Allgemeiner Teil Punktion V. subclavia

58 Pages·2013·6.69 MB·German

Abb. 012 Ultraschall der Halsgefäße rechts: la-
teral die V. jugularis interna, medial die A. caro-
tis communis

Abb. 013 Die V. jugularis int. wird unter sono-
graphischer Sicht punktiert.

ZVK-Anlage V. jug. interna immer
unter sonographischer Kontrolle
(Zeitersparnis + erhöhte Patienten-
sicherheit!)

Punktion V. subclavia
• 3cm unterhalb der Clavicula
• genau in MCL (Medioclavikularlinie) in Richtung
Clavicula
• ggf. auch unter sonographischer Kontrolle (hier
sicherlich schwieriger als bei der V. jugularis int.)
• Kontakt zum Periost, dann Stichrichtung Jugu-
lum (nie tiefer als Jugulum!)
• Bewertung:
- Vorteil: Offenhalten des Gefäßes durch Band-

Abb. 011 ZVK-Anlage V. jugularis int. mittels apparat (auch im Volumenmangelschock offen)
Ultraschall: Der Schallkopf wird mit einem ste- - Nachteile:
rilen Überzug versehen. Die Punktion erfolgt ◦ erhöhte Pneumothorax-Rate
unter Sicht. ◦ keine Kompressionsmöglichkeit bei arteriel-
ler Fehlpunktion
V. jug. interna ◦ sonographisch gestützte Anlage schwieriger
(keine Komprimierbarkeit) als bei V. jugularis
int. (aber durchaus möglich!)
A. carotis
communis

Allgemeiner Teil 29
und ein positiver Ausschlag) zeigt. Eine Un-
terdämpfung liegt vor, wenn sich in der Aus-
schwingphase mehrere Schwingungen (Oszil-
lationen) zeigen. Eine Überdämpfung liegt vor,
wenn sich in der Ausschwingphase überhaupt
keine Schwingung zeigt.
Druckwandler auf Herzhöhe (korrekt)
Abb. 023 Druckwandler [14]
Indikationen
• Steuerung einer Katecholamintherapie
• Steuerung einer antihypertensiven Therapie (z.B. Herz 25cm NIEDRIGER als Druckwandler → Druck 20mmHg zu NIEDRIG
Nitroprussidnatrium)
• perioperativ bei Patienten mit ASA > 3 (ASA:
American Society of Anesthesiology)
Fehlermöglichkeiten
• falsche Platzierung des Druckabnehmers (sollte
immer auf Herzhöhe sein!) Herz 25cm HÖHER als Druckwandler → Druck 20mmHg zu HOCH
• fehlender Nullpunktabgleich
Abb. 024 Unterschiedliche RR-Messungen in
• anormale Dämpfung des Systems
Abhängigkeit von der Position des Druckauf-
- Arten
nehmers: Befindet sich der Druckaufnehmer
◦ Unterdämpfung über dem Herzniveau, werden falsch-niedrige
▪ Vorkommen: In einem flüssigkeitsgefüllten Werte gemessen. Befindet sich der Druckauf-
System können spontan Eigenschwingun- nehmer unter dem Herzniveau, werden falsch-
gen entstehen. Liegt deren Frequenz im hohe Werte gemessen (der klassische "Demo-
Bereich der Resonanzfrequenz des Meß- Modus" für die Chefarzt-Visite!) [14]

systems, kann es zur Überlagerung kom-
men.
▪ Form: zu große Amplitude (es werden zu
hohe Blutdrücke gemessen), Zacken spitz
◦ Überdämpfung ("gedämpfte Kurve")
▪ Vorkommen: Luftblasen, Blutkoagel,
Thrombosierung, zu lange Druckleitung (zu
lange Zuleitung zum Druckaufnehmer [ma-
ximal 1 Meter!])
▪ Form: zu kleine Amplitude (es werden zu
niedrige Blutdrücke gemessen), Zacken
abgerundet
- Analyse: Um zu überprüfen, ob eine normale
oder anormale Dämpfung des Systems vorliegt,
führt man den sog. Flush-Test (syn.: Spültest)
durch: Dabei wird der Druckhebel für die Spü-
lung betätigt und die Phase der arteriellen Kur-
ve kurz nach dem Spülstopp (sog. Ausschwing- Abb. 025 A: normale Dämpfung; B: Unter-
phase) betrachtet: Eine normale Dämpfung dämpfung (zu große Amplitude, spitze Zacken);
liegt vor, wenn sich in der Ausschwingphase C: Überdämpfung (zu kleine Amplitude, abge-
genau eine Schwingung (d.h. ein negativer rundete Zacken)
36 Allgemeiner Teil
Abb. 038 Daumen und Zeigefinger bilden den
sog. C-Griff.

Abb. 035 Beatmungsmaske [33]

Abb. 039 C-Griff

Abb. 036 Ambu-Beutel mit Maske

Abb. 040 doppelter C-Griff: Eine suffiziente
Maskenbeatmung ist (v.a. für Nicht-Anästhesis-
ten) häufig gar nicht so einfach. Deutlich ein-
facher ist es, wenn eine zweite Hilfsperson an-
wesend ist: Der eine dichtet die Maske mit dem
doppelten C-Griff ab und der andere beatmet.
Intubation
Abb. 037 Oxy-Demand-Ventil

Abb. 041 Darstellung der Anatomie [4]
40 Allgemeiner Teil
Abb. 068 McCoy-Spatel: ein spezieller Spatel, • Larynxmaske sitzt dem Kehlkopf von dorsal auf,
mit dem man über die flexible Spitze die Epi- die Ventilation erfolgt über eine der Trachea zu-
glottis anheben kann gewandten großlumige Öffnung
• Abdichtung zum Mund-Rachen-Bereich über
Bonfils-Endoskop Gummimanschette
• Firma Karl Storz
• starres retromalleoläres Intubationsendoskop mit
gebogener Spitze
• anatomisch geformtes Metallstillet (Leitschiene
für Tubus)
• v.a. bei eingeschränkter Mundöffnung und HWS-
Beweglichkeit

Abb. 070 Schema Larynxmaske [22]

Abb. 071 Larynxmaske [22]

Bewertung
Abb. 069 Bonfils-Endoskop: ein starres Intuba-
tionsendoskop mit gebogener Spitze • Vorteile:
- relativ einfache Anwendbarkeit
Supraglottische Atemwegshilfen - keine Muskelrelaxierung notwendig
• Larynxmaske • Nachteile:
• Larynxtubus - kein Aspirationsschutz
• Kombitubus - keine hohen Beatmungsdrücke anwendbar
(z.B. Lungenödem, Status asthmaticus)
Jeder, der intubiert, muß eine Platzierung
Intubationsalternative sicher
• Kopf überstrecken
beherrschen!
• Cuff vorher mit etwas Luft befüllen (ca.1/4 des
Füllvolumens)
• Maske mit rechten Hand nahe am Cuff wie einen
Larynxmaske
Bleistift nehmen (Zeigefinger auf Vorderseite),
Definition Rückseite gleitet entlang des harten Gaumens
• Maske blind, d.h. ohne Laryngoskop in den Hy-
• syn.: Kehlkopfmaske
popharynx vorschieben
• von Brain 1981 entwickelt und 1985 klinisch ein-
• Mit Zeigefinger wird Druck nach kranial ausge-
geführt
übt, so daß die Spitze nicht abknickt.
• L(A)MA: laryngeal mask airway
Allgemeiner Teil 55
• leichtgebogener Tubus mit zwei Cuffs
- proximaler Cuff
◦ pharyngeal
◦ großlumig
◦ stabilisiert den Tubus und blockt Naso- und
Oropharynx
- distaler Cuff
◦ ösophageal
◦ kleinlumig
◦ blockt Ösophagus
• Die Ventilation erfolgt über Öffungen im Tubus.
• weich, wenig traumatisch
• höhere Beatmungsdrücke applizierbar als mit La-
rynxmaske
• über den ösophagealen Drainagekanal auch Ein-
führen einer Magensonde (16 Ch) möglich

Abb. 076 Larynxtubus [33]

Platzierung
• Kopf überstrecken
• Cuffs entlüften
• Tubus mit Gleitmittel versehen
• Einführung des Tubus blind (d.h. ohne Laryngo-
skop) in den Pharynx, bis mittlere Tubusmarkie-
rung auf Höhe der Zahnreihe zum Liegen kommt
• Blockierung mit 70-100ml Luft (Markierung
auf der Blockerspritze); es werden beide Cuffs
gleichzeitig belüftet

58 Allgemeiner Teil
ken wird in gut belüftete Areale umgeleitet (zur
Verminderung eines Shunts).
• Hypokapnie (direkte Vasodilatation auch in hypo-
xischen Arealen) und Hyperkapnie (direkte Va-
sokonstriktion in gut belüfteten Lungenarealen)
inhibieren den Euler-Liljestrand-Reflex.
• Der Euler-Liljestrand-Reflex kann zwar den Shunt
etwas vermindern, aber nicht komplett beheben:
Wenn es zur kompletten Ausschaltung der Perfu-
sion in einem nicht ventilierten Bereich der Lunge
(z.B. Lobärpneumonie rechter Oberlappen) kom-
men würde, würde die rechtsventrikuläre Nach-
last (ähnlich wie bei der Lungenembolie) massiv
ansteigen und in einem akuten Rechtsherzversa-
gen münden.

Totraum
Abb. 101 Störung der Diffusion bei Lungen-
ödem (verbreiterte alveolokapilläre Membran) • Als Totraum wird der Teil des respiratorischen
Systems bezeichnet, der nicht am Gasaustausch
Distribution teilnimmt. Die Areale werden zwar ventiliert, aber
nicht perfundiert
• Verteilungsverhältnis von Ventilation zu Perfusi-
• funktioneller Totraum:
on in den Lungen
- physiologisch: anatomischer Totraum (150ml;
- alveoläre Ventilation beim Erwachsenen: 4-5 l/
Faustregel: Körpergewicht x 2)
min
◦ bei Spontanatmung: Nase, Mund, Trachea,
- Lungenperfusion (= Herzminutenvolumen): 5 l/
Bronchien
min
◦ bei Beatmung: Tubus, Filter, Tubusverlänge-
• Normwert (Ventilations-Perfusions-Verhältnis):
rung ("Gänsegurgel")
VA/Q = 0,8
- pathologisch: alveolärer Totraum (aufgrund ei-
• Der Ventilations-/Perfusionsquotient bestimmt
ner Pathologie [klassisch bei Lungenembolie]
den Gasaustausch in jedem beliebigen Lungen-
zwar ventilierte, aber nicht perfundierte Alveo-
bezirk.
len)
• Störungen:
• Durch die endotracheale Intubation wird eine Re-
- Hypoventilation (zentral)
duktion des anatomischen Totraums auf ca. 80ml
- Rechts-Links-Shunt
(bei Tracheotomie auf ca. 50ml) erreicht.
• Extremfälle:
• Die Zunahme des Totraums ist auch der Grund,
- VA/Q < 0,8: Shunt (Lungenareale sind zwar
warum die maximale Beatmungsfrequenz limi-
perfundiert, aber nicht belüftet)
tiert ist auf 30/min: Mit zunehmender Frequenz
- VA/Q > 0,8: Totraum (Lungenareale sind zwar steigt die Totraumventilation und sinkt die alve-
belüftet, aber nicht perfundiert) oläre Ventilation. Dies sei an einem Beispiel ver-
deutlicht: Ein AMV von 6 l/min kann man errei-
chen zum einen durch eine Af von 10/min und ein
Shunt: Perfusion ohne Ventilati- AZV von 600ml, zum anderen aber auch durch
on eine Af von 30/min und ein AZV von 300ml. Der
Totraum: Ventilation ohne Totraum von 150ml pro Beatmungshub wird ja
Perfusion mit zunehmender Atemfrequenz nicht geringer,
sondern bleibt gleich, so daß im letzteren Falle
letztlich nur noch effektiv eine alveoläre Venti-
Euler-Liljestrand-Reflex lation von 150ml x 30/min = 4,5l/min bleibt, was
• syn.: hypoxische pulmonale Vasokonstriktion eine Hypoventilation darstellt. Mit zunehmendem
(HPV) Totraum ist die Ventilation gestört, so daß es zur
Hyperkapnie kommt.
• Eine regionale alveoläre Hypoventilation bewirkt
eine reflektorische Vasokonstriktion im betroffe- • Vorkommen (pathologischer Totraum):
nen Areal. - Lungenembolie
• Sinn: Blut aus schlecht belüfteten Lungenbezir- - Überblähung (z.B. airtrapping bei COPD):
Allgemeiner Teil 71
• Auf beiden Druckniveaus ist eine Spontanat-
mung möglich („freie Durchatembarkeit“ in jeder
Phase des Atemzyklus). Der Patient kann zu je-
dem Zeitpunkt des Atemzyklus, d.h. sowohl auf
dem oberen als auch auf dem unteren Druckni-
veau, spontan atmen.
• Der Druckwechsel vom unteren auf das obere
Druckniveau und umgekehrt wird mit der Sponta-
natmung des Patienten synchronisiert.
• universelle Beatmungsform:

- kontrollierte Beatmung
Abb. 121 BIPAP - Flußkurve

- augmentierte Beatmung
- Spontanatmung (p = p → CPAP-ASB)
1 2
• fließender Übergang von kompletter druckkon-
trollierter Beatmung über die augmentierte Beat-
mung hin zur CPAP-Spontanatmung
• Eine Druckunterstützung der Spontanatmung auf
dem unteren Druckniveau kann eingestellt wer-
den (BIPAP-ASB; nur sehr selten indiziert).
• Einstellungen:
- p (oberes Druckniveau; < 35 mbar)
max
- PEEP (unteres Druckniveau)
- Atemfrequenz (Af 15-30/min)
- I/E-Verhältnis (Standard 1:1)

• Sonderform: APRV (airway pressure release
Abb. 122 BIPAP
ventilation: BIPAP mit inverse-ratio-ventilation;
APRV = BIPAP + IRV) CPAP
• continuous positive airway pressure
• Spontanatmungsverfahren (keine Beatmungs-
form im engeren Sinne) mit Aufrechterhaltung
eines positiven Atemwegsdrucks während des
gesamten Zyklus
• Die Beatmungsmaschine sorgt dafür, daß stän-
dig am Tubus ein konstanter Überdruck herrscht:
Abb. 119 BIPAP - Druckkurve
- Bei der Inspiration, bei der es ja zu einem
Druckabfall am Tubus kommt, wird sofort kom-
pensatorisch vom Beatmungsgerät der Gas-
fluß erhöht, um den Druckabfall auszugleichen.
- Bei der Exspiration, bei der es ja zu einem
Druckanstieg am Tubus kommt, wird sofort
kompensatorisch vom Beatmungsgerät der
Gasfluß vermindert, um den Druckanstieg aus-
zugleichen.
Abb. 120 BIPAP - Volumenkurve
• Wirkungen: -
- Verbesserung der Oxygenierung
- Verminderung des endexspiratorischen Alveo-
larkollapses (Verhinderung des zyklischen Al-
veolarkollaps ["cardiac cycling"])
- Verbesserung der Atemgasverteilung
- Zunahme der FRC (funktionelle Residualkapa-
zität: Volumen, das nach einer normalen Exspi-
ration in der Lunge verbleibt)
- vergrößerte pulmonale Gasaustauschfläche →
Abnahme des intrapulmonalen Rechts-Links-
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Allgemeiner Teil 113
13

Abb. 168 Ciagla Blue Rhino [10]
14

Abb. 167 Die einzelnen Schritte der dilatativen
Tracheotomie: Zuerst erfolgt eine Probepunkti-
on (1) streng median zwischen der 2. und der 3.

Knorpelspange (zwischen Jugulum und Kehl-
Abb. 169 Ciagla Blue Dolphin [10]
kopf) mit einer dünnen Nadel unter bronchos-
kopischer Kontrolle (Bronchoskopie über den
liegenden Tubus). Dann folgt die Punktion mit
der Seldinger-Nadel (2). Über die Seldinger-Na-
Studie
del wird nun der Draht vorgeschoben (3, 4). Das
alles geschieht stets streng unter bronchosko-
pischer Kontrolle (5). Dann folgt ein Vordehnen
mit dem kleinen Dilatator (6, 7), dann Einführen Comparison between single-step and balloon dilata-
des konisch geformten großen Dilatators (bis tional tracheostomy in intensive care unit: a single-
zur schwarzen Markierung) und Aufdehnung (8, centre, randomized controlled study
9, 10). Schließlich kann die Trachealkanüle über Cianchi et al, British Journal of Anaesthesiology
den liegenden Draht eingeführt werden (11, 12, 2010
13) und wird dann mit den Haltebändern an der
• 70 dilatative Tracheotomien:
Seite befestigt (14).
- Ciagla Blue Rhino
- Ciagla Blue Dolphin
Weiterentwicklungen
• Ergebnisse: Ciagla Blue Dolphin
• Ciaglia Blue Rhino
- signifikant längere Dauer der Durchführung
- konisch geformter Dilatator
- signifikant mehr Trachealverletzungen und Blu-
- Dilatation in einem Schritt tungen (Minor-Blutungen; kein Unterschied in
- seit 1999 auf dem Markt Major-Blutungen)
• Ciaglia Blue Dolphin
- Kombination von Dilatation (Angioplastie-Bal- Trachealkanüle
lon) und Kanülenplatzierung in einem Schritt
- seit 2008 auf dem Markt Größen
• Frauen: 8,0
• Männer: 9,0

114 Allgemeiner Teil
• Herzfrequenz (nicht verwechseln mit der Pulsfre- ◦ Sättigung im venösen Blut nach dem rechten
quenz) Herz (aus A. pulmonalis)
• EKG ◦ über PAK (aus Lumen PA distal)
- 3-Elektroden-Ableitung ◦ Norm > 70%; falls sie < 70% ist, kann man
◦ nur geeignet zur Herzfrequenz- und Rhyth- folgendes machen:
musanalyse, nicht geeignet zur Analyse von ▪ HZV-Erhöhung (z.B. durch Volumen oder
ST-Streckenveränderungen und damit Myo- Katecholamine)
kardischämien ▪ Hb-Erhöhung (durch EK-Gabe)
◦ poor-man´s V : Hier erfolgt eine modifizierte ▪ Erhöhung der arteriellen Sauerstoffsätti-
5
EKG-Anlage (nach Kaplan): Die rote Elektro- gung (durch Optimierung der Beatmung)
de wird rechts neben dem oberen Sternum
platziert, die grüne Elektrode am lateralen
Ende des linken Schlüsselbeins und die gel-
be Elektrode in V5-Position. Dann leitet man
die Ableitung I ab: Hier können 80% der in
einem 12-Kanal-EKG vorhandenen ST-Sen-
kungen erkannt werden.
- 5-Elektroden-Ableitung
◦ sollte Standard sein auf der Intensivstation
◦ beste Ableitung zur ST-Streckenanalyse:
V
5
• Schockindex (= Herzfrequenz / RR ) > 1: Schock
sys
(völlig unzuverlässig!)
Abb. 194 Pulsoxymetrie zur Messung der Sau-
• Rekapillarisierungszeit (Nagelbettprobe;
erstoffsättigung [32]
Norm < 2s; sehr guter und leider viel zu selten

verwendeter einfacher klinischer Parameter!)
• Sauerstoffsättigung (SO )
2
• Diurese (Ziel: > 0,5 ml/kg/h)
• Laktat, u.a. Laktat-Clearance (Abfall > 10% bin-
nen 2h [u.a. Jones et al, JAMA 2010; Jansen et
al, Am J Respir Crit Care Med 2010])
• venöse Sättigung SvO (Die zentral- und ge-
2
mischtvenöse Sättigung korrelieren sehr gut zu-
einander und sind gleichsinnig zu interpretieren.)
- zentral-venöse Sättigung
◦ Sättigung im venösen Blut vor dem rechten
Herz (aus Vena cava sup)
Abb. 195 Zentralvenöse Sättigung: Sättigung
◦ über ZVK (nur falls in V. jugularis int. oder V.
in Vena cava sup. (vor dem rechten Herz; aus
subclavia, nicht in V. femoralis; immer aus
ZVK); gemischtvenöse Sättigung: Sättigung in
dem distalen Lumen abnehmen; falsch hohe
Pulmonlaarterie (nach dem rechten Herz; aus
Werte bei zu tiefer Lage der ZVK-Spitze nahe
PAK) [30]
dem Sinus coronarius [Mündung der Koro-
narvenen in den rechten Vorhof] und bei star-
ker Zentralisation) Exkurs: Physiologie
◦ Die zentral-venöse Sättigung ist in der V. Die entscheidende Determinante ist die Sauerstoff-
cava sup. höher als in der V. cava inf. Versorgung der Zelle. Diese hängt ab vom:
◦ Norm > 65%; falls sie < 65% ist, kann man • Sauerstoff-Angebot (DO : delivery of oxygen;
2
folgendes machen: Norm: 1000 ml/min): Dieses wiederum hängt ab
▪ HZV-Erhöhung (z.B. durch Volumen oder von
Katecholamine) - Herzzeitvolumen (HZV)
▪ Hb-Erhöhung (durch EK-Gabe) - Hämoglobin (Hb)
▪ Erhöhung der arteriellen Sauerstoffsätti- - arteriellen Sauerstoffsättigung (SO )
2
gung (durch Optimierung der Beatmung) • Sauerstoff-Verbrauch (VO : volume per time of
2
- gemischt-venöse Sättigung oxygen; Norm: 200-250 ml/min)
Allgemeiner Teil 135