Hans Hagberg

44 Pages·2015·9.76 MB·Swedish

i
g
o
l
o
k
n
O

k
s
n
e
v
Tidskrift för Svensk Onkologisk Förening
S
Hans Hagberg - Lymfomexpert
Konferensreferat från ASH 2014 i San Francisco
Nr 1 · 2015 Kontaktterapi med Papillonmetoden i Uppsala · UEG i Wien
Målstyrd biologisk och selektiv cytotoxisk effekt
vid andra linjens behandling av metastaserad
HER2-positiv bröstcancer1,2
BEHANDLA UTAN
KOMPROMISSER1,2
Kadcyla förlänger total och progressionsfri
överlevnad i kombination med minskad
systemisk påverkan1,2
Kadcyla är det första antikropp-läkemedelskonjugatet för andra linjens behandling
av metastaserad HER2-positiv bröstcancer1. Med sin unika verkningsmekanism
direkt målstyrd till HER2-positiva tumörer förlänger Kadcyla medianöverlevnaden
med 5,8 månader och ökar den progressionsfria överlevnaden med 50%, jämfört
med lapatinib och Xeloda2. Biverkningarna blir dessutom färre när cytostatikumet
frisätts direkt i cancercellerna.2
Idag är Kadcyla rekommenderat som andra linjens behandling vid metastaserad
HER2-positiv bröstcancer av både NLT-gruppen och Socialstyrelsen3,4.
Om målet med behandlingen är förlängd överlevnad i kombination med minskad
systemisk påverkan är Kadcyla vägen dit2.
Referenser:
1. Kadcyla produktresumé 2013-11-15.
2. Verma S et al; EMILIA Study Group. N Engl J Med 2012;367:1783–91 (including Supplementary Appendix). [Published correction appears in: N Engl J Med 2013;368:2442].
3. http://www.janusinfo.se/Documents/Nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/Trastuzumab-emtansin-%28Kadcyla%29-140507.pdf
4. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-4-2.
Kadcyla® (trastuzumab emtansin), L01XC14, 100 mg och 160 mg koncentrat till infusionsvätska, lösning, Rx, EF. Farmakoterapeutisk grupp: Cytostatiska/cytotoxiska medel, övriga
cytostatiska/cytotoxiska medel, monoklonala antikroppar. Indikation: Kadcyla, som monoterapi, är indicerat för behandling av vuxna patienter med HER2 positiv icke-resektabel lokalt
avancerad eller metastaserad bröstcancer som tidigare fått trastuzumab och en taxan, separat eller i kombination. Patienter ska antingen fått tidigare behandling för lokalt avancerad
eller metastaserad sjukdom eller utvecklat sjukdomsrecidiv under eller inom sex månader efter adjuvant behandling. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen
eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: För ingående beskrivning av varningar och försiktigheter se www.fass.se. Dosering: Rekommenderad dos av trastuzumab
emtansin är 3,6 mg/kg kroppsvikt administrerad som en intravenös infusion var tredje vecka. Startdosen ska administreras som en 90 minuters intravenös infusion. Om den tidigare
D.14.11.02 ihnoflumsisosntreann tdoelne r5e,r a10d0e s7 4v äSl tkoacnk heofltme,r f0ö8lj-a7n2d6e1 2d0o0s,e wr awvw t.rraoscthuezu.sme.a Fbö er mfutlalsntsäinnd aigd mpriondisutkretirnafso rsmomat i3o0n omcihn uptreisrs, sien fwuswiown.efra. sIsn.snee. hSaevnaares taev p mroadrukkntaredssufömriénng:s Otikltlsotbåenr d2:0 R14o.che AB, Lilje-
A Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifi era ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas
K
SE. att rapportera varje misstänkt biverkning.
Roche AB · Box 47327 · 100 74 Stockholm · 08-726 12 00 · www.roche.se
Från redaktionen
En chans att börja om
Tidskrift för
Svensk Onkologisk Förening
Utkommer med 6 nr per år
Redaktör
Nina Cavalli-Björkman
[email protected]
Ansvarig utgivare
Nina Cavalli-Björkman Många förknippar ett nytt år med en chans vorit i repris: presentation av nya specialister.
att börja om, att äntligen sluta röka, att När jag tillträdde som redaktör var detta en
Produktion
införa goda vanor och att skapa något be- av de roligaste delarna av tidningen att göra,
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C stående. Att få ge ut det första numret av tills plötsligt reglerna ändrades och Socialsty-
415 02 Göteborg Svensk Onkologi i samarbete med Mediahu- relsen slutade lämna ut namn på nya speci-
Tel [phone] set känns ungefär så: nytt, utmanande och alister. Jag försökte ett tag få uppgifter från
lustfyllt. landets ST-studierektorer istället, men allt
Annonser
Dan Johansson som bygger på ideella krafter är sårbart och
[email protected] Sedan 2011 har jag varit redaktör för SOFs jag fick ge upp efter ett tag. En välkommen
Helen Semmelhofer
medlemstidning och får nu chansen att comeback således.
[email protected]
utveckla den för att kunna erbjuda med-
Kristoffer Lundblad
[email protected] lemmarna läsvärda artiklar genom Mediahus- Hans fall
ets duktiga journalister. Mitt arbete blir min- På 90-talet hade jag Hans Hagberg som över-
Layout
dre praktiskt och mer kreativt från och med läkare på onkologen i Uppsala. Hans kunde
Eva-Lotta Emilsdotter
[email protected] nu och detta är vad vi bestämt oss för att be- allt och var ett levande uppslagsverk som
lysa under 2015. kollegorna ringde till innan man kunde göra
Tryck
sökningar på nätet. (En del av oss ringer fort-
ÅkessonBerg AB, Emmaboda
Strålbehandling farande, trots PubMed). Skräcken för oss un-
Distribueras som post-tidning
ISSN 2002-0325 (Print) Inom onkologi tenderar strålbehandlingen derläkare var när han lämnade sin sökare på
ISSN 2002-0333 (Online) att komma i skymundan bakom allt nytt som avdelningen och det ringde onkologer från
presenteras inom medicinsk onkologi. Trots Japan och ville fråga om perifera hepatosple-
Utgivningsplan 2015
att vi kämpar för att få behålla den svenska niska lymfom. Hans samlar på ovanliga fall
Nr Manus Till medlem
modellen för onkologi, där både radioterapi och har lovat att stimulera vår tankeverksam-
Nr 1 8/1 11/2
Nr 2 24/2 8/4 och medicinska behandlingar ingår, så väljer het under 2015 genom att presentera några
Nr 3 4/5 9/6 många av oss att specialisera oss på det ena utvalda patienter.
Nr 4 10/8 16/9
eller det andra. Själv har jag varit specialist Sedan ska vi förstås ha mötesreferat, ledare
Nr 5 28/9 28/10
sedan 2004 och nästan uteslutande arbetat på från SOFs styrelsemedlemmar, aktuella kur-
Nr 6 2/11 11/12
andra ställen än strålbehandlingsavdelning- ser och allt det andra vi brukar skriva om. Jag
ar, och jag är inte ensam om det. Vi kommer längtar! Gott Nytt 2015!
Innehåll
därför dels att ha, under hela 2015, artiklar
Från redaktionen ..........................1
Ledare ...........................................2 som belyser all utveckling som skett i radi-
Kontaktterapi med oterapins värld. Sedan har jag bett duktiga
Papillonmetoden i Uppsala...........5 fysiker och onkologer att göra en ”strålskola”,
Hur ska vi arbeta i framtiden?
för alla oss som låtsas att vi förstår vad gating
Spekulationer på UEG i Wien........8
är men som inte haft en chans att hänga med.
Utbildning och auskultation
på RPTC i Philadelphia................12 (Om ni visste vad jag lärt mig mycket av att
Konferensreferat från ASH språkgranska dessa texter!). Vi måste aktivt
2014 i San Francisco ...................16 rekrytera smarta, hängivna unga kollegor till
Hans Hagberg - Lymfomexpert
radioterapin och vi som har några år kvar att
med passion för kluriga
arbeta måste hålla oss á jour.
patientfall ...................................25
Hans Hagbers kluriga fall 1 ........27
Strålskola 1 - Kontaktterapi .......28 ST-sidor
ST-sidan ......................................32 Vi satsar på ST-läkarna! Genom två unga kol-
Onkologidagarna - Umeå
legor; Jenny-Maria Jönsson och Anastasios
16-20 mars 2014 program ..........33
Papadopolous, får vi en del av tidningen vikt
Svensk Onkologisk
Förenings årsmöte ......................36 åt utbildningsfrågor, kurser, tips om bra litte- Nina Cavalli-Björkman
Cathrine Everts ratur. Jag gläder mig också åt att vi får en fa- redaktör
Forskningsstiftelse .....................39
Kalendarium
världskongresser ........................40
Svensk Onkologi 1 · 15 1
Ledare
Hjärtat för svensk onkologi
i mångfaldens samverkan
Hjärtat i Svensk Onkologisk Förenings (SOF) Fungerande vardag för en god onkologi betsinnehåll, vilken ska utgå från patienter-
verksamhet är att slå vakt om en rättvis, Socialstyrelsen myntade begreppet god vård nas behov. Det är därför vi i styrelsen ser nöd-
god och effektiv ”onkologi” i en väl sam- för 10 år sedan, föregångare till det idag mer vändigheten och utmaningen av att utveckla
manhållen patientfokuserad cancervård. utvecklade ofta benämnda värdebaserad SOF också till en mer yrkesfacklig förening
vård. Att vara en ”god onkolog” i ett multidis- för onkologer samtidigt som vi vill värna om
Hjärnan säger att vi onkologer klarar ciplinärt och multiprofessionellt team är inte det breda samarbetet med andra yrkesgrup-
av vårt tunga och ansvarsfulla arbe- endast en fråga om att ha ett gediget kunnan- per genom en öppen förening. Behovet av en
te när vi aktivt samverkar i det om- de om just sitt kompetensområde. utökad facklig nationell samverkan har inte
fattande och komplicerade multidisciplinära Det handlar även om möjligheten att kun- minst belysts av de stora regionala skillnader-
och multiprofessionella nätverket som vården na utöva sitt arbete som onkolog på en attrak- na i antalet onkologer.
av cancerpatienter utgör. Detta ställer krav på tiv arbetsplats. För detta krävs en fungerande
oss att både vara de mest kunniga inom vårt vardag. Det måste finnas tillräckligt med an- ”Svensk Onkologi” vår nygamla medlems-
specialområde och att se våra möjligheter. dra onkologer men också optimala interak- tidning
Samtidigt ska vi se våra begränsningar och tioner med andra nödvändiga kompetenser. Det är med ovan som grund som styrelsen
de insatser som andra kan bidra med. En god cancervård idag förutsätter förutom tagit beslut till att skapa bättre möjligheter
Det är därför SOF är en öppen förening det personliga engagemanget många andra till interaktioner och kommunikation för oss
med möjlighet för andra än onkologer att saker som exempelvis bättre fungerande IT- inom onkologin. Styrelsen har därför satsat
vara medlemmar och det är därför vi inom stöd och hög kvalitet på fortbildning inom nya resurser på en bättre och snyggare med-
SOF initierat att våra årliga onkologidagar många områden, exempelvis tumörbiologi, lemstidning med namnet Svensk Onkologi.
har det övergripande ledorden multidisci- strålbehandling, palliativ onkologi och nya Avsikten är att skapa ett redaktionsråd med
plinärt och multiprofessionellt arbetssätt. De arbetssätt då utvecklingen inom cancervår- representation från alla delar av landet för att
kommande onkologidagarna i Umeå, vecka den är oerhörd dynamisk. Därför gäller det få en bra medlemsinformation, men innehåll-
12, med aktivt deltagande från alla delar av för onkologer som för andra yrkesgrupper ets kvalitet beror i slutändan på det engage-
cancervården, akademi, industri, myndighe- att även arbeta för att behålla och förbättra mang som ni enskilda medlemmar kan bidra
ter och patienter är ett gott exempel på viljan arbetsförhållanden som har uppnåtts genom med. Tidningen ska stärka det inomfackliga
till att finna än bättre arbetsformer inom can- år av fackligt arbete. Men vi behöver en mer arbetet men också vara en bred öppen tidning
cervården och forskningen. genomlysande debatt om arbetstider och ar- för alla som vill värna om en god cancervård
för alla. Dessutom kommer en ny hemsida
med bättre struktur och bättre möjligheter
till informationsspridning. Styrelsen föreslår
även ytterligare mindre ändringar i våra stad-
gar och tillsammans med de stadgeändringar
som genomförts, bland annat en begränsad
tid för ordförande och andra styrelseuppdrag,
är målsättningen att SOF ska bli en mer dyna-
misk och engagerande förening.
Acta Oncologica
Acta Oncologica är en internationell veten-
skaplig tidskrift med stigande ”impact factor”
som funnits under många decennier. Styrel-
sen anser att det är av stor vikt för vår fort-
bildning att vi har kvar möjligheten till en
skandinaviskt influerad vetenskaplig skrift
och därför kommer alla medlemmar efter en
överenskommelse med stiftelsen Acta Onco-
logica och förlaget att erhålla Acta Oncologica
2 Svensk Onkologi 1 · 15
Ledare
givare, tillgänglighet, olika klinikers ekonomi
och välutbildade patienter som ställer högre
krav än andra. Även tillgången till specialist-
kompetens i vårdens olika delar kan bidra till
ojämlikheten. Vid en genomgång förra året
av antalet onkologer inom svensk offentlig
sjukvård kunde konstateras att skillnaderna i
tillgång på onkologer är mycket stora mellan
olika delar av landet. Ur ett patientperspektiv
är det uppenbart att dessa skillnader torde på-
verka möjligheten att få tillgång till specialist-
kompetens. Liknande variationer ses i antalet
utbildningstjänster (ST tjänster). Att bedöma
hur just detta påverkar kvalitetsparametrar
som överlevnad, tillgänglighet, bemötande
och ledtider låter sig inte nu göras på ett in-
vändningsfritt sätt. Men man måste ställa sig
frågan om inte cancervårdens varierande be-
manning bidrar till den ojämlika cancervår-
den i Sverige? Dessutom bör vi inom profes-
sionen våga ställa frågan om vi som enskilda
vårdgivare själva är tillräckligt medvetna om
hur vi i den praktiska vardagen bemöter pa-
tienter från olika delar av vår samhällstrappa
och som kommer från olika kulturer?
SOF kan bidra
Vi kommer att se en kontinuerlig förbättring
av cancervården, men också högre belastning
på de delar av sjukvården som ska möta dessa
patienter. Mer personal och utvecklad kom-
petens behövs för att ge patienterna en god
vård men också för att personalen ska orka
göra ett bra arbete. Förbättringar kan dock
inte endast åstadkommas genom ökade re-
surser utan fokus måste även ligga på hur
vårdprocesserna och patienternas väg genom
vårdens olika delar optimeras. Rätt vårdnivå
och rätt kompetens för de olika cancersjuk-
domarna och stadierna av sjukdomen måste
definieras bättre. Lyhördhet till patienternas
olika önskemål om delaktighet ställer ock-
så mer krav på vården. Vi inom onkologin
måste därför vara positiva till att pröva nya
arbetssätt över professions- och specialist-
gränser. Detta är en av våra stora utmaningar
inom cancervården och som framkommer
både i den nationella cancerstrategin som i
det regionala arbetet inom de sex regionala
i en nätversion från 2015. Det förutsätter att de jämlikheten. Den ojämlika vården tar sig cancercentra. Förutsättningen för att lyck-
alla går in på den nya hemsidan och registrer- många uttryck. Skillnader ses under hela pa- as förbättra vården och minska orättvisorna
ar sig. tientens väg genom vården och i överlevnad bygger till mycket stor del på att alla delar av
inom och mellan landsting/regioner, men vården bidrar på ett engagerat och konstruk-
Mångfald och rättvisa i patientens väg genom också mellan socioekonomiska grupper, där tivt sätt. Vi inom SOF måste än mer aktivt
vården de med bäst utbildning och ekonomi tycks få delta i det förbättringsarbete som kommer
Idag lever allt fler som drabbas av en cancer- en bättre vård. Trenden är tydlig även i an- att krävas. Är vi som enskilda individer för-
sjukdom länge med bättre livskvalitet än ti- dra länder och som den politiska redaktören beredda för det?
digare. Sverige ligger väl framme. Samtidigt Anna Dahlberg på Expressen framförde i sin
är kritiken ibland hård och berättigad, inte ledare 14 december borde det oroa oss alla.
minst vad gäller väntetider och bristande Orsakerna till den ojämlika vården finns Roger Henriksson
kontinuitet mellan vårdgivare och patient. på många plan, såsom varierande kunskap professor, överläkare
Men det som nog berör mest är den bristan- om tidiga symtom hos både patient och vård- Ordförande SOF
Svensk OnkSovelnosgki O· nNkro l1og ·i 2 10 1· 515 53
Ett genombrott för kvinnor
Ett genombrott för kvinnor
med avancerad bröstcancer
med avancerad bröstcancer
Fördubblad PFS till mellan 8 och 11 månader1
Fördubblad PFS till mellan 8 och 11 månader1
Det blev utfallet i studien BOLERO-2, där Afinitor Afinitor är den första godkända mTOR-hämmaren
i komDebtin baletivo nu tmfaellde et xi estmuedsietnan B jOäLmEfRöOrd-e2s, dmäer dAfinitor inomA fionmitroård äert d–e ent ftö vraslt ai b geohdaknädnldinag msaTrOseRn-haälemnm, aren
justi ekxoemmbeinsatatino no cmhe pdla ecxeebmo.e1,s2 tBaenh jaänmdflöinrdgeens med vid sinidoamn oamv reånddeotk –ri ne ttte vraapl ii obcehh acnydtolisntgastaikrase.nalen,
visajduest o ecxkesmå esisgtnainfi koacnht pal auctfeabllo i.1 s,2t Buediheannsd alilnlag efönr- Afinvitido rs hidaarn e anv v eänl ddookkurimn etenrtaeprai odc shä ckeytrohsettastpirkoafi.l
defivniisearaddee o scuksbåg rsuigpnpiefirk, avnilktae tu gtföarl lr ei ssutultdaiteenns tailllla för- ochA mfiönjiltigogr öhra mr eenr vväälr ddeofkuullm tiedn atettr adde lsaä mkeerdhetsprofil
någdoet fianvi deerat dsetö srusbtag rsuopmp ehra, rv ihlkäentt ginöor mre sbuelhtaatnedn- till närao cohc hm köäjlriag,g uötra mn eart tv älirvdsekfvuallli tteidt eantt p dåevlear mkaesd
lingnsoåmgortå adve td EeRt s+t/öHrEstRa2 s–o bmrö hsatrc ahnäcnet ri npoåm 1 5b eåhr.and- negnaätirvat oacvh b keähraan, dultianng eant.t livskvaliteten påverkas
lingsområdet ER+/HER2– bröstcancer på 15 år. negativt av behandlingen.
®
®
Afinitor är subventionerat och ingår i Läkemedelsförmånen
Afinitor är subventionerat och ingår i Läkemedelsförmånen
Afinitor: R F ATC kod: L01XE10. Indikationer: Hormonreceptorpositiv avancerad bröstcancer. Afinitor är indicerat för behandling av hormonreceptorpositiv och HER2/neu-negativ avancerad bröstcancer hos
postmenopausala kvinnor utan symtomatisk visceral sjukdom i kombination med exemestan i samband med recidiv eller sjukdomsprogress efter tidigare behandling med en icke-steroid aromatashämmare.
NeuroAenfidnoitkorirn:a R t uF mATörCe kr omde: dL 0u1rXspEr1u0n. gI nfrdåink aptainoknreears: .H Aofirmniotnorre äcre ipntdoircpeorsaitti vfö arv baenhcearnaddli bnrgö satvc ainnocpeer.r Aabfienli teolrl eärr minedtiacestraast eförar nbdeeh,a vnädll ienlgle ar vm håotrtmligotn rdeifcfeeprteonrtpieorsaitdiev ,o ncehu HroEeRn2d/onkeruin-nae tguamtiövr aerv amnecde ruards pbrruönstgc afrnåcne r hos
pankrpeoasst hmoesn voupxanuas amlae dk vpirnongorre udtiearna sdy smjutkodmoamti.s Nk jvuirscceellrsacl asnjuckedr.o Amfi ni iktoomr äbrin iantdiiocne rmate dfö er xbeemheasntdalinn gi saavm pbaatniedn mteer dm reedc iadviva neclleerra sdj unkjduorcmesllpsrcoagnrceesrs, deäftre srj utikddigoamreen b heahra npdrolignrge dmieerda et nu nicdkeer- estlleerro eidf taerro bmeahtaansdhläinmgm are.
med VNEeGuFr-oheänmdmokarirnea. Btuemreödrenri nmge:d t aubrsleptrtu,n 2g. 5f,r å5n o cpha n1k0r emags.. KAofinntirtoari nädr iiknaditcieornaet rf:ö Ör vbeerhkaänndslliinghg eatv m ionto rpaepraambeylc einlldeer rmiveatta. Gstraasveidraitnedt.e V, avärln einllgear rm oåctthl ifgöt rdsiifkfetirgehnteiet:r aAdfien,i tnoeru hraore inmdmokurninoas utpupmröerseivr am eegde nusrkspapruenr.g från
För bephaannkdrleinags ahvo ps avtuiexnntae mr mede dp lreovgerrefduinekratido nssjunkeddosmät. tNnijnugrc (eCllhsiclda-nPcuegr.h A),fi snei tdoors ärer kinodmicmeerantd faötrio bne phåa nwdwlinwg. faavs sp.astei.e Antfienri tmore sdk aavlla enjc geersa dv indj suarcmetlildsciga bnecehra, nddälirn sgju mkeddo mleevna nhdaer vparocgcirne.d Hieorsa pt autnideenrt eerl lmere de fgtaelra bketohsa-n dling
intolemraends ,V tEoGtaFl- hlaäkmtamsabrreis.t B eellreer dgnluiknogs:- tgaablalekttto, s2m.5a, l5a boscohr 1p0ti mong b. Köro Anfitrnaitionrd uikndavtiikoanse. rF:ö Örsviekrtkigähneslti gbhöer ti amkottta rsa pföarme yoccinhd eefrtievra kt.i rGurragvisidkitt ientg. rVeaprpn pingag.a frö orscähm fröards iskåtrilägkhneint:g A. Afinfiintoitro hr akra inm pmåuvneorksau pnpjurerfsuinvak teiogneenns.k aper.
För ytFteörrl bigeahraen idnlfionrgm aavt pioant ibeenttreärf mfaendd lee:v perrifsu, ndkotsioenrisnnge, dvsaärtntinnignagr ,( Cföhrisldik-Ptiugghhe)t,, sbeiv deorskrneiknogmarm oecnhd haatniotne rpinåg w swe,w w.fwasws..fsaes. sA.sfien.i tSoer nsaksatlle e öj vgeerss vyind asva mPrtoiddiugk btreehsaunmdéli n2g0 m13e-d1 1le-2v1a.nde vaccin. Hos patienter med galaktos-
intolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör Afinitor undvikas. Försiktighet bör iakttas före och efter kirurgiskt ingrepp pga. försämrad sårläkning. Afinitor kan påverka njurfunktionen.
Referens: 1. Piccart M et al. ASCO 2012, Abstract 559 (poster). 2. Baselga J et al. NEJM 2012; 366: 520-529.
För ytterligare information beträffande: pris, dosering, varningar, försiktighet, biverkningar och hantering se, www.fass.se. Senaste översyn av Produktresumé 2013-11-21.
Referens: 1. Piccart M et al. ASCO 2012, Abstract 559 (poster). 2. Baselga J et al. NEJM 2012; 366: 520-529.
8
4 Svensk OnkoNTleoolgveiaf o rNT nt1eio s l0· ve S8a1fovr5-7entir3 s0i 2gS8e 3v- 7eA2r3B i02g, 0e B3 , oA2wxB w0 1, 0wB1,.5 onw0xow ,v1 1wa18r.5nt30ios ,1v. s11ae8r Tt3iäs 1b.s1ye. Täby. SE140420174 04201748
14
E
S
Papillonmetoden
Kontaktterapi med
Papillonmetoden i Uppsala
Onkologen på Akademiska Sjukhuset har kirurgi mot rektalcancer avseende tarmfunk- finns det sådana, är inte Papillon någon bra
införskaffat en Papillon-maskin för rektal- tionen, förklarar han. metod, påpekar han vidare.
cancerbestrålning. Därmed blir de först i Så det var en av orsakerna till att de i Upp- – Förutsättningen är en avgränsad tumör
Sverige med att erbjuda denna metod. Tek- sala började att enbart stråla analcancer, och som man inte har sett metastaser från i lymf-
niken kan bidra till att fler patienter kan inte operera, eftersom det var mindre stym- kärlen. Risken för att sådana finns ligger mel-
erbjudas organbevarande behandling. Den pande för patienterna. Lars berättar att de lan under 10 och upp till 40 %, beroende på
kan även vara ett alternativ för de patienter gjorde en jämförelse med Stockholm, där de vilket stadium tumören befinner sig i.
som av andra skäl inte kan genomgå stan- började med strålning först flera år senare. Tumören måste också vara belägen så att
dardbehandlingen som innebär operation. – Då kunde vi se att enbart strålning var man kan nå den med rektoskopet.
det som man skulle göra. Sedan dess har jag Papillon-terapin är inte enbart till för be-
Lars Påhlman är professor emeritus i ki- varit besatt av idén att inte stympa patienten. handlingar i rektum – man kan även använda
rurgi vid kliniken, och han berättar om När Papillon-maskinen kom under början den på tumörer i hud och bröst.
bakgrunden till behandlingen. av 2000-talet, så ville jag därför omedelbart – Men vi har främst köpt Papillon-maski-
I korthet går den ut på att man genom ett skaffa en. nen för att använda den vid rektalcancer, sä-
rektoskop behandlar tumören med strålning ger Bengt.
– med låg energi (50 kV). Eftersom man be- Tumören måste nås med rektoskop
finner sig i kontakt med tumören så får den Tekniken är alltså kontaktterapi – en speci- Billig teknik med minimala biverkningar
ändå en tillräckligt hög dos strålning. alform av brachyterapi, där strålkällan ligger Standardbehandlingen är fortfarande opera-
– Det var professor Jean Papillon från nära målet. tion (abdominell operation med resektion av
Frankrike som redan under 50-talet använde – Vid ändtarmscancer bestrålas tumören rektum och mesorektum, s.k. TME) – om pa-
sig av lokal strålbehandling. Jag träffade ho- vid tre tillfällen med kontaktterapi. Erfaren- tienten är i skick för det, understryker Bengt.
nom personligen en gång, men hans disciplar heten är att den synliga tumören i mycket hög – Men Papillon är en enkel och snabb me-
Jean-Pierre Gerard och Jean-Claude Horiot utsträckning då försvinner, berättar Bengt tod som även en 95-åring kan genomgå. Det
lärde jag känna väl, berättar Lars. Glimelius. innebär alltså att vi tillför en metod att an-
Dock påverkas inte eventuella metastaser vända när standardbehandling inte är möjlig
i lymfan, som istället bestrålas utifrån. Men – och det rör sig om ganska många individer.
Dåligt resultat för tarmfunktionen efter ki-
rurgi
Lars har arbetat på Akademiska Sjukhuset
tillsammans med Professor Bengt Glimelius
sedan 1979. Ursprungligen hade Lars tänkt
sig att satsa på kärlkirurgi, men han fann att
forskningen inom endokrin-kirurgi låg långt
fram i Uppsala men där var fullt liksom på
kärlkirurgen.
– Ett projekt skulle börja på onkologen, och
jag kom därför dit. Där träffade jag Bengt, och
han hade forskningskunnandet och jag det
kliniska kunnandet. Vi blev ett radarpar, och
är det fortfarande – och det ledde till att jag
istället blev kolorektalkirurg, berättar Lars.
Han fortsätter med att beskriva att de i
Uppsala var bland de första i Sverige som
började med extern strålbehandling av såväl
anal- som rektalcancer.
– Under alla mina år som kirurg har jag
varit störd av hur dåligt resultatet blir efter
Svensk Onkologi 1 · 15 5
Papillonmetoden
Vi kan alltså ge en botande behandling till mindre effektiv terapi, men att man under
fler individer än vi kunde innan. vissa omständigheter kan välja ett sådant al-
Han påpekar också att man ännu inte kan ternativ – t.ex. om patienten är mycket skör
”handplocka” de patienter som har en så eller beredd att ta en högre onkologisk risk
strålkänslig tumör att det går att på detta sätt för att undvika en stomi.
eliminera den. Storleken spelar roll; ju min- – Papillon-metoden kräver standardisera-
dre tumör, ju större sannolikhet att den för- de uppföljningsprotokoll – och det måste pa-
svinner på strålning. tienten vara medveten om och ställa upp på,
– Det går en våg över världen rent allmänt säger Calin.
för s.k. organbevarande behandling. Kon- – Dagens kirurgiska metoder innebär att
taktterapi erbjuder en möjlighet att detta kan det är mycket ovanligt att tumören kommer
uppfyllas oftare, och det har varit ett av skälen tillbaka på ursprungsplatsen. Risken för det
till att vi har skaffat maskinen. ligger strax under 5 %. Den var dock 30-40 %
Tekniken är också jämförelsevis mycket bil- för 25 år sedan – dagens kirurgi tillsammans
lig, och har en minimal biverkningsprofil. med preoperativ strålbehandling är alltså
mycket bättre, fortsätter Joakim.
Kräver att man lär sig tekniken
Lars Påhlman
Bengt och Lars har tillsammans gjort många Inte enbart för rektalcancer
studier om strålningsbehandling, och hela ti- Joakim understryker att Papillon-metoden
den förfinat kombinationen av strålning och tillför de patienter som inte kan behandlas
kirurgi, ensamt eller med cytostatika vid de med kirurgi ett alternativ.
mest avancerade tumörerna... – Och screening för cancer kommer säkert
– Men det har funnits ett önskemål att för- att innebära att vi kommer att hitta fler tumö-
stärka vår arsenal med denna teknik. Det är rer i tidigt stadium. Då kan Papillon-metoden
en ”lågteknologisk” apparat som inte produ- lämpa sig som alternativ behandling.
cerades under lång tid, men nu har ett företag De patienter som lämpar sig för Papil-
tagit fram en sådan igen. lon-metoden är rektalcancerpatienter med
Intresset för att skaffa en Papillon-maskin i tumör i mellersta eller nedre delen. Även pa-
Uppsala väcktes först för drygt fem år sedan, tienter med hudcancer kan komma ifråga.
förklarar Bengt. – Applikatorn kan lätt läggas på huden.
– Men det krävs också att man lär sig tek- Fördelen är att den låga energin inte ger så
niken – själv är jag för nära pensionsåldern. mycket penetrering – den passerar alltså inte
Men när Calin kom hit och var intresserad så så långt in, säger Calin.
fanns plötsligt de långsiktiga förutsättningar- – Det är möjligt att det även finns gyne-
na. kologiska användningsområden. Men det är Bengt Glimelius
Överläkare Calin Radu är specialist i on- ett utvecklingsprojekt för framtiden, säger
kologi, kom till Uppsala år 2005 och är idag Joakim. dio/kemoterapi, säger Calin och berättar att
tillförordnad chef på strålbehandlingen. Ca- Uppsala kommer att vara med i denna studie.
lin har disputerat på rektalcancer, och Bengt Studie planeras Studien heter OPERA och det man vill un-
och Lars var hans handledare. Att Calin kom De båda beskriver ett teoretiskt scenario dersöka är hur många i respektive grupp som
att intressera sig för onkologi var egentligen med ett besvärligt läge för tumören. Då kan kommer i komplett remission.
mest en slump, berättar han. behandling med kirurgi – med rektumam-
– Det var när jag efter att ha fullgjort min putation och permanent stomi – innebära en Watchful waiting
AT fick ett vikariat på Radiumhemmet som 90-procentig chans till bot. Med Papillon-me- Lars berättar även om Angelica Habr-Gama,
jag fick ett intresse. Under specialistutbild- toden applicerad på samma tumör, kan man Brasilien, som i början av 2000-talet publice-
ningen blev jag sedan mer och mer intresse- – enligt dem som håller på med tekniken – rade data på rektalcancerpatienter som en-
rad av strålbehandling, säger Calin. närma sig samma botbarhet, dvs. 90 %. bart var strålade.
Det är i Storbritannien och Frankrike som – 30 % av dem gick inte till kirurgi, utan till
Kräver standardiserade uppföljningsprotokoll metoden främst används. Men den finns även ”watchful waiting” – ett uttryck som nu har
Vi träffar Calin tillsammans med Joakim Fol- i USA, och i Portugal och Danmark är man blivit ett begrepp.
kesson som är överläkare på enheten för ko- på gång. Han berättar även om RAPIDO, en rando-
lorektal kirurgi. Joakim har arbetat i Uppsala – Tanken är att alla centra som är inblan- miserad multicenterstudie med deltagande
sedan år 2001. dade ska starta en studie där man behandlar centra från bl.a. Sverige, Nederländerna, Spa-
Calin framhåller att Papillon-metoden ger lite större tumörer. Då ger man först extern nien och Norge. Patienter med lokalt avance-
extremt mycket högre stråldos pga. av den strålterapi för att krympa tumören samt döda rad rektalcancer randomiseras till antingen
låga energin – 50 kilovolt, att jämföra med ev. lymfkörtel-metastaser i tarmmesot, sedan standardbehandling eller experimentell be-
den externa strålningen som är på 6 megavolt randomiseras patienterna till antingen radio/ handling. Syftet är att undersöka om överlev-
eller mer. kemoterapi och en boost med extern strålbe- nad kan ökas med bibehållen lokal kontroll.
– Det är dock inte visat i vetenskapliga stu- handlingen i standardarmen. I experiment- – Då handlar det om stora tumörer. En del
dier att metoden är lika bra som standardbe- gruppen ger man antingen radio/kemoterapi av dessa patienter kanske blir aktuella för Pa-
handlingen, alltså kirurgi, påpekar Joakim. i början vid stor tumör, vid mindre tumör pillon-metoden i framtiden, det är en pågå-
Han framhåller att det är en potentiellt börjar man med kontaktterapi och sedan ra- ende debatt om det i litteraturen nu.
6 Svensk Onkologi 1 · 15
Papillonmetoden
Lars understryker att den postoperativa Då är extern strålning annars det enda al- 15 åren. Papillon-metoden är ett joint ventu-
mortaliteten för dem som är äldre än 85 år ternativet. re – kunskap och samarbete från båda håll
och opereras för rektalcancer idag ligger på – Orsaken kan vara att patienten vill slippa krävs, tillsammans med hela behandlingsar-
20 %. kirurgi och stomi. Dessutom kan det vara så senalen för kirurgi och onkologi. Annars blir
– Var femte kommer alltså inte hem! Per- att patienten är för skröplig för kirurgi, svarar det inte bra för patienten.
sonligen tror jag att vi med hjälp av Papil- Calin. Han påpekar också att alla patienter – även
lon-metoden kommer att kunna minska an- Bengt och Lars berättar att ungefär samti- de som inte kommer med i OPERA – kom-
digt som beslutet att köpa in maskinen till kli- mer att bli registrerade i en databas (CONT-
niken i Uppsala första gången togs, så drab- EM) som innebär att man kommer att kunna
bades sjukhuset av sparbeting. Därför har se utfallet av behandlingen.
man istället använt sig av forskningsanslag Calin minns att det var när han vid ett till-
för att införskaffa den. fälle var hemma hos Lars och diskuterade sitt
Det har varit en lång resa, och i mars 2015 arbete med sin avhandling som han först fick
räknar man med att de första patienterna ska höra talas om Papillon-metoden.
kunna behandlas med Papillon. Varför har – Lars berättade att det fanns en intressant
det varit så viktigt att kämpa för detta? behandling i Storbritannien och Frankrike.
– För patienternas bästa, svarar Lars utan Det var så jag kom in på det här.
att tveka. Lars själv berättar att han läst en bok, skri-
ven av patienten Mark Davies, med den pas-
Några fler kommer att skaffa sig tekniken sande titeln Saving my arse: Bowel cancer – a
Enligt Lars så är watchful waiting det pro- survivors story och som gjorde ett stort in-
blem man nu måste lösa. tryck på honom.
– Vem ska följa patienterna? Ska det vara – Jag tror att Papillon-metoden är ett vin-
remitterande klinik, eller vi? Ska vi ha en dis- nande koncept. Det ska bli väldigt spännande
Calin Radu pensär som vi har på analcancer? Det finns att följa utvecklingen!
flera frågor som vi inte har svar på ännu. Klart
är dock att vi måste göra ett uppföljningspro-
gram – och att det måste centraliseras.
Det florerar i nuläget flera protokoll för Per Lundblad
watchful waiting, med eller utan lokal kirurgi
– alternativt standardiserad behandling med
kirurgi.
– De flesta vill nog inte bli opererade om
vi ger dem vettig information om vad vi gör.
Jag hoppas OPERA kommer till skott och kan
skapa lite klarhet. European Registration of
Cancer Care (EURECCA) gör en databas för
watchful waiting som kör igång i Europa den Fotnot
1/1 2015. Där tycker jag vi ska vara med – för Läs mer om ämnet i Läkartidningen 27-
jag tror det kommer att bli svårt att lotta pa- 28 2014. Artikeln heter ”Kommer vi att
tienter till rektumamputation… strålbehandla fler eller färre patienter med
Bengt uppskattar att de i Uppsala kommer rektalcancer”, och är skriven av Bengt och
Joakim Folkesson
att utföra ungefär 100 Papillon-behandlingar Lars tillsammans med Torbjörn Holm och
om året på de indikationer som finns idag, Lennart Blomqvist.
talet operationer för rektalcancer med 10 %. när tekniken väl är inkörd.
Lägg till att screening kommer att innebä- – Om screening kommer igång – vilket an- Texten kan nås på Internet:
ra att vi kommer att hitta många nya, inte så tagligen kommer att ske – så kommer beho- www.lakartidningen.se/Klinik-och-ve-
långt gångna, tumörer. vet antagligen att öka. Men jag tror att cirka tenskap/Klinisk-oversikt/2014/06/Kom-
100 är en gräns för hur många en klinik kan mer-vi-att-stralbehandla-fler-eller-far-
Ska ses som ett komplement klara av. Får jag sia om utvecklingen, tror jag re-patienter-med-rektalcancer/
Vi frågar varför en läkare i t.ex. Östersund ska att ytterligare några sjukhus kommer att ha
skicka en patient hela vägen till Uppsala för tekniken.
behandling med Papillon-metoden. Även Lars tror att det sannolikt kan finnas
– Om det inte finns någon bra behandling behov av några fler Papillon-maskiner i Sve-
för patienten i Östersund så är det både ett rige i framtiden.
billigt och bra sätt att behandla denne, svarar
Bengt. Alla patienter registreras i databas
Han säger också att metoden ska ses som Joakim beskriver den stora utveckling som
ett komplement – en nisch som inte har fun- skett mellan kirurger och onkologer när det
nits tidigare. gäller samverkan och ett multidisciplinärt
– Ett alternativ som kan komma ifråga är omhändertagande.
en riktigt dålig patient som ingen vill söva. – Det har hänt mycket under de senaste 10-
Svensk Onkologi 1 · 15 7
UEG i Wien
Hur ska vi arbeta i framtiden?
Spekulationer på UEG i Wien
UEG står för United European Gastroente-
rology och är en professionell, icke vinst-
drivande, organisation där alla ledande eu-
ropeiska föreningar för magsjukdomar är
samlade. Tillsammans representerar dessa
föreningar mer än 22 000 specialister. Det
här innebär att UEG utgör en unik plattform
för samarbete och kunskapsutbyte. Årligen
anordnar UEG Europas största kongress för
gastroenterologi - UEG Week. Mötet brukar
locka mellan 13 000 och 14 000 deltagare
från hela världen. År 2014 ägde UEG Week
rum under oktober i Wien.
Under öppningssessionen delades fle-
ra utmärkelser och priser ut.
Rebecca Fitzgerald från Storbri-
tannien belönades med UEG Research Prize de cancern i världen, och den näst vanligaste tylerat SEPT9 DNA
2014. Hon fick det för sitt pionjärarbete för orsaken till död relaterad till cancer i väst- – hos patienter med
tidig upptäckt av esofageal cancer. världen. Flera studier har visat att screen- CRC. Det kan vara en
Prissumman är på 100 000 Euro, och den ingprogram för CRC är både effektiva och potentiell ny biomar-
ska stödja hennes forskningsprojekt som går kostnadseffektiva. De två strategier som re- kör för CRC-scre-
ut på att via en kombination av genanalys och kommenderas är dels avföringstest där man ening, berättade Dr
en icke-endoskopiskt redskap för cellanalys – identifierar ockult blod eller avstött DNA Castells.
Cytosponge – handlägga patienter med Bar- som är associerat med cancer. Alternativt via Det andra poten-
rets esofagus. Målsättningen är att arbetet ska screening med strukturerad examination – tiella angreppssättet
leda till att biomarkören används i den dagli- som koloskopi – som kan upptäcka både can- som han beskrev in-
ga kliniska verksamheten. cer samt pre-maligna lesioner. begriper analys av
– Men deltagandet i screeningprogram är profilen för små, icke
Deltagandet i screeningprogram för CRC oroande lågt i hela Europa, och det förefaller kodande, RNA – så
oroande lågt som att man väljer att avstå pga. utformning- kallade microRNA.
Antonio Castells
Sökandet efter en biomarkör i blod som kan en av dagens tester. Man tycker det är otrevligt Dessa har visat sig
användas för att screena för kolorektal cancer att hantera ett avföringstest, och koloskopi är öka i plasma från pa-
(CRC) har resulterat i två lovande kandidater ännu mer impopulärt, påpekade Dr Castells. tienter med CRC. I en studie som han och
– som kan leda till utvecklandet av ett framti- hans kollegor genomfört fann de att patienter
da enkelt blodprov. microRNA med CRC eller avancerat adenom hade ett
Dr Antonio Castells från Spanien berättade Biomarkörer för cancer är biologiska föränd- signifikant annorlunda mönster av microR-
att det är spännande tider för dem som arbe- ringar som signalerar närvaron av cancer i NA-uttryck om de jämfördes med friska kon-
tar med biomarkörer för CRC. kroppen, och de är vanligtvis relaterade till troller.
– Vi har nu en större förståelse av det mo- förändringar i DNA, RNA eller uttryckt pro- Forskargruppens konklusion blev därför
lekylära skeendet som ligger bakom utveck- tein. Flera sådana protein-biomarkörer har att påvisande av microRNA i plasma kan vara
landet av CRC. Det förser oss med värdefulla redan identifierats, men ingen har hittills va- ett lovande screeningtest för CRC, och som
targets – både för tidig upptäckt av sjukdo- rit användbar för CRC-screening. därför behöver undersökas ytterligare.
men, men även för att utveckla nya terapier, Nyligen har forskare, som i blod undersö- – Båda dessa potentiella nya metoder för
sa han. ker DNA från tumörer, observerat abnormala screening har visat lovande resultat i prelimi-
CRC är den tredje vanligast förekomman- metyleringsmönster för DNA – särskilt me- nära studier, och borde undersökas i större
8 Svensk Onkologi 1 · 15