin patoloji olan polikistik over sendromunda (PKOS) kadınların
büyük bir kısmında (değişik çalışmalara göre % 30–70) insülin rezistansına
rastlanmaktadır ve dolayısıyla bu kadınlarda Tip II DM ve kardiyovasküler sistem
hastalıklarının riski de artmıştır. PKOS, diabetes mellitus (DM) ve koroner arter
hastalığı (KAH) gibi uzun dönemdeki sağlık problemleri ile ilişkisi iyi bilinen bir
endokrin-metabolik hastalıktır. PKOS’taki kardiyovasküler risk artışının, insülin
rezistansı, hiperandrojenemi ve dislipidemiye bağlı olduğu düşünülmektedir (2).
Bu çalışmada; Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum
Polikliniğine başvuran polikistik over sendromlu hastaların reprodüktif çağdaki birinci
derece bayan akrabalarında hiperandrojenemi, glukoz intoleransı, insülin direnci ve
hiperlipidemi sıklığı değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yapılacak olan klinik
değerlendirmelerin ve biyokimyasal testlerin sonuçlarının her iki grup arasında
istatistiki olarak anlamlı bulunması halinde PKOS’lu hastaların birinci derece
yakınlarında da rutin tarama olarak metabolik sendrom parametrelerinin araştırılması,
bu olgularda var olan hastalığın tespiti yada ileride gelişebilecek metabolik sendromun
erken tanısı ve farkındalığın sağlanması açısından tüm klinisyenlere yardımcı olacaktır.

6
2. GENEL BİLGİLER

2.1) POLİKİSTİK OVER SENDROMU

2.1.a) Tanımı ve tarihçesi:
Irving F. Stein ve Michael L. Leventhal 1935 yılında kadınlarda anovulasyon
ile ilişkili bir sendrom tanımlamışlardır. Bu sendrom; dördü obez, amenoreik, hirsutik
ve büyük polikistik görünümde overleri olan yedi kadında tanımlanmıştır. Overlerin
normalden büyük ve tunika tabakasının kalın olduğunu tarifledikleri bu tabloya Stein-
Leventhal Sendromu demişlerdir. Bu hastaların over dokularının ½ - ¾’ü kadarlık
kısmına kama rezeksiyon yapıp, tümünde menstruel siklusun normale döndüğünü,
ikisinde de gebelik sağlandığını belirtmişlerdir (3).
1958’de McArthur, Ingersoll ve Worchester bu tanımlanan hasta grubunda idrar
lüteinizan hormon (LH) düzeyinin yüksek olduğunu saptamışlar ve sonraki yıllarda
yüksek LH ve testosteron düzeyleri tanıda kullanılmaya başlanmıştır.
Yen; 1980’de polikistik over (PKO) olan hastalarda gonadotropin ve androjen
sekresyonlarında tipik anormallikler olduğunu tespit etmiştir. Serum LH/FSH (folikül
stimüle edici hormon) oranının LH lehine bozulması 1980’li yıllarda tanıda yer almıştır.
Fox ve Robinson’un yaptıkları çalışmalar sonunda LH/FSH oranı yerine serum
düzeyleri kullanılmaya başlanmıştır.
Saurberi ve Cooperberg tarafından 1981’de ilk kez USG’de ‘polikistik over
görünümü’ tariflenmiştir. Daha sonra transvajinal ultrasonografinin (TVUSG) kullanımı
ile değerlendirme yapmanın daha üstün olduğu ileri sürülmüştür (1).

2.1.b) İnsidansı:
Reprodüktif çağdaki kadınlarda en sık görülen endokrinopati olan bu hastalık
overian hiperandrojenemi olarak da anılan bir sendromdur. Heterojen bir hasta grubunu
kapsamaktadır. Heterojenite; klinik prezentasyon, serum androjen düzeyleri ve ovaryen
morfolojide ortaya çıkabilir. Prevalansı, farklı tanı kriterlerine göre değişmekle birlikte,
genel olarak % 6-8 civarındadır (1).

7
Resim 1: Polikistik overlerin anotomik (A) ve patolojik (B) görüntüleri

Resim 2: Polikistik overin sonografik görüntüsü

2.1.c) Tanı:
PKOS tanı kriterlerinin belirlenmesi pek çok araştırmacının ilgi odağı olmuştur.
Bunlardan biri “National Institutes of Health, (NIH)” 1990 kriterleridir (4).

“National Institutes of Health” (NIH) 1990 kriterleri:
1) hiperandrojenizm ve/ veya hiperandrojenemi
2) oligo veya anovulasyon
3) ilgili hastalıkların uzaklaştırılması

Yukarıda belirtilen “National Institutes of Health, (NIH)” kriterleri daha sonra
modifiye edilmiş ve aşağıdaki şekilde düzenlenmiştir (5).

8
Modifiye NIH ve “National Institute of Child Health and Human
Development” (NICHD) 1990 kriterleri (5):
1) Androjen fazlalığı. Klinik (örneğin hirsutizm) ve/ veya biyoşimik
hiperandrojenizm (örneğin yüksek total veya serbest testosteron düzeyleri)
2) Over disfonksiyonu (Oligoanovulasyon ve/ veya polikistik over morofolojisi)
3) Diğer androjen fazlalığı veya ovulatuvar hastalıkların tanıdan uzaklaştırılması
(21 hidroksilaz tipi non-klasik sürrenal hiperplazisi, tiroid disfonksiyonu,
hiperprolaktinemi, androjen salgılayan tümörler veya ilaca bağlı androjen fazlalığı gibi
hastalıklar dahil olmak üzere, fakat bunların dışındaki diğer akla gelen nedenler de
tanıdan uzaklaştırılmalıdır).
Polikistik over sendromu tanısı için, ayrıca “European Society for Human
Reproduction and Embryology” (ESHRE) ve “American Society for Reproductive
Medicine” (ASRM) tarafından Rotterdam 2003 kriterleri ileri sürülmüştür (6).

ESHRE/ ASRM Rotterdam 2003 kriterleri:
Ayırıcı tanıya giren diğer hastalıkların olmadığı kanıtlandıktan sonra aşağıdaki
kriterlerden ikisi olmalı:
1) Oligo veya anovulasyon,
2) Hiperandrojenizmin klinik ve/ veya biyoşimik bulguları,
3) Polikistik overler.

Rotterdam kriterleri iki PKOS fenotipi tanımlamaktadır:
1) Polikistik overler ile birlikte androjen fazlalığının klinik ve/ veya laboratuvar
bulguları mevcut, fakat ovulatuvar disfonksiyon yok
2) Polikistik overler ve ovulatuvar disfonksiyonu mevcut, fakat hiperandrojenizm
bulguları yok.

Lobo ve arkadaşlarına göre üç tip PKOS mevcuttur:
1) Hiperandrogenizm ile birlikte kronik anovulasyon,
2) Polikistik overler ile birlikte androjen fazlalığının klinik ve/ veya laboratuvar
bulguları, fakat ovulatuvar disfonksiyon yok ve ovulatuvar sikluslar var
3) Polikistik overler ve kronik anovulasyon mevcut, fakat hiperandrojenemi ve/
veya hirsutizm yok (yani androjen fazlalığı bulguları yok) (7).

9