Gastón Rey Valzacchi Pablo Knoblovits

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Gastón Rey Valzacchi
Consultor en Urología. Especialista en Medicina Reproductiva.
Jefe de Andrología y Reproducción, Servicio de Urología del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica del Instituto Universitario
Escuela de Medicina del Hospital Italiano.
Docente Adscripto de Urología (UBA).
Pablo Knoblovits
Endocrinólogo. Jefe de la Sección Andrología, Servicio de
Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear del Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Profesor Adjunto del Instituto Universitario Escuela de Medicina del
Hospital Italiano.
Índice
Colaboradores ............................................................................................................................................................................................V
Prólogo ...........................................................................................................................................................................................................IX
1. Infertilidad masculina: epidemiología y fisiopatología ..............................................................................1
Gastón Rey Valzacchi
2. Evaluación del hombre infértil ....................................................................................................................................17
Gastón Rey Valzacchi
3. Hipogonadismo hipogonadotrófico .......................................................................................................................27
Pablo Knoblovits • Pablo Costanzo
4. Varicocele ......................................................................................................................................................................................39
Gastón Rey Valzacchi • Omar Layus
5. Azoospermia no obstructiva .........................................................................................................................................49
Gastón Rey Valzacchi
6. Obstrucción de la vía espermática ...........................................................................................................................57
Gastón Rey Valzacchi
7. Infecciones e infertilidad ..................................................................................................................................................67
Pablo Knoblovits
8. Inmunología e infertilidad ..............................................................................................................................................73
Gastón Rey Valzacchi
9. Genética de la infertilidad masculina ....................................................................................................................83
Gastón Rey Valzacch
10. Alteraciones eyaculatorias e infertilidad ............................................................................................................97
Gastón Rey Valzacchi • Carlos A. Giudice • Omar Layus
11. Cáncer e infertilidad masculina ................................................................................................................................107
Gastón Rey Valzacchi
12. Tratamiento empírico en infertilidad masculina .........................................................................................115
Sebastián Suárez • Gastón Rey Valzacchi
VIII | Manual práctico de Andrología
13. Evaluación y manejo inicial de la mujer estéril.............................................................................................123
Silvia Ciarmatori • Sebastián Gogorza
14. Técnicas de reproducción asistida ..........................................................................................................................145
Silvia Ciarmatori • Gastón Rey Valzacchi
15. Banco de semen ....................................................................................................................................................................165
Romina Rolando • Lorena Rodríguez • Gastón Rey Valzacchi
16. Anticoncepción masculina ............................................................................................................................................177
Gastón Rey Valzacchi
17. Epidemiología y fisiopatología de la disfunción eréctil ........................................................................191
Guillermo Gueglio • Gastón Rey Valzacchi
18. Evaluación del paciente con disfunción eréctil ..........................................................................................203
Guillermo Gueglio
19. Terapéutica en disfunción eréctil ............................................................................................................................211
Guillermo Gueglio
20. Alteraciones eyaculatorias y del orgasmo .......................................................................................................225
Luis Finger • Gastón Rey Valzacchi
21. Alteraciones del deseo sexual ...................................................................................................................................237
Pablo Costanzo • Luis Finger
22. Cáncer de próstata ..............................................................................................................................................................245
Esteban Rubinstein • Carlos Giudice (h) • Pablo Martínez
23. Hipogonadismo del adulto y terapia de reemplazo hormonal .....................................................263
Gastón Rey Valzacchi • Pablo Knoblovits
24. Terapia de reemplazo hormonal con testosterona y cáncer de próstata ..............................277
Gastón Rey Valzacchi
25. Curvaturas penianas y enfermedad de La Peyronie ...............................................................................285
Guillermo Gueglio
26. Ginecomastia ..........................................................................................................................................................................297
Pablo Knoblovits • Sebastián Suárez
27. Síndrome metabólico en el hombre: una mirada andrológica ......................................................307
Pablo Costanzo • Pablo Knoblovits
28. Osteoporosis masculina ..................................................................................................................................................315
Pablo Costanzo • Sebastián Suárez
29. Diagnóstico por imágenes en Andrología ......................................................................................................325
Jorge Ocantos
Atlas color .................................................................................................................................................................................................359
Índice de términos ............................................................................................................................................................................369
Prólogo
La Andrología puede definirse como el área de la Medicina dedicada al estudio
de las funciones y las enfermedades específicas del hombre, especialmente aquellas
relacionadas con el aparato reproductivo. Siempre se afirmó que es el equivalente de
la Ginecología para la mujer.
El concepto Andrología aparece publicado por primera vez en 1891 en el Journal
of American Medical Association (JAMA 1891;17:691), en una editorial titulada
“Andrology as a speciality”. Allí se hacía referencia a la formación de la Sección de
Andrología en el Congreso de Médicos y Cirujanos Americanos y se marcaba el
paralelismo entre esta especialidad y la Ginecología.
Los profesionales formados en Andrología han tenido distintos orígenes según
los países. Muchos provienen de la Urología, la Endocrinología, la Ginecología,
pero también de la Dermatología y de la investigación básica.
La Argentina ha tenido un rol determinante en el desarrollo de la Andrología
mundial. El Dr. Roberto Mancini ha sido fundador del Comité Internacional
de Andrología (CIDA), que luego se transformó en la International Society of
Andrology (ISA), de la cual otro argentino (el Dr. Héctor Chemes) fue su presiden-
te. La Sociedad Argentina de Andrología fue una de las primeras de la especialidad
en el mundo, y también hemos sido fundadores de la Sociedad Iberoameriana de
Andrología. Asimismo, la Argentina contó con varios centros de investigación en el
área que efectuaron aportes científicos fundamentales. Posiblemente los más rele-
vantes han sido el Centro de Investigaciones en Reproducción (CIR) de la Facultad
de Medicina (UBA), dirigido por el Dr. Mancini, el Instituto de Biología y Medicina
(IBYME), fundado por el Dr. Bernardo Houssey, y el Centro de Investigaciones
Endocrinológicas (CEDIE), cuyo primer director fue el Dr. César Bergada. En el
campo clínico, los Dres. Oscar Ivanissevich en 1918 y Ricardo Bernardi en 1946
publicaron las técnicas quirúrgicas de corrección del varicocele ampliamente di-
fundidas entre los urólogos. Los Dres. Del Castillo-Trabuco y De La Balze des-
cribieron por primera vez el síndrome de Sertoli solo, mientras que el Dr. Rodolfo
Pasqualini se refirió al síndrome del eunuco fértil. Y en el campo de la reproducción
X | Manual práctico de Andrología
asistida, el Dr. Aníbal Acosta ha sido pionero en la fertilización in vitro y los apor-
tes del factor masculino.
Todo esto posibilitó que muchos profesionales locales y del extranjero se hayan
capacitado en la Argentina. Ciertamente algunos avances terapéuticos, como el de-
sarrollo de la reproducción asistida y los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, han
posiblemente mermado parte de la investigación en este campo.
Desde hace varios años, en el Hospital Italiano hemos integrado un grupo mul-
tidisciplinario dedicado a la Andrología, trabajando sobre los aspectos clínicos,
quirúrgicos y de investigación. Desarrollamos el único Programa de Formación en
Andrología del país, y esto hace que sean muchos los profesionales que pasan por
el Hospital en este proceso formativo. Una falencia de esta actividad formativa era
no disponer de un texto de referencia en español que les permitiese profundizar los
conceptos básicos a aquellos profesionales que rotaban durante unos meses (habi-
tualmente los residentes de distintas especialidades) en nuestro Hospital. Existen
muy buenos tratados sobre la especialidad, pero que superaban la posibilidad de lec-
tura de aquellos que desean tener un “pantallazo” sobre los distintos temas andro-
lógicos. Así fue que comenzamos a escribir algunos capítulos para brindar los con-
ceptos generales, tarea que finalizó en la producción de este Manual de Andrología.
Tal como lo expresa el título, pretende ser un manual de orientación, no un tra-
tado de la especialidad.
Todos los autores del Manual son profesionales que trabajan en el Hospital y que
de una u otra manera participan activamente en esta área interdisciplinaria.
Si bien la Andrología ha estado orientada inicialmente al estudio de la inferti-
lidad masculina y a las afecciones hormonales, con el tiempo el campo de acción
se ha ido ampliando para encauzar las afecciones del hombre por su condición de
género. Esto nos ha llevado a organizar el Centro del Varón, que trata de reunir un
grupo de profesionales interesados en la salud masculina y dar un enfoque integral
del hombre. Hoy sabemos, por ejemplo, que la disfunción eréctil puede asociarse a
trastornos miccionales y a patología hormonal y metabólica. Buscamos integrar en
la actividad clínica y de investigación estas distintas afecciones para poder otorgar
un enfoque holístico del hombre. Pensando en todo esto, y también en el futuro de
la especialidad, es que esta primera edición la denominamos “Manual Práctico de
Andrología, una nueva visión de la salud masculina”.
Queremos agradecer a quienes nos dieron la formación, la inquietud y a quienes
nos dejaron actuar.
Esperamos que este sea el puntapié inicial para ir ampliando esta visión de la
salud masculina, con el fin de formar profesionales interesados en el tema y, de esta
forma, ayudar a la prevención y el mejoramiento de la salud del varón.
Gastón Rey Valzzachi
Pablo Knoblovits
1
Infertilidad masculina:
epidemiología y fisiopatología
Gastón Rey Valzacchi
Definición y aspectos epidemiológicos
La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja, sexualmente activa y
que no utiliza contracepción, para lograr el embarazo en un año. En este período de
tiempo el 90% de las parejas normales logran el embarazo. Si la mujer tiene entre 20
y 29 años el tiempo medio para obtener el embarazo es de seis meses.
Estos datos se deben a que la tasa de embarazo por mes en las parejas es aproxi-
madamente 25% y, por lo tanto, el porcentaje acumulativo con el correr de los me-
ses hará que en un año el 85%-90% de las parejas logren el embarazo (Figura 1.1).
A diferencia de otras especies, la reproducción en el humano es poco efectiva, de
acuerdo con su baja tasa de embarazo mensual.
Tasa de embarazo en la población
100
as 90
d
za 80
a
ar 70
b
m 60
e
es 50 Normal
er 40
uj
m 30
% 20
10
0
0 10 20 30 40
Tiempo (meses)
Figura 1.1 Tasa de embarazo en la población. Aproximadamente se embaraza un 25% de las pa-
rejas cada mes. El 85% de las parejas que buscan embarazo lo logran dentro de los 12 meses. La
posibilidad de embarazo luego de este tiempo disminuye marcadamente. Modificado de Baker
y col. (1984).
2 | Manual práctico de Andrología
Asimismo, es importante comprender que la fertilidad es una cuestión de dos in-
dividuos y que cada uno de ellos tiene un potencial de fertilidad, de manera tal que
si la suma de ambos potenciales supera un umbral se logrará un embarazo, mientras
que si esa suma está por debajo del umbral, la pareja tendrá problemas de fertilidad.
Esto mismo permite comprender que la infertilidad es una cuestión de pareja, ya
que un individuo puede tener problemas de fertilidad con una pareja, pero con otra
no, según el potencial de cada una de ellas (Figura 1.2).
Entre las parejas en edad reproductiva aproximadamente el 10%-15% son infér-
tiles. En un tercio de estas se encuentran alteraciones en el hombre, en un tercio en
la mujer y en el tercio restante en ambos miembros. De tal manera, en las dos ter-
ceras partes de las mujeres con problemas de fertilidad, el hombre presenta alguna
alteración.
Esta es una razón de peso para justificar el estudio de ambos miembros de la pa-
reja. El reconocimiento de la existencia de un problema reproductivo en el hombre
dentro de la pareja infértil suele ser tardío porque, tradicionalmente, el estudio se
enfocó en la mujer y ellas tienen más fácil acceso al cuidado médico.
Los hombres presentan mayor resistencia a efectuar la consulta médica y hay una
tendencia a confundir fertilidad con la potencia sexual, con la eyaculación y con su
capacidad sexual, y es común la creencia de que si se produce el fluido seminal con
el orgasmo también se producen espermatozoides.
La fertilidad es una cuestión de pareja
Umbral
d
a
d
ertili
e f
d
al
ci
n
e
ot
P
Potencial femenino Potencial masculino
Figura 1.2 La fertilidad de una pareja depende de los potenciales de ambos miembros.
1 | Infertilidad masculina: epidemiología y fisiopatología | 3
Aspectos anatómicos y fisiológicos necesarios
para interpretar la infertilidad masculina
Espermatogénesis
El sistema reproductor masculino está compuesto por varios órganos que actúan
en forma conjunta para producir espermatozoides funcionales y poder traspasarlos
al aparato reproductor femenino.
La espermatogénesis (Figura 1.3) es un proceso de diferenciación celular muy ela-
borado, que comienza con una célula no diferenciada, la espermatogonia, y concluye
con una célula altamente diferenciada y especializada como es el espermatozoide.
La formación de los espermatozoides ocurre dentro de los tubos seminíferos, es-
tructuras finas y enrolladas que constituyen la mayor parte del volumen testicular.
Los tubos están formados por una pared, llamada epitelio seminífero, compuesta
por células germinales y células de Sertoli, que sirven de soporte y nutrición a las
células germinales.
La espermatogénesis comienza con la división mitótica de las espermatogonias,
que son las células madres. La división continua de estas células diploides permite
que la población de espermatogonias esté en un continuo estado de renovación de sí
misma y de producción de espermatocitos, que son las células que tienen la propie-
dad única de sufrir dos divisiones celulares especiales y consecutivas, las divisiones
meióticas, cuyo resultado son las espermátidas. Estas últimas tienen exactamente
la mitad del número de cromosomas (células haploides) de las demás células del or-
ganismo. Por último estas espermátidas sufren una serie de cambios denominados
espermiogénesis por los cuales se transforma una pequeña célula redonda en una
célula altamente especializada como es el espermatozoide. Todo este proceso dura
aproximadamente 74 días.
Espermatozoide
Espermatocito (haploide)
de segundo Espermátidas
Espermatocito orden (haploide)
(haploide)
de primer
orden (diploide)
Espermatogonia
(diploide)
Membrana Célula de Sertoli
basal
Figura 1.3 Proceso de espermatogénesis. (v. Atlas color).
4 | Manual práctico de Andrología
El espermatozoide es una célula con perfil aerodinámico de 60 mcg de largo cuya
cabeza y cola están completamente recubiertas por la membrana plasmática. La ca-
beza está formada por un núcleo compacto, parcialmente cubierto por el acrosoma,
que tiene las enzimas líticas necesarias para la fertilización del ovocito. La cola está
formada por un citoesqueleto, que le permite al espermatozoide movilizarse, y por
las mitocondrias, que le proveen la energía suficiente.
El espermatozoide se constituye en el testículo por el proceso denominado es-
permatogénesis que incluye una primer etapa de proliferación, en la cual las es-
permatogonias al realizar divisiones mitóticas mantienen la población de células,
una segunda etapa de reducción cromosómica en la que el espermatocito primario
realiza división meiótica originando células haploides que son las espermátidas, y
una tercera etapa de diferenciación en la que las espermátidas se transforman en
espermatozoides.
Regulación de la espermatogénesis (Figura 1.4)
La regulación testicular comienza en el hipotálamo, que produce y secreta en
forma pulsátil un decapéptido llamado hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH). Esta actúa directamente sobre los gonadotropos, las células especializa-
das de la hipófisis anterior que sintetizan y secretan las gonadotropinas, la hormona
Hipotálamo GnRH
LH FSH
Hipófisis
INHIBINA
Células de
Testículos Células de Sertoli – Túbulos
Leydig seminíferos
Testosterona -> ABP
Figura 1.4 Regulación de la
espermatogénesis
1 | Infertilidad masculina: epidemiología y fisiopatología | 5
folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). La LH y la FSH son
glucoproteínas formadas por dos cadenas, la subunidad a es común a ambas hor-
monas y participa en la unión al receptor, mientras que la subunidad b es específica
para cada una de ellas y es la que otorga especificidad de acción. Si bien ambas go-
nadotropinas son liberadas en forma pulsátil, la FSH es liberada en pulsos menos
frecuentes, más irregulares y de menor amplitud.
La LH actúa en las células de Leydig, que se ubican en el intersticio testicular
entre los tubos seminíferos, estimulando la síntesis de testosterona. La FSH ac-
túa en la célula de Sertoli estimulando la síntesis de varias sustancias, como la
proteína fijadora de andrógenos (ABP), que liga los andrógenos y se encarga de
fijar la testosterona en el tubo seminífero; la alta concentración local de testos-
terona es un requerimiento fundamental para dar inicio a una espermatogénesis
normal y mantenerla. Por lo tanto ambas gonadotropinas tienen que ver con la
espermatogénesis, la FSH al actuar sobre la célula de Sertoli que nutre y sostiene
a las células germinales, y la LH al producir testosterona, necesaria en el testícu-
lo en altas concentraciones para una espermatogénesis adecuada en calidad y en
cantidad.
Además de la regulación por los pulsos de GnRH hipotalámico, las gonadotro-
pinas son reguladas por la retroalimentación negativa que ejercen los productos
testiculares, como la testosterona y sus derivados (estradiol) y la inhibina. Por lo
tanto una disminución en la función testicular llevará a una disminución en la
producción de estas sustancias y a un incremento consecutivo de las gonadotro-
pinas.
Los espermatozoides producidos en el testículo se almacenan en el epidídimo,
que es un tubo único plegado sobre sí mismo. La función del epidídimo es comple-
tar la maduración de los espermatozoides para que estos adquieran movilidad y la
capacidad de fecundar el ovocito.
Cuando se produce un estímulo sexual, se activa el sistema nervioso simpático,
que produce la contracción de la vía espermática por la cual los espermatozoides son
transportados desde el epidídimo hasta la uretra por medio del conducto deferente.
En este mismo momento se cierra el cuello de la vejiga y las glándulas anexas (vesí-
cula seminal y próstata) liberan sus secreciones también a la uretra prostática. De
esta manera se constituye el semen, que es expulsado por la uretra.
Etiopatogenia de la infertilidad masculina
A continuación se hará una breve reseña de los factores que causan infertilidad
masculina; la mayoría de ellos serán tratados con mayor detalle en otros capítulos.
Factor hormonal
El déficit del estímulo gonadotrófico sobre el testículo suele ser una causa poco
frecuente en la consulta por infertilidad. Este cuadro se denomina hipogonadismo
hipogonadotrófico y puede tener múltiples etiologías que pueden observarse en la
Tabla 1.1.